王友華 周學魯 張煥彬

廣東省東莞市茶山醫(yī)院普外科，廣東東莞 523000

腹股溝疝是普外科常見疾病，是腹腔臟器通過腹壁薄弱部位向體表突出所形成的疝，主要的治療方法是通過腹腔鏡手術進行疝囊修補[1]。手術術式包括腹腔鏡下完全腹膜外補片植入術（TEP）和腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術（TAPP）[2]，兩種術式補片所植入的方式和位置有差異，但都能較好實現腹股溝疝的修補[3]。在腹股溝疝手術中，精索的處理是關鍵一步，如果損傷了精索，則可能影響患者的生殖功能[4]。但目前關于TEP 和TAPP對精索功能影響的研究還比較少，為此，本研究主要探討TEP 和TAPP對男性腹股溝疝患者精索血管及睪丸功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)納入2016年1月～2019年1月我院收治的86例男性腹股溝疝患者，根據隨機數字表法，分為TEP組和TAPP組各43例。TEP組年齡26～38歲，平均（31.24±5.13）歲；其中腹股溝疝分型Ⅰ～Ⅳ分別為16、15、8、4例；單側37例；雙側6例。TAPP組年齡27～40歲，平均（33.16±4.25）歲；其中腹股溝疝分型Ⅰ～Ⅳ分別為17、13、10；3例，單側33例，雙側10例。兩組患者的年齡、腹股溝疝分型和單雙側類型等一般資料比較比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合臨床試驗倫理準則，并獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①年齡18～60歲；②保守治療無效，需要進行手術治療的腹股溝疝；③簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重基礎疾病，有手術相關禁忌者；②既往有精索相關創(chuàng)傷或手術史者；③術后失訪患者。

1.2 方法

TEP組患者接受TEP治療，患者手術體位采用頭低腳高位（15°～30°），全身麻醉后，在臍下做2 cm 左右切口作為觀察孔，并與臍下3 cm 和6 cm 處各做0.5 cm 的操作孔，之后逐層分離恥骨膀胱間隙和髂窩間隙，放入補片，補片內側超過對側的恥骨結節(jié)，外側至髂前上棘，上緣與聯合肌腱縫合部分在2 cm以上，下緣的外側距內環(huán)口在6 cm 以上。術后常規(guī)隨訪半年。

TAPP組患者接受TAPP治療，患者手術體位采用頭低腳高位（15°～30°），全身麻醉后，在臍下做1.5 cm左右切口，置入10 mm 套管作為觀察孔，在兩側腋中線平臍水平分別進10 mm 和5 mm 套管為操作孔。在疝環(huán)口上方2 cm 處切開分離腹膜，并完整剝離疝囊，之后在腹膜前間隙置入補片，應用釘合器與可吸收縫線做連續(xù)縫合，之后關閉腹膜。術后常規(guī)隨訪半年。

1.3 觀察指標及評價標準

①兩組患者的手術和住院情況，包括手術時間、術中失血量和總住院時間。②兩組患者手術前后精索血管狀況：分別于術前和術后4 周采用彩色多普勒超聲測量精索動靜脈的管徑和相應的血流速度。③兩組患者手術前后睪丸功能：分別于術前和術后4 周由醫(yī)院生殖醫(yī)學中心顯微鏡下檢測患者的精液量、精子密度、精子成活率，應用競爭性免疫測定法檢測血清睪酮濃度。④兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、陰囊水腫和疝復發(fā)。

1.4 統計學方法

應用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料以率表示，兩組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術和住院情況的比較

兩組患者的手術時間、術中失血量和住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者的手術和住院情況的比較（±s）

表1 兩組患者的手術和住院情況的比較（±s）

組別例數 手術時間（min） 術中失血量（ml） 住院時間（d）TEP組TAPP組t值P值43 43 47.56±5.27 48.82±6.16 1.019 0.311 20.47±7.18 20.01±6.25 0.317 0.752 4.30±1.26 4.45±0.92 0.631 0.530

2.2 兩組患者手術前后精索血管狀況的比較

術前及術后4周，兩組患者的精索動脈管徑和精索動脈血流速度的組間及組內比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術前，兩組患者的精索靜脈管徑和精索靜脈血流速度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；但術后4 周TAPP組患者的精索靜脈管徑寬于TEP組，精索靜脈血流速度慢于TEP組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后4 周TAPP組精索靜脈管徑寬術前，精索靜脈血流速度慢于術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 兩組患者手術前后睪丸功能的比較

術前，兩組患者的精液量、精子密度、精子成活率和血清睪酮濃度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后4周，兩組患者的上述指標均較手術前下降，但組內、組間差異均無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表4）。

3 討論

男性腹股溝疝是常見的普外科疾病，突出腹壁的疝囊往往需要進行手術處理，且應用補片修補薄弱的腹壁已成為主流術式[5]。補片是植入人體的假體，其組織相容性雖已經過臨床試驗的證實，植入的補片在局部發(fā)生纖維化和炎癥反應，局部組織的粘連和瘢痕攣縮使得補片與腹壁組織緊密結合，從而起到增加腹壁強度，降低未來復發(fā)的風險[6-8]。但一個值得注意的問題是補片區(qū)域的炎癥反應可能會影響周圍精索的結構和功能，給男性的生殖功能帶來損傷[9-10]。尤其是對有生育需求的男性，補片植入的安全性更需要重視，但目前無論是在TEP 還是TAPP 的研究中，都未納入對精索的影響研究，因此有研究的必要性。

表2 兩組患者手術前后精索血管狀況的比較（±s）

表2 兩組患者手術前后精索血管狀況的比較（±s）

與同組術前比較，aP＜0.05

組別例數 精索動脈管徑（mm）術前 術后4 周TEP組TAPP組t值P值43 43 1.44±0.03 1.45±0.05 1.125 0.264 1.42±0.11 1.43±0.10 0.441 0.660精索動脈血流速度（cm/s）術前 術后4 周12.33±0.61 12.25±0.62 0.603 0.548 11.83±0.65 11.83±0.56 0.001 0.987精索靜脈管徑（mm）術前 術后4 周1.94±0.05 1.96±0.10 1.173 0.244 1.97±0.13 2.07±0.22a 2.566 0.012精索靜脈血流速度（cm/s）術前 術后4 周1.99±0.06 1.98±0.04 0.909 0.366 1.88±0.15 1.71±0.11a 5.993 0.000

表3 兩組患者手術前后睪丸功能的比較（±s）

表3 兩組患者手術前后睪丸功能的比較（±s）

組別例數 精液量（mm）術前 術后4 周精子密度（千萬/ml）術前 術后4 周精子活率（%）術前 術后4 周TEP組TAPP組t值P值43 43 4.52±0.10 4.49±0.08 1.536 0.128 4.17±0.05 4.18±0.16 0.391 0.697 3.75±0.21 3.83±0.30 1.433 0.156 3.53±0.17 3.56±0.26 0.633 0.528 88.63±9.46 87.44±6.41 0.683 0.497 86.24±5.32 85.78±4.82 0.420 0.675血清睪酮濃度（ng/ml）術前 術后4 周3.66±0.29 3.70±0.23 0.708 0.480 3.57±0.43 3.59±0.21 0.274 0.785

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較（n）

TEP 可在超高位置進行疝囊的游離，盡量減少對精索的誤傷，讓精索與腹壁貼合更加緊密，從而實現既減少腹股溝疝的復發(fā)又降低了補片對精索和精索動靜脈的影響[11-13]。此外，TEP 的過程中，術者可更加直觀地看到腹股溝管的后壁，有效避免了對精索的過度擠壓。最后，TEP 的操作空間完全是在腹膜外間隙中進行，相比TAPP，將對精索的影響降到了最低[14-18]。

本研究發(fā)現，TEP組和TAPP組的手術時間、術中失血量及住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），說明兩種術式在操作上和患者的總體的康復上無明顯差別。但術后4 周的精索結構檢查顯示，TAPP組患者的精索靜脈管徑大于TEP組，其精索靜脈血流速度慢于TEP組，差異有統計學意義（P＜0.05），表明TEP對精索結構的影響顯著小于TAPP組。本研究結果顯示，兩組患者的睪丸功能指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示了兩種術式的安全性。雖然如前所述TAPP對患者的精索靜脈影響相比TEP更大，但尚未在睪丸功能方面有所顯現，一方面可能是因為精索靜脈管徑的輕度增寬和血流速度的輕度下降不至于影響睪丸的生精功能和雄激素的釋放[19]，另一方面則可能是術后隨訪的時間還不夠長，在4 周的隨訪時間里還觀察不到睪丸功能的改變[20]。兩組的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），再次說明TEP 和TAPP手術的安全性一致。

綜上所述，對于男性腹股溝疝患者，TEP 和TAPP的有效性與安全性相當，對精索動脈和睪丸功能均無顯著性影響，但TEP對患者精索靜脈的影響相較TAPP 更小，尚需更多的研究去證實。