袁晨翼，劉美玉，尹 菊

（南開大學附屬天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院中醫(yī)科，天津 300199）

清代著名醫(yī)家黃元御乃尊經(jīng)派代表人物，其言“理必內(nèi)經(jīng)，法必仲景”，更奉黃帝、岐伯、扁鵲、張仲景為“醫(yī)門四圣”，尊古崇圣，發(fā)四圣之微旨，對《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》經(jīng)典典籍精研而深功，《四圣心源》為其扛鼎之作[1]，書中融匯四圣之理論，研悟臟腑氣機之要妙，將人體臟腑生理過程概括為“中氣周流”之理論，影響深遠。《四圣心源》中設列婦人解一卷，基于中氣理論詳述了婦人經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等各生理現(xiàn)象的產(chǎn)生及疾病病因、病機及治法，理論精妙簡練而實用，但后世醫(yī)者對其婦科病的理論認知發(fā)揮殊少，筆者恐杏林遺珠之憾，故將其考略整理如下，僅茲拋磚引玉之意。

1 《四圣心源》“一氣周流”理論

1.1 中氣秉先天陰陽氣交而生，由后天土氣應運而化標 《四圣心源·臟腑生成》言：“人與天地相參也。陰陽肇基，爰有祖氣……祖氣之內(nèi)，含抱陰陽，陰陽之間，是謂中氣?！币匀伺c自然相應，人之中氣乃男女合和孕育之時，陰陽氣交所產(chǎn)生，是人體生命活動最原始的基礎物質(zhì)，又言“中者，土也”，“中氣者，陰陽升降之樞紐，所謂土也”，脾胃乃后天之本也，脾胃化生滋養(yǎng)維持人體生命活動的精微物質(zhì)與能量，中氣作為生命活動的基本物質(zhì)更是受到土氣的應運而化。

1.2 中氣象如樞軸，升降不息 黃元御將中氣的運動描繪為“樞軸運動”，后世學者將其形象的比擬為“圓運動”，即將人體中氣運轉(zhuǎn)過程歸納為一個不斷運動的圓[2]，統(tǒng)稱“一氣周流”或“中氣周流”理論?！端氖バ脑础り庩栕兓分性敿毜拿枋隽酥袣獾臉休S運動過程：“樞軸運動，清氣左旋，升而化火，濁氣右轉(zhuǎn)，降而化水，化火則熱，化水則寒。方其半升，未成火也，名之曰木。木之氣溫，升而不已，積溫成熱，而化火矣。方其半降，未成水也，名之曰金。金之氣涼，降而不已，積涼成寒，而化水矣?！薄澳局?，則腎隨木升，金從，則心隨金降”。中氣分清濁而上下，肝木半陽，升已為心火，肺金半陰，降已為腎水，除了中氣本身斡旋之功能外，肝木疏瀉與肺金斂降功能正常發(fā)揮是使得心火下降而腎水上升，從而中氣周流如環(huán)的重要因素，具體如圖1所示。可見中氣的樞軸運動是臟腑生成和發(fā)揮生理功能的基礎[3]。更有同道定義出中氣其功在樞轉(zhuǎn)升降、燮理陰陽、圓融五行、調(diào)和六氣的特性[4]。

圖1 一氣周流圖Fig.1 Circular flow of one qi diagram

2 《四圣心源》婦科學思想

2.1 月經(jīng)的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)基于中氣的樞軸運動 黃元御婦科思想與其“中氣周流”學說一脈相承[5]?！端氖バ脑础D人解·經(jīng)脈根原》記載：“經(jīng)脈者，風木之所化生也?！薄敖?jīng)脈”，即指“經(jīng)血”“經(jīng)水”。月經(jīng)的產(chǎn)生是由中央脾土化生之水谷清氣與先天腎精共同奉心化赤而為經(jīng)血，經(jīng)血藏于肝木，由肝木疏泄的功能啟動月經(jīng)來潮，故曰“經(jīng)脈者，風木之所化生也”，而肝主疏泄的功能與肺主收斂的功能共同調(diào)控著月經(jīng)的行與止，如黃元御所言：“金主收斂，木主疏泄，金斂而木不能泄，則過期不來，木疏而金不能斂，則先期而至。收斂之極，乃斷絕而不行，疏泄之甚，故崩漏而不止?！睂τ谠陆?jīng)先期、后期的認識，其在婦科大家傅山、武之望等“寒熱”論、“虛實論”的基礎之外，另辟蹊徑的從氣機升與降、疏泄與收斂的角度理解和辨治月經(jīng)病。

2.2 調(diào)經(jīng)養(yǎng)血強調(diào)崇陽為要 《素問·上古天真論》云：“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！敝赋鎏旃镌谂釉陆?jīng)來潮中的重要作用，癸者，水也。宋代《婦人大全良方》記載：“婦人以血為基本?！薄毒霸廊珪D人規(guī)》云：“經(jīng)本陰血也……而沖為五臟六腑之血海，故經(jīng)言太沖脈盛，則月事以時下，此可見沖脈為月經(jīng)之本也?！薄杜拼橐酚涊d：“夫經(jīng)水，陰血也，屬沖任二脈所主?！焙笫缹τ谠陆?jīng)的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)普遍是基于上述腎-天癸-沖任-胞宮軸理論[6]，而調(diào)經(jīng)養(yǎng)血之法亦不落調(diào)陰、調(diào)血之窠臼。黃元御思想體系[7]著眼于重中土、崇脾陽,立足于中土樞轉(zhuǎn)四旁理論,關(guān)于婦人調(diào)經(jīng)其明確提出：“調(diào)經(jīng)養(yǎng)血之法，首以崇陽為主也?！睆娬{(diào)崇陽之法在調(diào)經(jīng)中的重要作用。

陰陽是華夏先民認識世界最樸素的一對哲學抽象概念，《易傳》記載：“陰陽之義配日月?！薄跺鑲鳌酚涊d：“大哉乾元，萬物資始，乃統(tǒng)天”，“至哉坤元，萬物滋生，乃順承天”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》完成了將陰陽概念由哲學向醫(yī)學層面的內(nèi)涵性過渡[8]，《素問·陰陽應象大論》：“陰陽者，天地之道也”，“故積陽為天，積陰為地。陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形”。陰陽二者對立制約、互根互用，黃元御認為調(diào)血養(yǎng)血當以崇陽為要，強調(diào)陽氣在治療月經(jīng)病中的重要地位，崇土扶陽一直是黃元御核心思想之一[9]，其認為“陰易進而陽易退”，故病“寒”“濕”者多，陽氣一損，則如“冬無地下之暖”“水寒土濕，木氣不達，抑郁盤塞，則經(jīng)水不通”。在治療上，“血遇寒則凝，得溫則行”，“氣為血之帥”，陽氣具有溫煦、推動經(jīng)脈運行之功能，進一步明確了調(diào)經(jīng)養(yǎng)血當以崇陽為要。

2.3 顧護脾土乃調(diào)經(jīng)、妊胎之本 1）中央脾土為月經(jīng)來潮提供物質(zhì)基礎與源動力。脾胃為后天之本、氣血生化之源，為月經(jīng)來潮提供物質(zhì)基礎，《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》記載：“血者，水谷之精氣也……在婦人則化為血，上為乳汁，下為月水。若內(nèi)傷脾胃，健運失職，飲食減少，血無以生，則經(jīng)必不調(diào)。”根據(jù)《四圣心源》“中氣周流”理論，中央脾土為一身中氣周流提供源動力，是腎隨木升，心隨金降的前提，月經(jīng)來潮作為中氣周流的結(jié)果和體現(xiàn)，也依賴于中央脾土樞轉(zhuǎn)升降、升清而降濁的推動。綜上，中央脾土即為月經(jīng)來潮提供物質(zhì)基礎，也是月經(jīng)來潮的源動力。2）脾胃為養(yǎng)胎之本。《四圣心源·胎妊解》記載：“胎妊者，土氣所長養(yǎng)也。兩精相摶，二氣妙凝，清升濁降，陰陽肇基。血以濡之，化其神魂，氣以煦之，化其精魄。氣統(tǒng)于肺，血藏于肝，而氣血之根，總原于土。土者，所以滋生氣血，培養(yǎng)胎妊之本也”，“蓋胎妊之理，生發(fā)乎木火，收藏于金水，而四象推遷，皆中氣之轉(zhuǎn)運也”。進一步強調(diào)：“土者四象之母，其絪缊變化，煦潤滋養(yǎng)，全賴乎土”，“而土為四象之母，始終全藉乎土”。指出脾土在胎妊中的關(guān)鍵性地位，中焦脾土作為中氣滋生的源泉，脾土固則中氣生生不息，升降周流而臟腑精氣血津液得生得養(yǎng)。

2.4 善用桂枝以溫陽行血促中氣升降流轉(zhuǎn) 《四圣心源·婦人解》卷中共載方22首，其中19首方劑中運用桂枝，黃元御《長沙藥解》載：“桂枝性溫，入肝家而行血分，其性與肝溫升之性最合，最調(diào)木氣，走經(jīng)絡，疏達營郁，更助肝氣溫升發(fā)為心火”，“桂枝溫散發(fā)舒，性與肝合”，東方肝木作為中氣樞軸運動的起點和重要助推器，其用桂枝既能溫陽又能行肝血，為調(diào)經(jīng)君主之藥，其理此可見一斑。桂枝升陽而疏肝，茯苓降濁而健脾[10]，“苓桂”也是黃元御最為推崇和善用的配伍。

3 結(jié)語

黃元御從中氣周流的角度獨辟蹊徑的理解和闡述了婦科生理病理現(xiàn)象，打破了腎-天癸-沖任-胞宮軸的常規(guī)認知，治療上，尤其強調(diào)肝木疏泄通行之功能，東方肝木作為中氣樞軸運動的起點和重要助推器，藏血而化生經(jīng)血，是調(diào)經(jīng)的重要靶點，遣方用藥上以逍遙散、柴胡疏肝散類方治療肝郁氣滯之閉經(jīng)、月經(jīng)后期的思路與方法，值得后世醫(yī)者研悟借鑒。