王振強，呂樹泉，王洪亮，喬凱明，王立新，蘇秀海，王慶海，張淑芳

（河北中醫(yī)學院附屬滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院，滄州 061001）

動脈粥樣硬化是臨床常見的血管病變。在病變早期，為出現(xiàn)動脈管腔狹窄之前，主要累及內(nèi)膜層，所以粥樣斑塊的形成與動脈壁內(nèi)膜增厚密切相關，而頸動脈內(nèi)膜-中層厚度（IMT）就成為臨床常用的，評價頸動脈粥樣硬化的指標[1]。糖尿病已經(jīng)被確認是導致心腦血管疾病的危險因素，糖尿病本身的高血糖內(nèi)環(huán)境、脂代謝紊亂、胰島素抵抗都是導致動脈粥樣硬化的重要誘因，老年糖尿病患者心血管疾病風險更高[2]。復榮通脈組方是本院近年來結合中醫(yī)古籍和臨床實踐形成的方劑，對于糖尿病導致的大血管并發(fā)癥具有良好的臨床療效。為了觀察該組方對老年糖尿病患者IMT的影響，進行了本次研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 患者選擇 選擇2018年1月—2019年6月至本院進行2型糖尿病治療的老年患者100例進行本次研究。使用隨機數(shù)字法將患者分為觀察組和對照組各50例。觀察組患者男34例，女16例，年齡60～74 歲，平均年齡（66.33±8.55）歲，糖尿病病史 1～15 年，平均（5.71±3.55）年，來診時空腹血糖（7.31±1.26）mmol/L，糖化血紅蛋白（7.12±0.93）%，其中合并高血壓22例，合并高脂血癥34例。對照組男38 例，女 12 例，年齡 60～76 歲，平均年齡（67.52±7.86）歲，糖尿病病史 1～22 年，平均（5.99±1.61）年，來診時空腹血糖（7.58±1.33）mmol/L，糖化血紅蛋白（7.02±0.89）%，其中合并高血壓 21 例，合并高脂血癥26例。兩組患者性別、年齡、合并癥等基線資料無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。本次研究報請醫(yī)院倫理委員會研究，并予以通過。

1.2 診斷標準 糖尿病診斷標準[3]：依據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）專家咨詢委員會對糖尿病的定義、分類與診斷標準。1）糖尿病癥狀（多尿、多飲及不能解釋的體質(zhì)量下降），并且隨機（餐后任何時間）血漿葡萄糖（VPG）≥11.1 mmol/L（2 000 mg/L）。2）空腹（禁熱量攝入至少8 h）血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0 mmol/L（126 mg/dL）。3）口服葡萄糖（75 g 脫水葡萄糖）耐量試驗（OGTT）中2 h的血漿葡萄糖（2 h PG）水平≥11.1 mmol/L（2 000 mg/L）。

1.3 納入排除標準 納入標準：1）確診為2型糖尿病的患者。2）年齡≥60歲。3）來診前1個月未給予阿司匹林腸溶片等藥物治療的患者。4）未合并其他嚴重糖尿病并發(fā)癥的患者。5）病例資料完善。6）對本次研究知情同意。排除標準：1）1型糖尿病患者。2）合并嚴重腎臟、肝臟等其他系統(tǒng)疾病的患者。3）合并甲狀腺機能亢進等其他嚴重代謝疾病的患者。4）合并高血壓，但采用藥物治療后血壓未得到控制的患者。5）不配合治療的患者。6）半年內(nèi)曾患急性腦梗死、腦血管意外、嚴重創(chuàng)傷或重大手術后，或者有經(jīng)皮冠狀動脈介入治療史患者。7）不同意參與本次研究的患者。剔除標準：1）未按規(guī)定進行生活干預以及服藥，無法判斷療效或資料不全者。2）中途加用其他中、西藥影響療效及安全性判定者。

1.4 方法

1.4.1 研究方法 對照組：患者給予常規(guī)治療，包括控制血糖、血壓，注意休息，阿斯匹林腸溶片（沈陽奧吉娜藥業(yè)有限公司，國藥準字H20065051，100 mg×30 s）100 mg，每日 1 次，口服，阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥公司，國藥準字H20051408，20 mg×12 s）20 mg，每晚1次，口服。共計2個月。觀察組：在對照組基礎上給予中藥湯劑復榮通脈組方治療。方劑組成如下：附子7 g，水蛭10 g，地龍15 g，全蝎3 g，黃芪 20 g，當歸 15 g，玄參 20 g，葛根 20 g，何首烏藤20 g，川牛膝 15 g，穿山龍 15 g，甘草 10 g。根據(jù)患者具體情況進行加減，失眠患者加遠志10 g，酸棗仁15 g，合歡皮20 g，頭暈患者加天麻10 g，腰膝酸軟患者加杜仲20 g，續(xù)斷20 g；畏寒肢冷患者加桂枝15 g。所有湯劑均由本院藥劑室煎制，每劑煎2次，分2次服用，每日2次，早飯前晚飯后溫服。共計2個月。

1.4.2 分析指標 比較兩組患者治療前后IMT水平、頸動脈斑塊大小和數(shù)量變化，頸動脈血流變化情況。所有患者均使用TC-2021型經(jīng)顱多普勒給予頸動脈血管超聲檢查?；颊呷⊙雠P位、頸部充分暴露，常規(guī)檢查患者的雙側頸總動脈、頸動脈分叉部、頸內(nèi)動脈、頸外動脈。掃查血管壁、血管斑塊形成的數(shù)量、大小、性質(zhì)、血管狹窄程度。測量頸總動脈內(nèi)膜-中層厚度（CCA-IMT）和頸內(nèi)動脈內(nèi)膜-中膜厚度（ICA-IMT）。頸動脈血流主要指標為雙側椎動脈（VA）、基底動脈（BA）的收縮期峰值血流速（Vs）、平均血流速度（Vm）、舒張末期血流速度（Vd）。所有指標均測量3次，取平均值。頸動脈斑塊超聲診斷標準[4]：動脈內(nèi)膜的中層出現(xiàn)增厚改變，并凸入管腔，其邊界清晰，局部IMT超過1.3 mm，或者比臨近部位厚0.5 mm，或者是臨近部位的1.5倍以上。頸部血管彩超顯示管腔內(nèi)有超過10 mm2的充盈缺損。

1.5 統(tǒng)計學方法 用SPSS24.0統(tǒng)計學數(shù)據(jù)處理軟件處理研究中所有相關數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用構成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后IMT水平比較 兩組患者治療前CCA-IMT和ICA-IMT無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），治療后與治療前相比均降低（P＜0.05），且觀察組各項指標均低于對照組，具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后IMT水平比較（±s）Tab.1 Comparison of IMT levels of patients between two groups before and after treatmen（tx±s）mm

表1 兩組患者治療前后IMT水平比較（±s）Tab.1 Comparison of IMT levels of patients between two groups before and after treatmen（tx±s）mm

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別對照組觀察組例數(shù)5 0 5 0 C C A-I M T I C A-I M T治療前 治療后 治療前 治療后1.5 3±0.1 7 1.4 8±0.1 4* 1.4 4±0.1 2 1.3 7±0.1 5*1.5 2±0.1 5 1.4 1±0.1 3*# 1.4 2±0.1 3 1.3 1±0.1 1*#

2.2 兩組患者治療前后頸動脈斑塊大小和數(shù)量變化比較 兩組患者治療前頸動脈斑塊大小和數(shù)量無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），治療后與治療前相比均降低（P＜0.05），且觀察組各項指標均低于對照組，具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者治療前后頸動脈斑塊大小和數(shù)量變化比較（±s）Tab.2 Comparison of carotid plaque size and number changes of patients between two groups before and after treatment（±s）

表2 兩組患者治療前后頸動脈斑塊大小和數(shù)量變化比較（±s）Tab.2 Comparison of carotid plaque size and number changes of patients between two groups before and after treatment（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別對照組觀察組例數(shù)5 0 5 0頸動脈斑塊大小（m m 3） 頸動脈斑塊數(shù)量（個）治療前 治療后 治療前 治療后2 2.7 3±3.2 7 2 1.0 3±3.8 2* 4.1 4±1.3 3 3.0 6±1.5 7*2 3.4 4±3.0 9 1 8.4 1#±4.0 6*#4.2 2±1.2 9 2.5 1±1.3 0*#

2.3 兩組患者治療前后IMT增厚數(shù)量和頸動脈斑塊數(shù)量比較 觀察組患者治療后CCA IMT、ICA IMT分別減少11、12例，高于對照組4、4例；觀察組頸動脈斑塊數(shù)量治療后減少67個，高于對照組54個，均具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表 3。

2.4 兩組患者治療前后頸動脈血流變化情況比較 兩組患者治療前各項腦血流參數(shù)均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），治療后均有所改善，但觀察組改善得更為明顯，具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表 4。

3 討論

動脈粥樣硬化已經(jīng)證實，最早累及動脈壁內(nèi)膜，動脈壁內(nèi)膜的增厚與粥樣斑塊的形成密切相關，因此IMT被用來左右早期動脈粥樣硬化指標，其中CCA-IMT已經(jīng)證實與頸動脈粥樣斑塊的形成密切相關[5]。黃春艷等[6]發(fā)現(xiàn)與頸動脈斑塊存在的患者雙側CCA-IMT水平均會顯著增加，而CCA-IMT超過超聲診斷標準的患者中68%會至少一側頸動脈交叉部位有斑塊形成。而在IMT增生早期，由于管腔未出現(xiàn)顯著狹窄，且支流代償作用明顯，因此患者往往沒有明顯的臨床表現(xiàn)，極容易被忽視[7]。糖尿病已經(jīng)證實為導致動脈粥樣硬化的重要誘因。大血管病變是糖尿病后期主要并發(fā)癥之一，患者的大中血管出現(xiàn)動脈壁中層鈣化，內(nèi)膜纖維增生，導致管腔狹窄[8-9]。流行病學研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者并發(fā)大血管病變是非糖尿病患者的11倍，而其進程要比非糖尿病患者提前10年，因此老年糖尿病患者的動脈粥樣硬化發(fā)病率更高，預后更差，也更難以治療[10]。

動脈粥樣硬化的治療目前西醫(yī)以降壓、降脂、降糖為主，效果不理想。對于這部分患者的治療，符合中醫(yī)“未病先防，既病防變”的治未病思想[11]。中醫(yī)認為此時患者雖然沒有癥狀，但是已經(jīng)有“瘀”阻塞血脈的情況出現(xiàn)，而血瘀貫穿于心腦血管疾病發(fā)生發(fā)展的全程。糖尿病在中醫(yī)屬于“消渴癥”范疇，由于過食肥甘、情志失調(diào)導致的內(nèi)熱旺盛的疾病。在疾病后期，出現(xiàn)氣陰兩虛證，氣虛則無力運化水濕，水液不歸正化[12]，留而化為痰濁水濕，氣虛無力推動血運行于血脈，血行滯澀，進而導致痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物瘀滯脈絡，導致動脈粥樣硬化一系列相關病變[13]。以中醫(yī)整體觀念來說，雖然糖尿病和動脈粥樣硬化是兩種疾病，但是卻為一個整體，因此治療應該從痰、濕、瘀入手，痰、濕、瘀皆為陰邪，因此治療當以溫陽化氣為主。

復榮通脈組方是在“溫陽化氣”指導下自擬的方劑，該方劑以附子、黃芪為君藥，重在溫補腎陽，補中益氣，中氣足，則血行有力，血行有力則不生瘀滯。方中用當歸補血，水蛭、地龍、全蝎活為臣藥，起到活血化瘀除濕的作用。痰、濕、瘀祛除，血脈通暢。玄參、葛根、何首烏藤、川牛膝、穿山龍、為佐藥，甘草和中緩急，兼有補氣的作用，為使藥。全方以溫陽化氣溫主，輔助活血祛瘀藥物，因此對于老年糖尿病患者的動脈粥樣硬化具有良好的臨床療效[14]。從本次研究來看，兩組患者治療后IMT水平均有改善，但觀察組降低更為明顯，說明復榮通脈組方聯(lián)合西藥降血脂藥物能夠更好的減輕患者動脈斑塊水平，而這一結果也在治療后觀察組患者頸部斑塊數(shù)量和大小較對照組減少的更為顯著得到印證。從患者的腦動脈血流上看，觀察組患者治療后血流改善明顯優(yōu)于對照組，說明該方劑聯(lián)合西藥能夠更好地改善患者的腦供血，這與復榮通脈組方補氣活血，祛瘀通絡除濕的作用密切相關。

表3 兩組患者治療前后IMT增厚數(shù)量和頸動脈斑塊數(shù)量比較Tab.3 Comparison of the number of IMT thickening and carotid plaque of patients between two groups before and after treatment

表4 兩組患者治療前后腦血流參數(shù)比較（±s）Tab.4 Comparison of cerebral blood flow parameters of patients between two groups before and after treatment（±s）mm/s

表4 兩組患者治療前后腦血流參數(shù)比較（±s）Tab.4 Comparison of cerebral blood flow parameters of patients between two groups before and after treatment（±s）mm/s

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù)左椎動脈 左椎動脈 左椎動脈 右椎動脈 右椎動脈治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 5 0觀察組 5 0 2 8.4 9±4.3 5 3 8.1 3±4.1 1*#1 3.1 9±3.1 6 2 3.1 1±2.5 3*#1 5.6 8±2.6 5 3 0.5 2±4.6 2*#2 8.4 9±3.4 2 3 5.4 1±4.3 7*#1 3.4 7±3.2 2 2 4.3 0±4.0 9*#2 8.2 8±4.2 9 3 0.2 4±4.5 4*1 3.0 6±2.9 8 1 9.6 3±3.5 0*1 5.3 7±2.8 3 2 7.1 6±5.2 3*2 7.9 3±4.6 3 3 1.7 3±4.8 4*1 3.3 8±3.0 8 2 1.5 3±3.8 8*組別 例數(shù)右椎動脈 基底動脈 基底動脈 基底動脈治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 5 0觀察組 5 0 1 5.3 4±2.5 4 3 0.5 2±4.1 8*# 4 2.1 6±5.7 0 5 3.2 4±6.2 1*# 1 9.3 0±3.8 2 2 9.2 7±1.8 5*# 2 4.1 2±4.2 8 3 9.4 9±3.2 0*#1 5.5 8±2.6 3 2 2.6 8±6.3 2* 4 1.8 3±6.3 5 4 8.4 3±6.2 9* 1 9.5 4±3.5 3 2 5.6 3±1.6 5* 2 4.2 9±1.3 5 3 4.1 3±4.2 4*

綜上所述，復榮通脈組方能夠明顯降低老年糖尿病患者IMT水平，減輕頸動脈斑塊，改善患者腦血流情況，具有較好的臨床應用效果。但是本次研究所選擇樣本量較小，且屬于單中心研究，對于統(tǒng)計學結果的準確性會有所影響，因此應該給予多中心大樣本的研究，以進一步驗證復榮通脈組方的治療效果。