張 坤，張學啟，朱靜萍，胡文彬，童廣安

(1.安徽省太和縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)，安徽 太和 236600；2.安徽中醫(yī)藥大學神經(jīng)病學研究所附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)，安徽 合肥 230061)

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)指腦血供突然中斷后所致的腦組織壞死，近年來ACI發(fā)病率有逐年遞增趨勢，據(jù)報道ACI發(fā)病6 h后血栓進展加劇，引起神經(jīng)功能嚴重損傷，其有發(fā)病急、病情進展快及致殘率和病死率高等特點，已成為我國居民生命健康的重要危險因素之一[1，2]。ACI患者腦局部缺血、缺氧得到不及時處理，將導(dǎo)致神經(jīng)元細胞神經(jīng)功能缺失，引發(fā)患者認知功能障礙[3]，因此在ACI發(fā)病后盡快溶栓治療，確保腦組織血液重新灌注，將有助于神經(jīng)和肢體運動功能的恢復(fù)，對降低并發(fā)癥發(fā)生率和預(yù)后的改善有積極意義。阿替普酶為心血管疾病患者常用溶栓藥物，但其單獨應(yīng)用僅可輕微擴張血管，對腦血管損傷緩解作用并不理想[4]。七葉皂苷鈉廣泛應(yīng)用于腦水腫、創(chuàng)傷及手術(shù)所致腫脹患者治療中，被證實有消炎、增加靜脈張力、改善血液循環(huán)、糾正腦功能失常等明顯作用[5]。

本文探討阿替普酶溶栓聯(lián)合七葉皂苷鈉對ACI患者的臨床療效及對神經(jīng)功能等的影響，旨在為ACI有效治療方案的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年6月至2019年10月安徽省太和縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的90例ACI患者。納入標準：①符合腦梗死臨床診斷標準[6]；②發(fā)病時間≤4.5 h。排除標準：①疑似蛛網(wǎng)膜下腔出血；②嚴重頭顱損傷或腦卒中史；③顱內(nèi)出血；④動脈瘤、動靜脈畸形等；⑤近1周內(nèi)存在動脈穿刺史；⑥急性出血；⑦48 h內(nèi)接受過肝素治療；⑧CT提示多腦葉梗死(低密度影>1/3大腦半球)。90例患者按隨機數(shù)字表法分為單一組和聯(lián)合組各45例，兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性，見表1。本研究符合赫爾辛基宣言，患者及其家屬簽署書面知情同意書。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法兩組入院后均接受常規(guī)對癥支持治療，包含吸氧、補液及糾正水電解質(zhì)紊亂、降低顱內(nèi)壓等。單一組接受阿替普酶(注冊證號 S20160055；生產(chǎn)廠家：Boehringer Ingelheim PharmaGmbH&Co.KG)0.9 mg/kg靜脈溶栓治療，首劑量10%于10 s內(nèi)靜脈推注完畢，余下量于60 min內(nèi)持續(xù)泵入，1次/天。期間嚴格監(jiān)測患者癥狀、體征。聯(lián)合組在單一組基礎(chǔ)上聯(lián)合七葉皂苷鈉(國藥準字H20051590，生產(chǎn)廠家：山東綠葉制藥有限公司)治療，10 mg七葉皂苷鈉加入250 ml生理鹽水中，靜脈滴注，每天1次。兩組均持續(xù)一個月。

1.3 臨床療效評估參照第四屆腦血管病會議修訂的相關(guān)標準[7]對臨床療效進行評估，神經(jīng)功能缺損評分降低90%～100%，病殘程度0級，可正常工作/生活為治愈；患者神經(jīng)功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度1～3級，部分生活可自理為顯效；神經(jīng)功能缺損評分減少18%～45%，無顯著變化為有效；神經(jīng)功能缺損評分減少18%或增加，或神經(jīng)功能缺損評分減少18%以上為無效，總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標①兩組氧化應(yīng)激反應(yīng)指標變化：治療前和治療結(jié)束后采用黃嘌呤氧化酶法測定超氧化物歧化酶(SOD)，硫代巴比妥酸法測定丙二醛(MDA)，試劑由南京建成生物工程研究所提供。②神經(jīng)功能恢復(fù)情況：采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)[8]評估患者神經(jīng)功能，NIHSS量表共分為10個維度，量表評價總分42分，分數(shù)越高代表患者的神經(jīng)功能受損情況越嚴重。③運動功能恢復(fù)情況：采用簡明Fugl-Meyer量表、Barthel指數(shù)評估[9，10]，F(xiàn)ugl-Meyer量表包含上肢運動功能、下肢運動功能兩個維度，滿分為100分，得分越高，表示運動能力越強。Barthel指數(shù)量表從10個指標評定患者的運動情況，總分100分，得分越高表示活動能力較強。④生活質(zhì)量比較：日常生活能力量表(ADL)評估[11]，量表包含10個項目，滿分100分。100分為獨立；75～95分為輕度依賴；50～70分為中度依賴；25～45分為重度依賴；0～20分為完全依賴。⑤藥物安全性比較，比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。各項評分均在治療前、治療1周后、治療1月后進行評估。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料比較采用t檢驗；重復(fù)測量數(shù)據(jù)比較采用方差分析及LSD-t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較聯(lián)合組臨床總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，兩組療效比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組療效比較 [n(%)]

2.2 兩組氧化應(yīng)激反應(yīng)指標變化治療前兩組SOD、MDA比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后兩組SOD升高，MDA降低，且聯(lián)合組SOD高于單一組，MDA低于單一組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組氧化應(yīng)激反應(yīng)指標變化

2.3 兩組NIHSS評分比較治療前兩組NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組NIHSS評分降低，且聯(lián)合組低于對照組(P<0.05)，見表4。

2.4 兩組簡明Fugl-Meyer量表評分、Barthel指數(shù)及ADL評分比較治療前兩組簡明Fugl-Meyer量表得分、Barthel指數(shù)及ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療1周后，兩組簡明Fugl-Meyer量表評分、Barthel指數(shù)及ADL評分均高于治療前，且聯(lián)合組高于單一組(P<0.05)；治療1月后，兩組簡明Fugl-Meyer量表得分、Barthel指數(shù)及ADL評分均高于治療1周后，且聯(lián)合組高于單一組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組簡明Fugl-Meyer量表得分、Barthel指數(shù)及ADL評分 (分)

2.5 兩組安全性比較治療結(jié)束后，兩組均未出現(xiàn)明顯嚴重不良反應(yīng)，其中聯(lián)合組皮疹5例、局部腫痛5例、過敏1例，對照組出現(xiàn)輕度出血4例、皮疹3例、過敏2例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

ACI為常見腦血管疾病，嚴重影響患者的生命健康，診治不及時的患者預(yù)后較差。ACI神經(jīng)功能受損嚴重，對患者認知功能、自理能力及活動能力造成一定影響。溶栓治療是救治ACI患者和改善預(yù)后的關(guān)鍵。阿替普酶屬于一種重組組織型纖溶酶原激活劑，藥物動力學研究表明阿替普酶進入機體后，可與人體組織中纖維蛋白結(jié)合，通過激活纖溶酶原，促進纖維蛋白轉(zhuǎn)為纖溶酶，繼而達到有效的溶栓效果[12]。七葉皂苷鈉被證實可有效提高機體ACTH、可的松的水平，同時可有效促進血管壁對PGF2α的分泌，有效清除機體內(nèi)自由基，較好的發(fā)揮抗炎、抗?jié)B出等作用，在提高靜脈張力、加快靜脈血流、改善血液循環(huán)、保護血管壁等方面發(fā)揮積極作用[13]。單一阿替普酶靜脈溶栓治療對ACI患者的臨床療效有限，阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合其他藥物(如丁苯酞、醒腦靜注射液等)可明顯提高ACI患者的臨床療效；石進峰等[14]研究指出微創(chuàng)血腫清除術(shù)后應(yīng)用β-七葉皂苷鈉治療高血壓腦出血的臨床療效明確，七葉皂苷鈉的應(yīng)用可及時清除血腫、有效降低血清中炎癥因子水平，對改善患者生活質(zhì)量有積極作用。本研究結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合組總有效率明顯高于單一組，初步說明七葉皂苷鈉聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓治療可明顯提高ACI患者的臨床療效。

本研究結(jié)果還顯示，治療后聯(lián)合組SOD高于單一組，MDA低于單一組，此外聯(lián)合組治療后NIHSS評分低于單一組，簡明Fugl-Meyer量表評分、Barthel指數(shù)、ADL評分高于單一組，初步說明七葉皂苷鈉聯(lián)合阿替普酶治療ACI患者，在有效清除氧自由基，改善患者神經(jīng)功能、提高認知功能及日常生活能力方面的效果較單一阿替普酶治療更具優(yōu)勢。阿替普酶為血栓溶解藥，主要成分為糖蛋白，包含526個氨基酸，本藥可通過其賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，激活與纖維蛋白結(jié)合纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，有明顯的溶栓效果，但單用效果并不理想；而聯(lián)合七葉皂苷鈉治療可明顯增加ACI患者的臨床效果，分析原因有：七葉皂苷鈉一種經(jīng)天師栗有效成分提取而成，藥理研究表明七葉皂苷鈉有抗炎、消腫脹、抗?jié)B出等炎性介質(zhì)的作用，此外，其可有效清除患者機體中自由基，穩(wěn)定患者血管內(nèi)皮細胞，同時有效增加靜脈張力，在改善患者微循環(huán)中發(fā)揮重要作用，研究證實其可降低血腦屏障通透性，可直接減少水分滲出及蓄積，減輕腦損傷，有效恢復(fù)患者的認知功能，以往的動物實驗證實七葉皂苷鈉可提高大鼠腦細胞對缺血缺氧的耐受能力，有效保護患者腦部神經(jīng)功能。

綜上所述，七葉皂苷鈉聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓治療ACI患者的臨床效果明顯，在改善患者神經(jīng)功能、運動功能、生活能力等方面有明確優(yōu)勢，在臨床急診腦梗死患者中有推廣應(yīng)用價值。