林麗娜 張哲歡 周欣業(yè) 黃曉帆 潘 婷

廣東省汕頭市中心醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，廣東汕頭 515075

宮腔內(nèi)人工授精（intra-uterine insemination，IUI）即以非性交方式，將丈夫精液經(jīng)過(guò)處理后注入女性生殖道內(nèi)，以促使精卵自然結(jié)合達(dá)到妊娠生育的目的。IUI 雖然具有經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，但臨床資料表明IUI的妊娠率并不高[1]。目前，對(duì)于IUI妊娠率影響因素的認(rèn)識(shí)尚不統(tǒng)一，各學(xué)者所持觀點(diǎn)不盡相同，故本研究回顧性分析我院生殖醫(yī)學(xué)中心收治的966個(gè)周期IUI 者的臨床資料，探討影響男性因素IUI臨床妊娠率的主要因素，以期為臨床工作提供指導(dǎo)與幫助，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2018年10月廣東省汕頭市中心醫(yī)院收治的454 對(duì)不孕夫婦作為研究對(duì)象，共966個(gè)周期。納入標(biāo)準(zhǔn)：①女方內(nèi)分泌結(jié)果正常，或者女方經(jīng)治療后內(nèi)分泌結(jié)果正常；②女方無(wú)盆腔炎癥；③女方進(jìn)入周期前經(jīng)子宮輸卵管碘油造影、或經(jīng)B超造影、或經(jīng)腹腔鏡檢查證實(shí)至少有一側(cè)輸卵管通暢；④男方有性功能障礙和（或）精液異常包括輕中度少精癥（精子濃度<15×107）、弱精癥（PR 前向運(yùn)動(dòng)精子率不足32%）、非嚴(yán)重畸形精子癥、液化異常；⑤所有研究對(duì)象在接受IUI治療前，均接受完善的相關(guān)術(shù)前檢查，核查結(jié)婚證、身份證，簽署IUI 知情同意書(shū)及多胎妊娠減胎知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有妊娠禁忌證者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 IUI

1.2.1.1 自然周期 月經(jīng)第10～12天開(kāi)始行陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)，卵泡直徑>16 mm時(shí)，每天監(jiān)測(cè)1次，同時(shí)開(kāi)始測(cè)量尿黃體生成素（LH）。當(dāng)尿LH 顯陽(yáng)性后的24～36 h 予以實(shí)施IUI；若優(yōu)勢(shì)卵泡直徑18 mm 以上而未出現(xiàn)尿LH 峰，則首先注射絨毛膜促性腺激素（HCG）（武漢欣欣佳麗生物科技有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：201705022）5000～10 000 U，24～36 h后進(jìn)行IUI。

1.2.1.2 促排卵方案 針對(duì)自然周期失敗者（特別是月經(jīng)不規(guī)則患者、自然周期不排卵患者）采用藥物誘發(fā)排卵周期。應(yīng)用克羅米芬（CC）（上海衡山醫(yī)藥有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：20131211）或促性腺激素（Gn）[藍(lán)十字生物藥業(yè)（北京）有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：20150314]或來(lái)曲唑（LE）（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：20160421）誘導(dǎo)排卵。具體方法：女方月經(jīng)周期第3～5天口服CC 50～100 mg/d，或口服LE 2.5～5.0 mg/d，連續(xù)服用5 d，或注射Gn 37.5～75.0 U，并且在給予用藥治療期間，應(yīng)用陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，以及子宮內(nèi)膜厚度；若單純應(yīng)用CC 或單純應(yīng)用LE 卵泡發(fā)育欠佳者，可適當(dāng)加用Gn，在月經(jīng)第10天開(kāi)始，應(yīng)用陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡大小、子宮內(nèi)膜厚度，結(jié)合卵泡監(jiān)測(cè)情況，針對(duì)性調(diào)整用藥劑量。若優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥18 mm、且尿LH 顯陽(yáng)性時(shí)，給予女方注射HCG 5000～10 000 U，并于注射后24～36 h后進(jìn)行IUI。

1.2.2 精液采集和處理

男方需禁欲2～7 d，以手淫法進(jìn)行精液采集，置于無(wú)菌取精杯中，操作者采用37℃液化，并以梯度離心法處理。具體方法：將1.5 ml 90%濃度梯度液（Vitrolife公司，瑞士）加入至15 ml 尖底離心管底部，于上層輕輕加入1.5 ml 45%濃度梯度液（400 g），常規(guī)離心20 min，去上清；將沉淀轉(zhuǎn)入另一離心管中[含有2 ml G-IVF培養(yǎng)液（Vitrolife公司，瑞士）]，混勻后400 g，離心5 min，去上清；重復(fù)上一步操作，最后向沉淀中加入0.5 ml 新鮮培養(yǎng)液混勻，留作授精用。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并分析女方年齡、男方年齡、不孕年限、促排方案、不孕類型、IUI周期數(shù)、處理后前向精子總數(shù)等因素與IUI妊娠率的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素相關(guān)性分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究樣本的資料

本研究共納入454 對(duì)患者，共966個(gè)IUI周期，其中117個(gè)周期獲臨床妊娠，總周期妊娠率為12.1%（117/966），累積妊娠率為25.8%（117/454）。

2.2 男性因素IUI妊娠率的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，女方年齡、男方年齡、促排方案、不孕類型、IUI周期數(shù)對(duì)男性因素IUI妊娠率的影響比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。不孕年限≤3年的妊娠率高于不孕年限>3年，處理后前向精子總數(shù)>107的妊娠率高于處理后前向精子總數(shù)≤107，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.3 男性因素IUI妊娠率的多因素Logistic回歸分析

Logistic 多因素分析結(jié)果顯示，不孕年限≤3年及處理后前向精子總數(shù)>107為影響男性因素IUI妊娠率的主要因素（OR>1，P<0.05）（表2）。

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展和生活習(xí)慣的改變，工作繁忙、精神心理壓力大、環(huán)境污染、生育年齡推后等問(wèn)題使不孕癥患者數(shù)量攀升。IUI 是輔助生殖技術(shù)中較為常用的有效技術(shù)，其與人類正常生殖生理過(guò)程相似，而且操作簡(jiǎn)便易行、創(chuàng)傷小、花費(fèi)少，給予不孕癥患者提供有效經(jīng)濟(jì)的治療方案。IUI 成功率受多種因素的影響，如女方年齡、男方年齡、不孕年限、促排方案、不孕類型、IUI周期數(shù)、處理后前向精子總數(shù)等，目前各生殖中心報(bào)道IUI 成功率為11%～18%不等。本研究結(jié)果顯示，IUI周期妊娠率為12.1%，累積妊娠率為25.8%。

本研究結(jié)果顯示，女方年齡、男方年齡對(duì)男性因素IUI妊娠率的影響比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示男女方年齡不影響IUI的預(yù)后。陸杉等[2]在302位男性因素IUI 發(fā)現(xiàn)女方年齡<30歲、30～34歲、≥35歲者的妊娠率分別為13.1%、12.3%、15.6%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示男方年齡對(duì)于IUI的妊娠率無(wú)明顯影響，與本研究結(jié)果一致。

表1 男性因素IUI妊娠率的單因素分析[n（%）]

表2 男性因素IUI妊娠率的多因素Logistic回歸分析

本研究結(jié)果顯示，不孕年限≤3年的妊娠率高于不孕年限>3年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。徐仰英等[3-4]的研究發(fā)現(xiàn)，隨著不孕年限的延長(zhǎng)，不孕夫婦的精神壓力逐漸增大、病因更為復(fù)雜，而且不孕程度更嚴(yán)重，而且患者的心理承受壓力、社會(huì)承受壓力也隨之增加，同時(shí)，隨著不孕年限的增加，妊娠率呈下降趨勢(shì)。速存梅等[5]也報(bào)道不孕年限<2年者的IUI 臨床妊娠率最高，≥5年者其IUI 臨床妊娠率顯著降低。因此，IUI妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)因素可以不孕年限作為評(píng)估，建議不孕癥夫婦早診斷早治療。

研究報(bào)道對(duì)于男性因素導(dǎo)致不孕的治療方法中，超促排卵和自然周期進(jìn)行IUI治療，結(jié)局無(wú)明顯差異[6]。本研究結(jié)果顯示，IUI周期數(shù)對(duì)男性因素IUI妊娠率的影響比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示以男方因素IUI 促排卵的妊娠率無(wú)提高。其原因一部分是由本中心促排卵周期IUI患者只有1～2個(gè)成熟卵泡排卵，當(dāng)成熟卵泡≥3個(gè)，則取消IUI周期，所以促排周期妊娠率與自然周期無(wú)明顯差異。本研究結(jié)果顯示，不孕類型對(duì)男性因素IUI妊娠率的影響比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而部分文獻(xiàn)報(bào)道繼發(fā)不孕成功率略高于原發(fā)不孕[7-9]。有學(xué)者認(rèn)為原發(fā)不孕病因復(fù)雜，而治療效果的影響與檢查方法受限有關(guān)。繼發(fā)不孕患者曾有過(guò)孕產(chǎn)史，不孕原因相對(duì)明確，若及時(shí)治療，則可有助于提高妊娠率[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，IUI周期數(shù)對(duì)男性因素IUI妊娠率的影響比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與隋洋等[12]的結(jié)果一致。當(dāng)IUI治療周期>3次時(shí)妊娠率反而略有下降，分析其原因，可能是有些不孕癥夫婦存在不能通過(guò)IUI治療糾正的復(fù)雜不孕因素，因此，若增加IUI治療周期數(shù)依然無(wú)法使其妊娠，建議其通過(guò)IVF-ET 等技術(shù)助孕。對(duì)于IUI治療周期數(shù)與妊娠率的關(guān)系，國(guó)內(nèi)外學(xué)者持不同觀點(diǎn)，Choe 等[13]的研究結(jié)果顯示，累積2.8個(gè)周期可達(dá)到較好的出生率，重復(fù)周期數(shù)到4個(gè)時(shí)，未明顯提高出生率。而Chen 等[14]則認(rèn)為隨著重復(fù)周期數(shù)增加，累積妊娠率也隨著增加，當(dāng)重復(fù)9個(gè)周期時(shí)，累積妊娠率可達(dá)41.2%。精液經(jīng)洗滌優(yōu)化處理，其精漿內(nèi)成分包括抗精子抗體、前列腺素、免疫活性細(xì)胞等被去除（或減少），因此精子密度提高，精子活性增強(qiáng)，精子運(yùn)動(dòng)能力及穿卵能力也隨之增加，從而提高精子授精能力。實(shí)施IUI治療可幫助精子穿過(guò)宮頸屏障，但精子到達(dá)宮腔后，在輸卵管與卵子結(jié)合過(guò)程則仍需要精子自身運(yùn)動(dòng)來(lái)完成。原衛(wèi)生部176號(hào)文件規(guī)定IUI 前向運(yùn)動(dòng)精子數(shù)應(yīng)>107。多數(shù)文獻(xiàn)支持處理后前向精子總數(shù)>107可獲得較高的IUI 成功率[15-16]。因此，處理后前向精子總數(shù)可以作為反映精子前向運(yùn)動(dòng)能力的公認(rèn)指標(biāo)之一，具有重要的IUI 成功率預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，在男性因素IUI 中，不孕年限以及處理后前向精子總數(shù)均為影響臨床妊娠率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而女方年齡、男方年齡、促排方案、不孕類型、IUI周期數(shù)則無(wú)顯著的影響作用。