鄭曉純 范玉瀅 杜愛紅 馬紅艷

1.廣東三九腦科醫(yī)院護理部，廣東廣州 510510；2.廣東三九腦科醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東廣州 510510

神經(jīng)科痙攣性癱瘓是因腦外傷、腦出血、腦梗死及腦血管疾病等引起的上運動神經(jīng)元性癱瘓，臨床表現(xiàn)為患者肌張力增高、腱反射亢進及病理反射陽性等特征[1]。神經(jīng)科痙攣性癱瘓患者治療周期長，需長期輸液治療，大部分患者存在外周血管條件差，穿刺困難，容易藥液外滲等情況，故臨床上常行外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）來為患者靜脈輸液治療提供一條安全便捷的輸液通道[2]。由于神經(jīng)科痙攣性癱瘓患者存在不同程度的意識障礙、不能配合、關節(jié)攣縮等特性增加了PICC穿刺及維護的難度，發(fā)生并發(fā)癥的風險機率也增高，故如何提高PICC置管一次穿刺成功率及預防PICC導管相關并發(fā)癥是臨床護理的重點。臨床護理路徑（clinical nursing pathway，CNP） 是針對特定的病人群體采取最適當?shù)某绦蚧⒑侠砘c個體化的護理模式[3]，以達到提高護理質量，臨床應用較為廣泛。本研究探討CNP 在神經(jīng)科痙攣性癱瘓患者改良PICC置管中的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～12月本院神經(jīng)科收治的痙攣性癱瘓患者102例為研究對象，應用隨機數(shù)字表法將患者分為研究組、對照組，每組各51例。研究組中，男28例，女23例；年齡20～75歲，平均（52.0±2.3）歲；其中腦外傷13例，腦梗死15例，腦出血23例。對照組中，男26例，女25例；年齡19～74歲，平均（51.2±2.2）歲；其中腦外傷15例，腦梗死16例，腦出血20例。納入標準：①所有患者均存在意識障礙，四肢肌張力高；②均符合痙攣性癱瘓的臨床診斷標準；③患者家屬均知情并同意本研究。排除標準：①存在房顫，心臟傳導阻滯等心率失?；颊?；②需依賴心臟起搏器，除顫器者；③痙攣性偏癱患者；④依從性較差及中途退出本研究者。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

兩組患者均應用美國巴德公司生產(chǎn)的4Fr 單腔三向瓣膜導管。

1.2.1 對照組方法 B超引導下PICC常規(guī)護理路徑。對患者家屬進行PICC置管知識宣教，導管使用透明敷料或紗布固定，每日評估導管情況，對PICC置管進行導管維護[4]。

1.2.2 研究組方法 B超引導下改良PICC置管CNP，具體如下。①置管前的護理：置管護士獲得醫(yī)囑，評估患者病情，與患者家屬詳細講解置管的目的、流程、可預見的風險等，取得患者家屬同意后簽署知情同意書。根據(jù)患者個體性的痙攣情況，取安全、舒適體位，評估患者雙上肢肌張力的分級，選擇肌張力級別相對較低的上肢擬行PICC置管，用超聲評估置管側上肢血管、腋靜脈、鎖骨下靜脈及頸內靜脈，選擇置管最佳的血管及穿刺部位，首選貴要靜脈，穿刺部位選擇上臂中段，標記穿刺點，并備好次選靜脈，預測量置管長度及上臂圍。②置管中的操作：由1名?？谱o士和2名助手進行操作，采用改良的方法進行PICC置管。首先由助手將患者置管側上肢在保持其原有的攣縮屈曲狀態(tài)下進行固定并盡量向患者頭部外展，在不引起患者不適的情況下充分暴露穿刺部位[5]。在B超引導下頭皮針穿刺：先用無菌剪刀剪除8號頭皮針末端延長管，將導絲穿入針柄2 cm，確保導絲不超出針尖，穿刺前再次應用B超確定穿刺血管，B超引導下，應用8號頭皮針進行血管穿刺[6]，進針角度為10°～30°，見回血后送導絲，將導絲送入5～6 cm后松止血帶，再將導絲送入血管至導絲外露10～15 cm后拔除頭皮針。應用鈍性改良送鞘法，先將擴張器與導管鞘分離，把導管組件中14 G 的套管針的針芯拔除，再將套管針與擴張器組裝成新的導管鞘[7]，將組裝后的組件穿過導絲，繃緊穿刺點下方皮膚后將組裝的導管鞘組件順著穿刺導絲送入血管后將擴張器和導絲退出，將留置針的套管留置在血管內，導管通過留置針的套管送入血管。在送管時，將床頭抬高30°，由助手使用B超機探頭可視下輕柔壓癟患者置管側鎖骨上窩區(qū)域處頸內靜脈從而阻止導管異位頸內靜脈[8]。采用導管腔內心電定位技術對PICC導管進行尖端定位，確保導管尖端位于上腔靜脈的下1/3 處[9]，最后對穿刺點加壓固定，PICC置管后先使用紗布覆蓋穿刺點，再用透明敷貼進行固定，置管后指導患者家屬點狀按壓穿刺點30 min。③置管后的護理：護理需要由2名護士完成，1名護士操作，另1名護士協(xié)助患者置管側手臂的擺放固定，減少維護時導管脫出機率。首次維護時間延長至48 h[10]，以利于穿刺點的愈合，選用葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料，可預防感染吸收少量滲血滲液，之后維護時根據(jù)刺穿點及周圍皮膚情況選用合適敷料。根據(jù)個體情況，選擇保護性的約束，防止脫管。根據(jù)病情，制定飲水計劃，確保充足的飲水量，減少導管相關性血栓的機率。④對患者及家屬進行PICC置管后的護理知識宣傳教育。根據(jù)痙攣性癱瘓患者存在上臂屈肌張力增高，腱反射亢進，關節(jié)攣縮的特殊性，給予針對性的教育。告知患者家屬置管后24 h 內不宜對患者置管側上肢進行被動運動，觀察是否存在出血情況，置管側上肢避免受壓，適當抬高，避免外力對置管側腋下區(qū)域的夾持及擠壓，指導患者家屬置管術后第一天開始對患者置管側上肢進行被動握拳、屈肘等訓練[11]，指導患家屬如何為患者更換衣服，避免牽拉導管。

1.3 觀察指標和評價標準

1.3.1 比較兩組的一次穿刺成功率、置管時間 ①一次穿刺成功率：采用頭皮針一次進針成功且順利送入導絲；②置管時間：從消毒鋪巾開始至導管安全送到預期位置貼膜固定完畢的時間。

1.3.2 比較兩組患者穿刺點愈合情況及一周內換藥次數(shù) ①穿刺點愈合良好：穿刺點皮膚與導管連接緊密，穿刺點無紅、腫，無滲血滲液；②穿刺點愈合不佳：穿刺點皮膚與導管明顯分離，導管容易松動或穿刺點發(fā)紅、滲血、滲液。

1.3.3 觀察分析兩組患者PICC導管留置期間并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 并發(fā)癥包括：①導管脫出；②導管相關性血栓；③穿刺點滲液；④導管相關性血流感染?？偛l(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥的總例數(shù)/每組患者的總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一次穿刺成功率與置管時間的比較

研究組一次穿刺成功率高于對照組，置管時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者一次穿刺成功率與置管時間的比較

2.2 兩組患者穿刺點愈合及換藥次數(shù)的比較

研究組穿刺點愈合良好率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），穿刺后一周內換藥次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者穿刺點愈合及換藥次數(shù)的比較

2.3 兩組患者PICC導管留置期間并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

研究組PICC置管后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者PICC導管留置期間并發(fā)癥發(fā)生情況的比較（n）

3 討論

神經(jīng)科痙攣性癱瘓患者由于患者存在上臂屈肌張力增高，腱反射亢進，關節(jié)攣縮，增加了PICC置管及維護的困難，根據(jù)這類患者的特殊性，筆者檢索相關的文獻，結合臨床經(jīng)驗，依據(jù)循證，選擇最佳穿刺部位上臂中段進行穿刺，在穿刺、送導管鞘、送管、定位及維護等方面均采用了改良的方法，制訂出針對此類患者的CNP[12]，且在實踐中對護理質量持續(xù)監(jiān)測及改進，從而提高一次穿刺成功率及對并發(fā)癥的預防控制效果。在穿刺方面，由于患者存在意識障礙，關節(jié)攣縮，無法完成置管側手臂外展90°，需助手根據(jù)患者的個體化情況，協(xié)助患者的上臂盡量外展，暴露穿刺部位，采用8號頭皮針進行血管穿刺，符合護士的操作習慣，手法靈活，穩(wěn)定性好，提高了一次穿刺成功率[13]。在預防穿刺點滲血滲液方面，本研究采用了鈍性改良送鞘法及將首次換藥時間延長至48 h，鈍性改良送鞘法相對常規(guī)的擴皮送鞘法避免了手術刀擴皮對穿刺點皮膚及皮下組織、毛細血管、毛細淋巴管造成的切割性的損害，對局部的損傷更小，穿刺口愈合更快；由于患者不能配合，肌張力高，增加了滲血滲液的機率，因此，筆者將首次換藥的時間由24 h 延長至48 h，避免換藥時過早破壞血凝塊，促進肉芽組織和纖維細胞生成，利于穿刺口愈合。維護更換敷料方面，由于這此類患者屈肌攣縮，導管容易脫出，需助手協(xié)助固定患者置管側上臂，而因采用了雙人配合操作，減少維護時導管脫出的機率[14]?；颊逷ICC 帶管期間，給予針對性的護理，患者大部分存在出汗多、肌張力高，給予患者制訂飲水計劃，指導患者家屬更換衣服、擺放體位，與康復技師共同制訂患者置管側上肢被動運動的訓練，康復訓練時肩關節(jié)前屈及外展不超過90°，避免導管所在血管走向局部的按摩及腋下的外力夾持、擠壓，減少導管與血管的摩擦，并指導患者家屬為患者做被動握拳及屈肘的訓練[15]。

綜上所述，將CNP 應用于神經(jīng)科痙攣性癱瘓患者改良PICC置管中，患者的一次性穿刺成功率，穿刺點愈合良好率提高，且PICC導管留置期間的并發(fā)癥減少，可以提高護理質量，利于臨床應用及推廣。