李 東

廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西百色 533000

腦梗死（CVA）現(xiàn)已是高發(fā)病率、高致殘率的疾病[1]。據(jù)調(diào)查顯示，我國(guó)每年新發(fā)CVA患者為200萬，其中67%的患者伴隨認(rèn)知障礙現(xiàn)象，而這些患者中又有1/3 發(fā)展為癡呆，嚴(yán)重影響患者自理日常生活，使生活質(zhì)量明顯下降[2]。因此要對(duì)該類患者進(jìn)行早期診斷及干預(yù)。在《成人卒中康復(fù)指南》中，強(qiáng)調(diào)CVA患者需要重視記憶與認(rèn)知評(píng)估和康復(fù)在CVA 康復(fù)中的重要性（IA級(jí)推薦）[3]。但傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練重在預(yù)防關(guān)節(jié)畸形、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥上，且形式過于枯燥，脫離真實(shí)的環(huán)境，忽視了科學(xué)的認(rèn)知功能訓(xùn)練，患者多存在抵觸心理，故很多治療較難開展，治療效果更是不盡人意[4]。因此認(rèn)知功能訓(xùn)練的臨床優(yōu)勢(shì)逐漸凸顯，本研究以我院收治的60例老年CVA患者為研究對(duì)象，評(píng)價(jià)認(rèn)知功能訓(xùn)練對(duì)其運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年1月我院治療的60例CVA患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（n=30）和對(duì)照組（n=30）。研究組中，年齡65～88歲，平均（76.05±2.05）歲；男16例，女14例；病程3～10個(gè)月，平均（6.52±2.14）個(gè)月。對(duì)照組中，年齡66～89歲，平均（76.48±3.72）歲；男15例，女15例；病程2～11個(gè)月，平均（6.79±2.06）個(gè)月。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者及家屬均知情同意，且通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組接受藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練，并講解疾病相關(guān)知識(shí)?；颊呷朐汉蟮?天進(jìn)行的常規(guī)肢體康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。每2 小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，背部放置軟墊以防壓瘡，視患者病情由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸調(diào)整至主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施認(rèn)知功能訓(xùn)練，干預(yù)前詳細(xì)評(píng)估患者的實(shí)際情況，包括年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)水平、性格愛好、家庭護(hù)理能力及對(duì)疾病的認(rèn)知程度，根據(jù)評(píng)估結(jié)果與患者共同制定培訓(xùn)計(jì)劃。并根據(jù)記錄表的反饋內(nèi)容及時(shí)調(diào)整，以保證護(hù)理計(jì)劃的個(gè)體化與針對(duì)性，本訓(xùn)練內(nèi)容主要涉及運(yùn)動(dòng)執(zhí)行功能的工作記憶任務(wù)進(jìn)行。①簡(jiǎn)化版瑞文推理測(cè)驗(yàn)，對(duì)患者及家屬進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹后，要求患者自主發(fā)現(xiàn)大圖形中的符號(hào)或圖案出現(xiàn)的規(guī)律，找出空缺圖形，并將某個(gè)適當(dāng)放的符號(hào)或圖案放入其中，以此來訓(xùn)練患者的問題判斷能力與解決能力，發(fā)現(xiàn)自己的人身價(jià)值。②圖片排列：設(shè)計(jì)一段故事情節(jié)與一套散亂的圖片，指導(dǎo)患者調(diào)整圖片使之與故事情節(jié)相符，共進(jìn)行8次測(cè)驗(yàn)，以訓(xùn)練患者的邏輯思維及生活常識(shí)。③圖片填充：取21幀不完整的圖畫，要求患者找出缺失部分，以訓(xùn)練患者的視覺辨別能力。④積木圖案：類似于拼圖游戲，要求患者將4塊或9塊打亂的積木拼成與卡片圖案相符的畫面，每塊積木上有紅、白色各兩面，紅白各占一半有各兩面，以此訓(xùn)練患者的視知覺、空間定向能力、運(yùn)動(dòng)綜合協(xié)調(diào)能力。⑤物體拼配：治療師將零散的圖形拼版呈現(xiàn)給患者，要求患者拼配成一個(gè)完整物件，上述訓(xùn)練任務(wù)難度因人而異，每次訓(xùn)練30 min，每周共5 d，連續(xù)干預(yù)12周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組干預(yù)前后的認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能以及日常生活能力。①認(rèn)知功能：采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）與簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)價(jià)患者認(rèn)知功能[6]，兩量表總分均為0～30分，對(duì)于文化水平在高中以上者以≥26分為認(rèn)知正常，文化水平在高中以下者則分界值為25分，分值與認(rèn)知功能成正比；②運(yùn)動(dòng)功能：利用簡(jiǎn)化Fugl－Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法（簡(jiǎn)稱FMA）評(píng)判患者上下肢的功能，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高則運(yùn)動(dòng)功能越佳[7]；采用Berg 平衡量表（BBS），共14個(gè)條目，滿分56分，評(píng)分越高表示受試者平衡功能越好[8]。③日常生活能力：采用Barthel指數(shù)（BI）評(píng)估患者的日常生活能力[9]，總分范圍0～100分。評(píng)分越高表示日常生活能力越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后MoCA、MMSE評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組的MoCA、MMSE評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6及12周后，兩組的MoCA、MMSE評(píng)分高于干預(yù)前，且研究組的MoCA、MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組干預(yù)前后FMA、BBS評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組的FMA、BBS評(píng)分較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6及12周后，兩組的FMA、BBS評(píng)分高于干預(yù)前，且研究組的FMA、BBS評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組干預(yù)前后BI評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組的BI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6及12周后，兩組的BI評(píng)分高于干預(yù)前，且研究組的BI評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

CVA后并發(fā)認(rèn)知功能障礙是導(dǎo)致患者殘疾、喪失自我護(hù)理能力的主要原因，這種損傷多發(fā)生在前額葉，是影響患者后期生活質(zhì)量的主要原因[10]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，逆轉(zhuǎn)患者病情進(jìn)展取決于是否能早期給予認(rèn)知功能干預(yù)[11]。盡管目前傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練雖包含認(rèn)知訓(xùn)練一項(xiàng)，但訓(xùn)練多以治療室的形式進(jìn)行，患者處于被動(dòng)接受信息的狀態(tài)，在主動(dòng)的輸出和實(shí)際的運(yùn)用上較缺乏，這將直接影響著患者能力的提高，患者出院后不能立即融入以前的生活或社交中，進(jìn)而增加個(gè)人、家庭與社會(huì)的心理和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)[12-13]。

表1 兩組干預(yù)前后MoCA、MMSE評(píng)分的比較（分，±s）

表1 兩組干預(yù)前后MoCA、MMSE評(píng)分的比較（分，±s）

與本組干預(yù)前比較，#P<0.05

組別例數(shù) MoCA評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)6周后干預(yù)12周后F值 P值MMSE評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)6周后干預(yù)12周后F值 P值研究組對(duì)照組t值P值30 30 19.47±2.45 19.03±2.44 0.825＞0.05 23.67±2.32#21.37±2.40#4.465<0.05 25.37±2.28#22.10±2.38#6.430<0.05 9.12 8.64<0.05<0.05 14.50±1.83 14.70±1.90 0.491＞0.05 20.16±2.71#16.34±2.59#6.604<0.05 24.20±2.57#19.70±2.41#8.277<0.05 7.95 6.12<0.05<0.05

表2 兩組干預(yù)前后FMA、BBS評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組干預(yù)前后FMA、BBS評(píng)分的比較（分，±s）

與本組干預(yù)前比較，#P<0.05

組別例數(shù) FMA評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)6周后干預(yù)12周后F值 P值BBS評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)6周后干預(yù)12周后F值 P值研究組對(duì)照組t值P值30 30 12.23±6.14 11.89±5.77 0.825＞0.05 28.49±4.56#24.33±3.28#4.465<0.05 30.16±2.71#26.34±2.59#6.430<0.05 6.45 8.12<0.05<0.05 36.89±4.51 37.02±4.26 0.491＞0.05 48.95±4.52#41.06±6.73#6.604<0.05 54.20±2.57#49.70±2.41#8.277<0.05 10.34 19.54<0.05<0.05

表3 兩組干預(yù)前后BI評(píng)分的比較（分，±s）

表3 兩組干預(yù)前后BI評(píng)分的比較（分，±s）

與本組干預(yù)前比較，*P<0.05

組別例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)6周后干預(yù)12周后F值 P值研究組對(duì)照組t值P值30 30 74.33±13.18 73.17±11.93 0.423＞0.05 85.83±8.21*77.67±11.28*3.790<0.05 87.83±9.53*80.17±9.87*3.618<0.05 7.95 8.64<0.05<0.05

本研究從國(guó)際上常用的認(rèn)知功能評(píng)估方法中分離出與工作記憶及運(yùn)動(dòng)功能有關(guān)的認(rèn)知任務(wù)，并以此為材料對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性認(rèn)知功能訓(xùn)練，以期促進(jìn)患者的整體康復(fù)[14]。研究組進(jìn)行12 周的認(rèn)知功能訓(xùn)練治療后，不僅讓患者的認(rèn)知水平有較顯著的改善，患者運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力也顯著提高。提示此方法對(duì)治療起到較大的幫助，但也可能與本研究中對(duì)患者進(jìn)行的認(rèn)知功能訓(xùn)練有關(guān)，從側(cè)面提示，針對(duì)CVA患者不可一味的開展認(rèn)知能訓(xùn)練，應(yīng)將其與日常生活能力訓(xùn)練結(jié)合開展，通過加強(qiáng)認(rèn)知功能訓(xùn)練，加強(qiáng)疾病宣教，糾正患者的不良感知和錯(cuò)誤觀念，重建思維與行為模式，當(dāng)語言、視覺、聽覺功能，讓患者認(rèn)識(shí)到疾病的可控性，樹立信心，配合治療，患者的依從性較高；加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防，提供專業(yè)化康復(fù)指導(dǎo)，有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，重組機(jī)會(huì)越多，意味著患者康復(fù)的可能性越大，這與大腦的高度可塑性有很大關(guān)系[15]。

綜上所述，針對(duì)老年CVA患者在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上實(shí)施認(rèn)知功能訓(xùn)練，有助于延緩或控制其認(rèn)知障礙，進(jìn)而提高患者的運(yùn)動(dòng)功能與日常生活能力，改善老年患者的生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用前景廣闊，但此次所觀察案例有限，未能進(jìn)行大樣本觀察，加上空間限制，此方法若能在社區(qū)或者家屬康復(fù)中推廣，收集更多的有效案例，將為認(rèn)知治療提供更有效的治療方式。