鄭秀金 張 煒 陳長(zhǎng)旦

寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院消化內(nèi)科，福建寧德 352100

上消化道隆起性病變是普通胃鏡檢查常見(jiàn)的病變，普通胃鏡無(wú)法評(píng)估病變的起源、性質(zhì)及與鄰近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。超聲內(nèi)鏡小探頭是胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，從內(nèi)鏡活檢孔導(dǎo)入微型高頻超聲探頭，在內(nèi)鏡觀察腫物形態(tài)的同時(shí)，對(duì)腫物進(jìn)行超聲掃描，能清晰地顯示消化道管壁的層次結(jié)構(gòu)、腫物的超聲回聲特征及周圍鄰近臟器的超聲圖像，并根據(jù)病灶與消化道管壁的關(guān)系、腫物回聲特點(diǎn)，對(duì)病灶的起源層次及性質(zhì)進(jìn)行診斷[1-2]，比普通胃鏡診斷具有明顯優(yōu)越性[3]，而且相對(duì)于扇掃、環(huán)掃等超聲內(nèi)鏡，具有費(fèi)用低、操作方便等優(yōu)勢(shì)。筆者對(duì)本科普通胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)的382例上消化道隆起性病變、早期癌進(jìn)行超聲內(nèi)鏡小探頭檢查，了解其在該類疾病中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1月～2019年12月382例行超聲小探頭檢查病例，其中男224例，女158例；年齡22～78歲，平均45.5歲；病變位于食管156例，胃203例，十二指腸23例。

1.2 檢查方法

超聲內(nèi)鏡主機(jī)采用OLYMPUS EU-ME1，微探頭驅(qū)動(dòng)器選用MAJ-683，探頭選用UM-3R（20MHz），當(dāng)病灶較大無(wú)法窺視全貌時(shí)更換探頭UM-2R（12MHz）。患者檢查前常規(guī)禁食8h以上，內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)病變后沖洗抽吸腔內(nèi)黏液，并抽盡腔內(nèi)空氣，腔內(nèi)注水使病變浸沒(méi)在水中，導(dǎo)入超聲內(nèi)鏡小探頭，通過(guò)內(nèi)鏡觀察超聲探頭的位置，使其與病變的距離約為1cm，并盡量讓病變?cè)趦?nèi)鏡視野前方斜45°～50°。然后對(duì)病變的大小、起源、性質(zhì)及與鄰近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系進(jìn)行超聲判斷。對(duì)于食管、胃竇、胃角、賁門(mén)小彎側(cè)、十二指腸等水難以積聚的部位，通過(guò)先注水再吸引同時(shí)結(jié)合體位改變，或使用水囊法等方法進(jìn)行檢查。

2 結(jié)果

2.1 382例上消化道隆起性病變分布情況

病變位于食管156例，平滑肌瘤79例，間質(zhì)瘤14例，血管瘤16例，囊腫20例，脂肪瘤7例，食管早癌17例，外壓改變3例；胃203例，間質(zhì)瘤108例，平滑肌瘤9例，異位胰腺22例，早期胃癌25例，囊腫2例，脂肪瘤10例，息肉11例，淋巴瘤1例，血管瘤2例，腔外壓迫13例；十二指腸23例，間質(zhì)瘤2例，副乳頭4例，囊腫11例，脂肪瘤2例，息肉4例。檢查過(guò)程較安全，382例患者未出現(xiàn)吸入性肺炎、窒息、器械損傷、出血、心血管意外等并發(fā)癥。

2.2 病變回聲特點(diǎn)

（1）間質(zhì)瘤：超聲內(nèi)鏡大多表現(xiàn)為低回聲，部分可呈中等偏低回聲或接近無(wú)回聲，回聲可不均勻，多數(shù)起源于固有肌層或黏膜肌層，少數(shù)病灶延伸至黏膜下層；（2）平滑肌瘤：超聲內(nèi)鏡大多表現(xiàn)為勻質(zhì)低回聲，邊界清晰，起源于黏膜肌層或固有肌層；（3）脂肪瘤：超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)為勻質(zhì)高回聲，邊界清，后方有聲衰，起源于黏膜下層；（4）異位胰腺：超聲胃鏡表現(xiàn)為不均勻中高回聲，后方固有肌層增厚，部分病例內(nèi)隱約可見(jiàn)腺管樣開(kāi)口，多起源于黏膜下層；（5）血管瘤：超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)為中低回聲，呈網(wǎng)格樣改變，起源于黏膜下層；（6）囊腫：超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)為無(wú)回聲，均勻，邊界清，后方可見(jiàn)增強(qiáng)效應(yīng)，壓之變形，起源于黏膜下層；（7）息肉：超聲內(nèi)鏡多表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，突向腔內(nèi)，邊界清晰，來(lái)源于黏膜層；（8）淋巴瘤：超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)為黏膜肌層及黏膜下層低回聲明顯增厚而原有結(jié)構(gòu)層次仍存在；（9）腔外壓迫：超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)為來(lái)源壁外，管壁各層結(jié)構(gòu)清晰完整；（10）早期癌：表現(xiàn)為病變局限于黏膜層，黏膜層結(jié)構(gòu)模糊、中斷或消失，黏膜下層清晰完整。

2.3 本組上消化道隆起性病變起源、性質(zhì)及治療隨訪結(jié)果

124例間質(zhì)瘤，起源于黏膜肌層36例，其中27例行內(nèi)鏡下EMR術(shù)，9例隨訪；起源于固有肌層88例，其中58例行內(nèi)鏡下ESD術(shù)，7例病灶直徑大者＞3.0cm予以外科腹腔鏡手術(shù)，23例隨訪。88例平滑肌瘤，起源于黏膜肌層43例，其中38例予以內(nèi)鏡下EMR術(shù)，5例隨訪；起源于固有肌層45例，25例行ESD術(shù)，20例隨訪。19例脂肪瘤，起源于黏膜下層，直徑0.6～1.5cm，其中14例行內(nèi)鏡下圈套電凝切除術(shù)或ESD術(shù)，5例隨訪。22例異位胰腺，起源于黏膜下層，直徑0.8～1.5cm，其中16例行內(nèi)鏡下ESD術(shù)，6例隨訪。42例早期癌，均行內(nèi)鏡下ESD術(shù)。1例胃淋巴瘤外科手術(shù)治療。15例息肉，均予以內(nèi)鏡下圈套電凝切除術(shù)。33例囊腫、18例血管瘤、4例十二指腸副乳頭、16例外壓性改變未行特殊治療，隨訪。

所有術(shù)后患者均有行病理檢查，超聲內(nèi)鏡診斷與病理診斷結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 超聲胃鏡、起源層次、病理診斷結(jié)果分析

我院1例胃竇黏膜下腫物，內(nèi)鏡下表現(xiàn)、超聲胃鏡下表現(xiàn)及ESD術(shù)后，見(jiàn)圖1～5。

圖1 胃鏡示胃竇隆起性病變

圖2 超聲小探頭示病變起源于黏膜下層

圖3 ESD治療過(guò)程

圖4 ESD術(shù)后創(chuàng)面

圖5 ESD術(shù)后標(biāo)本

2.4 小探頭超聲內(nèi)鏡診斷價(jià)值

小探頭超聲內(nèi)鏡檢查評(píng)估上消化道早期癌診斷的準(zhǔn)確性是83.30%；評(píng)估隆起型病變的起源層次有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，對(duì)性質(zhì)判斷的準(zhǔn)確性達(dá)86.07%。小探頭超聲內(nèi)鏡檢查能夠顯示上消化道隆起病變的起源層次及其與鄰近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并能提示隆起性病變的性質(zhì)，為進(jìn)一步EMR、ESD或手術(shù)治療提供有力的支持。對(duì)消化道腫瘤的T分期具有較高的診斷價(jià)值。

3 討論

普通胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)上消化道隆起性病變時(shí)，對(duì)于黏膜層病變?nèi)缦⑷?、炎癥、腫瘤等可以通過(guò)活檢病理明確性質(zhì)，黏膜下腫物由于病變?cè)诠鼙趦?nèi)生長(zhǎng)，常規(guī)病理活檢不易獲得陽(yáng)性結(jié)果，性質(zhì)難以明確。超聲內(nèi)鏡小探頭能清晰地顯示消化道管壁的層次結(jié)構(gòu)，由內(nèi)而外依次為黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層、漿膜或外膜層[4-5]，對(duì)上消化道隆起性病變的起源層次能準(zhǔn)確判斷，根據(jù)病變的回聲特征及與消化道管壁層次結(jié)構(gòu)關(guān)系，對(duì)病變的性質(zhì)作出診斷，目前已成為診斷上消化道隆起性病變的首選方法和最佳方法。本組資料所示各隆起性病變超聲回聲特點(diǎn)與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。再則，超聲內(nèi)鏡小探頭還具有操作方便、費(fèi)用低及可顯示病變與鄰近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對(duì)進(jìn)一步行EMR、ESD或手術(shù)治療提供指導(dǎo)性作用[2，7-8]。

本研究病例行治療的患者中，超聲胃鏡診斷間質(zhì)瘤92例，術(shù)后79例證實(shí)為間質(zhì)瘤；平滑肌瘤63例，術(shù)后51例證實(shí)為平滑肌瘤；脂肪瘤14例，術(shù)后12例證實(shí)為脂肪瘤；異位胰腺16例，15例證實(shí)為異位胰腺；對(duì)淋巴瘤、息肉診斷較確切。早期癌及高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，病灶的完整切除對(duì)預(yù)后有著重要的意義[9]，本組患者早期癌42例，35例術(shù)后證實(shí)為黏膜層，行ESD手術(shù)均完整切除，4例病理提示SM1，切緣陰性，予以隨訪，3例病理提示SM2，追加手術(shù)治療。另外本研究資料發(fā)現(xiàn)，上消化道隆起性病變胃以間質(zhì)瘤最多見(jiàn)，食管以平滑肌瘤多見(jiàn)，與報(bào)道相符[10-12]。

本研究資料顯示小探頭超聲內(nèi)鏡評(píng)估上消化道早癌的準(zhǔn)確性是83.30%；評(píng)估消化道隆起性病變的起源有很大的優(yōu)勢(shì)，對(duì)病變性質(zhì)判斷的準(zhǔn)確性達(dá)86.07%。超聲小探頭對(duì)消化道隆起性病變的起源層次、性質(zhì)診斷準(zhǔn)確率較高，但有些疾病，如間質(zhì)瘤和平滑肌瘤，有時(shí)其聲像圖表現(xiàn)極為相似，都可表現(xiàn)為勻質(zhì)低回聲，邊界清晰，起源于固有肌層或黏膜肌層，臨床上較難區(qū)分，容易誤診[11，13]。本研究資料中有12例患者行小探頭超聲內(nèi)鏡檢查時(shí)考慮為食管平滑肌瘤診斷，后經(jīng)內(nèi)鏡治療，術(shù)后病理及免疫組織化學(xué)診斷為食管間質(zhì)瘤。另外對(duì)于病灶較大者，由于超聲小探頭頻率較高，穿透力較低，常難以顯示腫瘤的全貌，特別是直徑＞3.0cm，由于其壓迫周圍組織，其病變遠(yuǎn)端顯示受限，對(duì)腫瘤的起源層次、性質(zhì)判斷相對(duì)不易，存在一定的局限性，需要環(huán)掃超聲內(nèi)鏡協(xié)助診斷[14]。

另本研究初行超聲胃鏡檢查時(shí)，一例胃體黏膜下隆起病變，行超聲胃鏡檢查提示病變起源于固有肌淺層，考慮間質(zhì)瘤。后行內(nèi)鏡下ESD術(shù)，但術(shù)中出現(xiàn)大出血，調(diào)閱超聲內(nèi)鏡檢查圖譜，發(fā)現(xiàn)該患者腫物旁黏膜下層有一類圓形無(wú)回聲結(jié)構(gòu)，操作時(shí)未注意，回顧分析可能為血管。建議行超聲胃鏡時(shí)在腫物邊緣黏膜下層若有類圓形無(wú)回聲，應(yīng)進(jìn)行全程追蹤觀察警惕是否可能為血管，術(shù)前CT平掃+增強(qiáng)亦非常必要。

綜上所述，超聲小探頭能清晰顯示上消化道隆起病變的起源、大小、性質(zhì)及與鄰近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，準(zhǔn)確率高。術(shù)前行超聲小探頭檢查，為進(jìn)一步EMR、ESD或手術(shù)治療提供有力的支持，大大提高了上消化道隆起性病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性和治療的安全性。術(shù)前行CT平掃+增強(qiáng)明確周邊血管情況亦有必要性。同時(shí)對(duì)消化道腫瘤的T分期具有較高的診斷價(jià)值，尤其是在早癌的診斷分期中，表現(xiàn)出特有的重要性[15-16]。