梁利霞 劉俊芬 范俊梅 張志平 張秀萍

山西省婦幼保健院生殖醫(yī)學中心，山西太原 030013

在輔助生殖技術(shù)中選擇性胚胎冷凍技術(shù)最初應用于取卵后卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）風險增加的患者[1]，其后應用于胚胎植入前遺傳學檢查、超促排卵過程中卵泡晚期孕酮升高[2-3]和胚胎-子宮內(nèi)膜不同步的患者[4]，而今全胚冷凍、凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET）技術(shù)已廣泛應用。這一技術(shù)的應用可以避免超促排卵過程中高雌激素水平對機體的影響，不僅可以提高妊娠率[5]，還可以降低孕產(chǎn)婦和新生兒發(fā)病率[6-7]。

然而不孕和接受助孕治療的患者，特別是體外受精胚胎移植（in vitro fertilization embryo transfer，IVFET）治療的患者存在嚴重的心理壓力。FET 的應用延長治療周期的同時，延長了患者焦慮及等待的時間，患者的心理壓力相應地增加[8]。FET 作為體外受精治療中重要的治療策略和方法，何時可以進行解凍移植，是全胚冷凍后患者最關心的問題之一。本研究旨在分析取卵后第1 個月經(jīng)周期即開始FET 的妊娠結(jié)局與安全性，以探索最早的FET 時機，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月1日～6月30日于山西省婦幼保健院生殖醫(yī)學中心行IVF-ET 助孕的患者。本研究經(jīng)山西省婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會審核批準。納入標準：①女方年齡≤35 歲；②不孕因素為輸卵管因素； ③首次取卵，獲卵數(shù)≥5 枚，取卵術(shù)后OHSS 分級屬于無、輕、中度患者[9]；④夫婦雙方染色體均正常。排除標準：①取卵后OHSS 分級屬于重度患者[9]；②子宮解剖學異常、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥；③子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎、宮腔粘連；④感染，合并糖尿病、高血壓、甲狀腺功能異常、血栓前狀態(tài)等基礎疾病。將符合入組條件的患者根據(jù)FET 時機的不同分為兩組：A 組（75 例）和B 組（165例）。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

A 組B 組t 值P 值75 165 29.10±2.91 29.69±3.41 0.824 0.411 3.61±1.87 3.73±2.28 0.363 0.717 23.61±2.11 23.86±2.02 0.625 0.515組別 例數(shù) 年齡（歲） 不孕年限（年） 體重指數(shù)（BMI）（kg/m2）

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)膜準備及轉(zhuǎn)化

1.2.1.1 A 組 取卵后第1 個月經(jīng)周期行FET?；颊哂谌÷研g(shù)后月經(jīng)首次來潮第12日返院，經(jīng)陰道B 超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度，相應地給予雌二醇片（芬嗎通，荷蘭蘇威制藥公司，批號：360206），1～4 片/d，分1～3 次口服，連續(xù)2～4 d 返院，再次根據(jù)內(nèi)膜厚度調(diào)整雌激素用量。

1.2.1.2 B 組 取卵后待卵巢恢復至正常大小行FET?；颊哂谌÷研g(shù)后第2 次月經(jīng)來潮第2～3日返院，經(jīng)陰道B 超檢查雙側(cè)卵巢內(nèi)無≥5 mm 不規(guī)則無回聲，則給予雌二醇片：1 片/次，2 次/d，口服，連續(xù)5 d；繼而1 片/次，3 次/d，口服，連續(xù)3 d。8 d 后返院，根據(jù)內(nèi)膜厚度調(diào)整雌激素用量。如月經(jīng)來潮第2～3日，卵巢內(nèi)仍有不規(guī)則無回聲，則推遲1 個月經(jīng)周期，以此類推。

兩組患者均于內(nèi)膜厚度≥8 mm、血清孕酮（progesterone，P）值＜1.5 ng/ml 時，給予內(nèi)膜轉(zhuǎn)化：黃體酮注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：191104）40 mg 肌注，連續(xù)5 d。

1.2.2 胚胎移植及移植后黃體支持

兩組患者均于內(nèi)膜轉(zhuǎn)化第6日行FET，每次移植囊胚1～2 枚[10]。囊胚于取卵后第5日，按照Gardner[11]評分體系選擇優(yōu)質(zhì)囊胚進行玻璃化冷凍。

移植后停用黃體酮注射液，改為雌二醇·地屈孕酮片（芬嗎通），2 片/次，2 次/d，口服，連續(xù)12 d。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的獲卵數(shù)、OHSS 分級、內(nèi)膜準備（包括雌二醇片使用天數(shù)、雌二醇片使用劑量、子宮內(nèi)膜厚度、卵巢體積、移植胚胎數(shù)）、妊娠結(jié)局。

1.3.1 獲卵數(shù)

患者行經(jīng)陰道B 超引導下取卵術(shù)，采集得到的全部卵子數(shù)。

1.3.2 子宮內(nèi)膜厚度

FET 子宮內(nèi)膜準備過程中、轉(zhuǎn)化日及移植當日均行經(jīng)陰道B 超監(jiān)測患者子宮內(nèi)膜厚度（mm）。

1.3.3 卵巢體積

移植當日B 超監(jiān)測卵巢體積（cm3）：長徑（cm）×左右徑（cm）×前后徑（cm）×0.523。

1.3.4 OHSS 分級

根據(jù)Golan 分類法[9]，OHSS 可以分為3 級，具體如下。輕度OHSS：輕度腹脹、不適，伴或不伴惡心、嘔吐及（或）腹瀉，卵巢增大，直徑5～12 cm；中度OHSS：輕度加超聲證實腹腔積液；重度OHSS：中度加臨床腹腔積液征及（或）胸腔積液或呼吸困難伴或不伴血容量減少、血液濃縮、血黏度增加、凝血異常、腎灌注減少、腎功能減退。

1.3.5 雌激素使用總量及天數(shù)

統(tǒng)計每例患者子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化前雌二醇片的使用總量（片）及天數(shù)（d）。

1.3.6 妊娠結(jié)局

患者移植后12、14 d 測血清β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG）值，如果呈陽性則繼續(xù)用藥。移植后30～35 d 行經(jīng)陰道B超檢查，如妊娠囊中可探查到卵黃囊則確定為臨床妊娠。

臨床妊娠率=臨床妊娠數(shù)/移植例數(shù)×100%；胚胎種植率=著床胚胎總數(shù)/移植胚胎總數(shù)×100%； 雙胎率=雙胎妊娠數(shù)/妊娠總數(shù)×100%； 早期流產(chǎn)率=早期流產(chǎn)數(shù)/妊娠總數(shù)×100%；晚期流產(chǎn)率=晚期流產(chǎn)數(shù)/妊娠總數(shù)×100%；早產(chǎn)率=早產(chǎn)數(shù)/妊娠總數(shù)×100%；分娩率=分娩例數(shù)/妊娠總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學分析；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者獲卵數(shù)及取卵術(shù)后、移植術(shù)后OHSS 分級的比較

兩組患者的獲卵數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者取卵術(shù)后OHSS 分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）；兩組患者移植術(shù)后均無OHSS發(fā)生。

表2 兩組患者獲卵數(shù)及取卵術(shù)后OHSS 分級的比較

2.2 兩組患者內(nèi)膜準備的比較

A 組患者的雌二醇片使用天數(shù)短于B 組，雌二醇片使用劑量少于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；A組患者移植日卵巢體積大于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組患者移植日子宮內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者內(nèi)膜準備的比較（±s）

表3 兩組患者內(nèi)膜準備的比較（±s）

A 組B 組t 值P 值75 165 8.56±2.56 10.44±1.63 6.849＜0.01 20.25±8.34 26.14±8.17 5.140＜0.01 10.29±1.73 10.26±1.61 0.238 0.812 5.67±0.89 5.02±0.87 6.906＜0.01 1.83±0.38 1.94±0.31 0.022 0.982組別 例數(shù) 雌二醇片使用天數(shù)（d）雌二醇片使用劑量（片）移植日子宮內(nèi)膜厚度（mm）移植日卵巢體積（cm3）移植胚胎數(shù)（個）

表4 兩組患者妊娠結(jié)局的比較[%（n/N）]

2.3 兩組患者妊娠結(jié)局的比較

兩組患者的臨床妊娠率、胚胎種植率、雙胎率、早期流產(chǎn)率、晚期流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、分娩率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表4）。

3 討論

3.1 不孕患者的心理壓力

在整個IVF 助孕治療過程中包括治療前、治療中、治療后，患者焦慮及抑郁的發(fā)生率分別為67%和86%，其中24%和33%發(fā)生在治療期間[8]。有研究顯示，開始IVF 時患者僅在情緒上與正常對照組稍有不同，隨著治療的進行，負面情緒水平會隨著不成功的治療而逐漸升高，并在隨后的治療中持續(xù)，直至最終妊娠時負面情緒才消失[12]。故縮短其治療周期，幫助患者盡快妊娠是符合患者心理需求并幫助其擺脫負面情緒的最佳途徑。

全胚冷凍、FET 技術(shù)的廣泛應用，延長了患者等待及焦慮的時間，而是否需要等到卵巢完全恢復才可以解凍移植？本研究旨在探索一個安全又不影響成功率的最早FET 時機。既往本生殖醫(yī)學中心FET 的內(nèi)膜準備均在取卵后2～3 個月，卵巢恢復至超促排卵前水平后開始，由于患者的需要，2018年始部分患者于取卵術(shù)后第1 個月經(jīng)周期進行了FET。本研究回顧性分析了2018年1月1日～6月30日于本生殖醫(yī)學中心行IVF-ET 助孕患者的FET 情況，分析比較了取卵術(shù)后在卵巢未完全恢復的情況下與卵巢恢復后不同的月經(jīng)周期FET 的妊娠結(jié)局，結(jié)果顯示，其臨床妊娠率、胚胎種植率、雙胎率、早期流產(chǎn)率、晚期流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、分娩率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示取卵術(shù)后第1 次月經(jīng)來潮行FET 并不影響胚胎的著床、后期的胚胎發(fā)育及妊娠最終結(jié)局。

3.2 OHSS 的發(fā)生

OHSS 是IVF 治療常見的醫(yī)源性并發(fā)癥之一，早發(fā)型主要與補充外源性HCG 相關，通常發(fā)生于取卵后9 d 內(nèi)； 遲發(fā)型OHSS 一般發(fā)生于取卵10 d 后，與胚胎著床后分泌大量內(nèi)源性HCG 有關。

全胚冷凍、FET 技術(shù)的廣泛應用可有效預防早發(fā)型OHSS 及遲發(fā)性OHSS 對患者的不良影響。本研究中患者均采用全胚冷凍，取卵術(shù)后，兩組患者的OHSS分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組解凍移植日卵巢體積比較顯示，A 組大于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），因A 組卵巢恢復時間短，此結(jié)果符合取卵后卵巢的改變。較大的卵巢是否會增加遲發(fā)性OHSS 的發(fā)生率？ 本研究給予A 組患者密切隨訪，妊娠后均無遲發(fā)性OHSS 的發(fā)生，故本研究推斷取卵術(shù)后第1 個月經(jīng)周期移植是相對安全的，并未增加遲發(fā)性OHSS 的發(fā)生率。但由于本研究納入樣本量有限，此結(jié)論有待于擴大樣本量進一步研究。

3.3 內(nèi)膜準備方式

FET 的內(nèi)膜準備方式，大致可分為人工周期（hormone replacement therapy，HRT）和自然周期（natural cycles，NCs）兩種。

NCs 具有符合自然規(guī)律、藥物使用少等優(yōu)勢，但存在高達6%的周期取消率[13]。HRT 方法最初應用于卵子捐贈受卵的患者[14]，現(xiàn)在已廣泛應用于所有FET的患者，其優(yōu)勢在于內(nèi)膜轉(zhuǎn)化的易操控性，并能有效減少患者的就診次數(shù)，故本研究中兩組患者均采用HRT 準備內(nèi)膜。

既往報道中雌激素的補充，有的研究采用固定量6 mg/d[15]，有的模擬NCs 中不斷升高的雌激素水平采用不同的方案[16]，妊娠結(jié)局均較理想。而補充時間，研究發(fā)現(xiàn)過短可能會導致流產(chǎn)率升高[17]，故如果有必要可以適當延長雌激素的使用時間[18]。

本研究中B 組患者從月經(jīng)第2～3日開始使用雌二醇片，8 d 后根據(jù)患者B 超監(jiān)測內(nèi)膜的情況，調(diào)整劑量和時間，最終當內(nèi)膜厚度達到8～14 mm 時轉(zhuǎn)化，采用的方法與既往研究一致[19]。A 組患者月經(jīng)第12天，陰道B 超檢查雙側(cè)卵泡無優(yōu)勢卵泡發(fā)育，開始使用雌二醇片，內(nèi)膜轉(zhuǎn)化標準與B 組相同。與B 組相比較，A組雌二醇片的使用劑量減少，使用時間有所縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），而妊娠結(jié)局并無顯著差異（P＞0.05）。A 組的雌激素內(nèi)膜補充方式與傳統(tǒng)的方式比較，減少了雌激素的使用量，并不影響妊娠結(jié)局，為內(nèi)膜的準備方式提供了新的思路。第1 次月經(jīng)來潮返院的患者中9 例患者于月經(jīng)第12日即可觀察到優(yōu)勢卵泡（直徑＞10 mm）發(fā)育，即采用NCs 準備內(nèi)膜，因數(shù)量較少，本研究未統(tǒng)計，需進一步研究。

既往研究報道在沒有降調(diào)的HRT/FET 周期中P值提前升高發(fā)生率為1.9%～7.4%[20]，而內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日血清P＞2.0 ng/ml 可能會導致胚胎與內(nèi)膜發(fā)育不同步，從而降低妊娠率及出生率[21]。本生殖醫(yī)學中心FET 周期內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日監(jiān)測血清P 值水平，如P 值≥1.5 ng/ml 取消移植。文獻報道血清雌二醇（E2）和黃體生成素（LH） 這兩個值并不能預測FET 妊娠結(jié)果[22]，故此兩個值在本研究中未行監(jiān)測。

3.4 妊娠結(jié)局

A 組患者的雙胎率低于B 組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），因兩組患者胚胎移植數(shù)目及種植率均無顯著差異（P＞0.05），故考慮B 組患者雙胎妊娠的增多存在偏倚，需進一步擴大樣本量進行研究。B 組患者中5 例發(fā)生晚期流產(chǎn)，流產(chǎn)率為6.33%，A 組患者中1例發(fā)生晚期流產(chǎn)，流產(chǎn)率為2.56%，B 組晚期流產(chǎn)率高于A組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。B 組晚期流產(chǎn)患者中4 例、A 組晚期流產(chǎn)患者1 例均為雙胎妊娠，流產(chǎn)率的增高考慮與雙胎率增高有關，提示雙胎妊娠是IVF 妊娠后晚期流產(chǎn)的重要影響因素。

綜上所述，取卵術(shù)后OHSS 分級屬于輕、中度的患者，取卵術(shù)后第1 個月經(jīng)周期即行FET 助孕，不影響患者的妊娠結(jié)局。