沈 建，陳愛明，王 震

（江蘇省如東縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，如東 226400）

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）指因高血壓導(dǎo)致血管破裂而引起的腦部出血，致殘率和病死率均較高，是神經(jīng)外科常見疾病[1-3]。臨床常采用穿刺引流術(shù)治療HICH 所致的顱內(nèi)血腫，即術(shù)后通過引流管向血腫腔內(nèi)注入溶栓藥物以溶解血凝塊，便于引流；早期清除血腫，有助于減輕繼發(fā)性腦損傷及改善患者預(yù)后[4]。尿激酶（urokinase，UK）作為溶栓藥物，廣泛應(yīng)用于腦出血的輔助治療，但仍存在溶血效率和特異性偏低及再出血率較高等不足[5]。阿替普酶（重組組織型纖溶酶原激活物）（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）是第二代新型溶栓藥物，具有血腫溶解效率高、特異性強(qiáng)和再出血率低等優(yōu)點(diǎn)[6]。研究[7]表明，阿替普酶及UK 對于新鮮血栓都具有較好的溶解能力，阿替普酶體外溶栓速度快于UK，所需溶栓時間短于UK。目前對于阿替普酶體外溶凝效果的研究仍較少，阿替普酶溶解顱內(nèi)血腫的最佳治療方案至今尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究旨在探討阿替普酶體外溶解血腫的最佳藥物劑量、最佳作用時間及最佳給藥時機(jī)等問題，以期為臨床更合理、有效應(yīng)用阿替普酶溶解液化顱內(nèi)血腫提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料 阿替普酶（愛通立）（上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司），20 mg/瓶。使用時將阿替普酶和專用稀釋液（20 mL）混合，稀釋液需在配置后24 h 內(nèi)使用，剩余部分可置4 ℃冰箱暫時保存，超過時間重新配制。

1.2 血凝塊制備 本研究通過了如東縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審批，家屬簽署知情同意書。血凝塊來自腦出血患者，腦血管造影時采集股動脈血約30 mL。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者共30例，其中男18例，女12例，年齡32～78 歲，平均（56.7±12.3）歲。排除凝血功能異常，及服用阿司匹林、華法林等抗凝藥物情況。病例隨機(jī)分組，每個采血管抽5 mL 動脈血，抽血后立即置于37 ℃恒溫水浴箱內(nèi)，待其自然沉淀分層后，抽出血清。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法 每組5 只采血管，共36 組，分別于抽血后放入恒溫水浴箱中6、12 和24 h（給藥時機(jī)），加入不同劑量阿替普酶（0.25、0.5、1 和2 mg），再分別于加入阿替普酶后1、2 和4 h（作用時間）測定相應(yīng)的溶解血凝塊體積。使用移液器吸出溶解的液體，并測量溶解血腫體積。每組5 個重復(fù)樣本數(shù)據(jù)，共36組平均值。最后，整理實(shí)驗(yàn)結(jié)果，分別以其中一個變量因素為恒定量，對實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行雙因素方差分析。

2 結(jié)果

分別以藥物作用時間、藥物劑量和抽血后給藥時機(jī)為恒定量，分析另外兩個因素對阿替普酶溶解血腫效果的影響。相同藥物作用時間及相同給藥時機(jī)下，阿替普酶0.5、1 和2 mg 溶凝效果均顯著優(yōu)于0.25 mg（均P<0.001），而三者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；抽血后6、12 和24 h 溶凝效果間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；1、2 和4 h 作用時間溶凝效果間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。相同藥物劑量下，阿替普酶抽血后6、12 和24 h 及作用1、2 和4 h 的溶凝效果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。雙因素方差分析結(jié)果表明，阿替普酶不同藥物劑量對溶解血腫效果的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，阿替普酶不同作用時間和不同給藥時機(jī)對溶解血腫效果的差異則無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 阿替普酶溶解血腫體積（，mL）

表1 阿替普酶溶解血腫體積（，mL）

3 討論

阿替普酶作為第二代溶栓藥物，其活性成分是糖蛋白，內(nèi)部含526 個氨基酸，可通過其賴氨酸殘基與纖維蛋白相結(jié)合，從而激活纖溶酶原成為纖溶酶。阿替普酶特點(diǎn)在于不激活循環(huán)系統(tǒng)中的纖溶酶原，僅選擇性激活血栓部位的纖溶酶原從而使血塊溶解。阿替普酶對血栓內(nèi)纖維蛋白具有中等程度的選擇性和親和力，不會引起全身性纖溶亢進(jìn)，其溶解血栓作用強(qiáng)于UK 和鏈激酶，且出血不良反應(yīng)相對較小[8]。較之第一代溶栓藥物，阿替普酶一方面具有較高效且特異的溶栓能力，另一方面因其半衰期較短（4～6 min），需短時間內(nèi)較大劑量給藥，因而具有潛在的顱內(nèi)出血等缺點(diǎn)[9-10]。

本研究結(jié)果表明，阿替普酶的使用劑量是影響其溶凝效果的主要因素。血液凝固時大量纖溶酶原吸附在纖維蛋白網(wǎng)上，血凝塊溶解的重點(diǎn)在于有足量的內(nèi)源性或外源性纖溶酶原激活物使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，從而促使纖維蛋白溶解。阿替普酶的用藥劑量達(dá)到一定程度后，其溶凝效果不再提升，這一現(xiàn)象符合酶促反應(yīng)動力學(xué)特點(diǎn)。酶濃度低于底物濃度時，酶促位點(diǎn)處于不飽和狀態(tài)，酶促反應(yīng)速率與酶濃度呈正相關(guān)；而酶濃度高于底物濃度時，酶促位點(diǎn)飽和，即使酶濃度進(jìn)一步增加，酶促反應(yīng)速率將不再提高[11]。同時，并未觀察到阿替普酶不同的藥物作用時間之間溶凝效果的差異，可能因其較短的半衰期及對于血腫的較高特異性所致。此外，阿替普酶不同的給藥時機(jī)對溶凝效果同樣無顯著影響；考慮到早期清除血腫對于改善預(yù)后的重要意義，仍應(yīng)在患者入院6 h 后、12 h 內(nèi)盡早給藥[12]。

本研究的不足之處在于，一方面，體外實(shí)驗(yàn)環(huán)境無法完全模擬患者體內(nèi)的復(fù)雜因素，可能與臨床實(shí)際狀況有所差異；另一方面，6 h 以內(nèi)的更早給藥時機(jī)條件下阿替普酶的溶凝效果還需要結(jié)合臨床進(jìn)一步研究。