劉道兵 陳志偉 王榮田 李?? 周宇 王均玉 陳衛(wèi)衡

[摘要] 股骨頭壞死是中醫(yī)骨傷科臨床常見的髖部疾病，髖周疼痛及關(guān)節(jié)各方向功能受限是主要臨床表現(xiàn)及影響患者生存質(zhì)量的因素。本文首先從經(jīng)筋的生理功能和病理變化論述經(jīng)筋失運(yùn)與股骨頭壞死髖部疼痛和功能障礙的關(guān)系，進(jìn)而結(jié)合針刀療法的作用及特色，形成了基于經(jīng)筋理論的股骨頭壞死治療方案，并觀察其療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針刀松解療法能顯著改善患者髖關(guān)節(jié)各方向功能，緩解髖周疼痛癥狀，提高患者的生存質(zhì)量。為中醫(yī)治療股骨頭壞死提供了一種有效的微創(chuàng)治療方法。

[關(guān)鍵詞] 股骨頭壞死;經(jīng)筋;功能障礙;針刀療法

[中圖分類號(hào)] R681? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）09（c）-0168-04

Treatment of osteonecrosis of the femoral head from the theory of tendon by acupotomy

LIU Daobing1? ?CHEN Zhiwei2? ?WANG Rongtian3? ?LI Yan1? ?ZHOU Yu1? ?WANG Junyu1? ?CHEN Weiheng3

1.Ward 3， Departments of Bone and Joint， Wangjing Hospital， Chinese Academy of Traditional Chinese Medicine， Beijing? ?100102， China; 2.Chinese People′s Armed Police Force Academy， Hebei Province， Langfang? ?065000， China; 3.Department of Minimally Invasive Arthroplasty， the Third Affiliated Hospital of Beijing University of Traditional Chinese Medicine， Beijing? ?100029， China

[Abstract] Osteonecrosis of the femoral head is a common hip disease in and thopedics department of traditional Chinese medicine. Hip pain and joint dysfunction are the main clinical manifestations and factors affecting the quality of life of patients. This paper first discusses the relationship between the loss of the tendon and the pain and dysfunction of the hip from the physiological function and pathological changes of tendon， and then combined with the function and characteristics of acupotomy therapy， forms the treatment plan of the osteonecrosis of the femoral head based on the tendon theory， and observed its curative effect. The result showed that acupotomy therapy can significantly improve the function of the hip in all directions of the patients， and it can relieve the pain around the hip and improve the quality of life. It provides an effective treatment for osteonecrosis of the femoral head.

[Key words] Osteonecrosis of the femoral head; Tendon; Dysfunction; Acupotomy therapy

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是中醫(yī)骨傷科臨床常見的髖部疾病，多見于中青年患者。其臨床表現(xiàn)主要為髖周疼痛、跛行及關(guān)節(jié)各方向功能受限[1]。隨著骨壞死病情的發(fā)展，髖關(guān)節(jié)各方向功能受限進(jìn)行性加重，成為影響患者生活質(zhì)量的主要問題之一。目前治療的重心是促進(jìn)骨的修復(fù)，而忽視關(guān)節(jié)功能的改善。臨床中發(fā)現(xiàn)有些患者即便影像學(xué)顯示股骨頭形態(tài)恢復(fù)良好，也會(huì)因?yàn)楣δ苁芟薅鴮?duì)療效不滿意。以經(jīng)筋理論指導(dǎo)的毫針針刺及推拿手法在治療關(guān)節(jié)、脊柱疾病方面取得了較好的臨床效果[2-3]。且經(jīng)筋理論也是針刀醫(yī)學(xué)理論的重要組成部分[4]，本研究在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下，應(yīng)用針刀療法治療股骨頭壞死，發(fā)現(xiàn)其能明顯改善股骨頭壞死患者髖關(guān)節(jié)各方向的功能活動(dòng)情況，緩解髖周疼痛，提高患者生存質(zhì)量[5]。本文將從經(jīng)筋理論角度探討針刀微創(chuàng)療法改善股骨頭壞死關(guān)節(jié)功能受限的病理機(jī)制，進(jìn)而為中醫(yī)防治股骨頭壞死、改善關(guān)節(jié)功能、減輕髖周疼痛提供理論依據(jù)。

1 經(jīng)筋理論探源

有關(guān)經(jīng)筋的記載最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》經(jīng)筋篇，文中提到十二經(jīng)筋是附屬于十二經(jīng)脈的筋肉連屬系統(tǒng)，其功能主要是“主束骨而利關(guān)節(jié)”，其意為經(jīng)筋連接四肢百骸，約束骨骼，主司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。楊上善在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》指出：“十二經(jīng)脈主與血?dú)?，?nèi)營五臟六腑，外營頭身四肢。十二經(jīng)筋內(nèi)行胸腹廓中，不入五臟六腑。”經(jīng)筋不入臟腑，因此多應(yīng)用局部辨證，經(jīng)常采用各種中醫(yī)外治療法?！峨s病源流犀燭》提及“筋也者，所以束節(jié)絡(luò)骨，絆肉繃皮，為一身之關(guān)紐”，提示經(jīng)筋循行途中遇骨節(jié)則或結(jié)、或聚，參與關(guān)節(jié)的屈伸、收展、旋轉(zhuǎn)等各方向的運(yùn)動(dòng)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗匪觥肮钦钊?，氣血流”“肌肉解利”是經(jīng)筋的生理狀態(tài)下的常態(tài);而《素問·痹論》所言“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸”是經(jīng)筋病理狀態(tài)下的表現(xiàn)。《靈樞·經(jīng)筋》中“足太陽之筋…與腘中并上結(jié)于臀”“足少陽之筋…別起外輔骨，上走髀”“足陽明之筋…直上結(jié)于髀樞”“足太陰之筋…絡(luò)于膝內(nèi)輔骨，上循陰股，結(jié)于髀”“足少陰之筋…上循陰股，結(jié)于陰器”“足厥陰之筋…上循陰股，結(jié)于陰器，絡(luò)諸筋”，均提示足三陽經(jīng)筋和足三陰經(jīng)筋均循行于髖部周圍，結(jié)聚于關(guān)節(jié)、骨骼處，與關(guān)節(jié)及軟組織緊密連結(jié)。這些或結(jié)、或聚的經(jīng)筋，包繞著髖部，因此循行于下肢的經(jīng)筋在其生理、病理變化與髖關(guān)節(jié)的功能方面是密切相關(guān)的。

2 經(jīng)筋病與針刀治療

《靈樞·經(jīng)筋》言：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰疾不用，陽急則反折，陰急則俯不伸?！碧崾窘?jīng)筋病可分為筋急和筋弛縱，從現(xiàn)代解剖學(xué)講，經(jīng)筋包括了周身肌肉及韌帶等軟組織，甚至包括血管神經(jīng)等組織。經(jīng)筋病的主要臨床表現(xiàn)是在經(jīng)筋分布之處的筋肉發(fā)生攣急、掣引、轉(zhuǎn)筋、強(qiáng)直、弛緩等改變[6]，從而出現(xiàn)局部疼痛及相應(yīng)關(guān)節(jié)功能受限等癥狀。關(guān)于經(jīng)筋病的治療，早在《靈樞·刺節(jié)真邪論》中記載了“橫絡(luò)解結(jié)”的治療原則，橫絡(luò)是指經(jīng)筋的結(jié)聚點(diǎn)、局部條索、痛點(diǎn)等，解結(jié)即通過針刺等方法疏通橫絡(luò)?！鹅`樞·官針》篇中針對(duì)經(jīng)筋病治療的刺法細(xì)分為合谷刺、關(guān)刺、恢刺、輸刺、短刺等多種刺法，其中合谷刺法主治肌痹，關(guān)刺與恢刺法主治筋痹[7]，肌痹及筋痹的治療靶點(diǎn)位于筋結(jié)部，以上幾種刺法是直接作用于筋結(jié)的治療方法。目前臨床上所用的針刀與古九針之鈹針有很大相似性，是對(duì)古九針針具的繼承和發(fā)展[8]。2003年，小針刀療法通過鑒定成為針刀醫(yī)學(xué)[9]。針刀醫(yī)學(xué)在經(jīng)筋理論的基礎(chǔ)上，又提出了網(wǎng)眼理論及弓弦理論[10-11]，形成了現(xiàn)代針刀醫(yī)學(xué)特色理論體系，并且充分認(rèn)識(shí)到人體軟組織的重要性，提出了微創(chuàng)軟組織松解術(shù)的針刀治療方法[12]。針刀治療一方面可通過松解經(jīng)筋的結(jié)聚之點(diǎn)而到達(dá)改善關(guān)節(jié)功能的作用;另一方面可疏通局部氣血瘀滯，達(dá)到通絡(luò)解痙鎮(zhèn)痛的目的。針刀形似針、實(shí)為刀，具有毫針“針刺”及手術(shù)刀“切割”的雙重功能，針刀療法通過“針”發(fā)揮其針刺作用，可以疏通經(jīng)絡(luò)、緩解疼痛;針刀療法通過“刀”，即通過針刀閉合性手術(shù)，發(fā)揮切開、剝離、松解等作用[13]，從而達(dá)到松解結(jié)聚、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的目的。因此，可以經(jīng)筋理論為指導(dǎo)，以解結(jié)、松筋、恢復(fù)經(jīng)筋系統(tǒng)自有功能為目的，通過針刀等多種方式治療經(jīng)筋病癥[14]。臨床中以經(jīng)筋理論為指導(dǎo)的針刀療法在治療多種脊柱關(guān)節(jié)病中均取得了較好的臨床效果。張悅等[15]在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下，運(yùn)用針刀治療神經(jīng)根型頸椎病，可以明顯緩解患者疼痛等臨床癥狀，其臨床療效高于牽引配合推拿的聯(lián)合療法。王開龍等[16]研究顯示，基于樞經(jīng)理論及“痛則不松，松則不痛”的經(jīng)筋治療理念指導(dǎo)的針刀療法可較好地減輕早中期膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和關(guān)節(jié)僵硬癥狀，同時(shí)有助于關(guān)節(jié)功能的改善。李泰賢等[5]采用針刀療法治療股骨頭壞死，結(jié)果顯示針刀療法具有髖關(guān)節(jié)疼痛與功能改善迅速、療效持久的特點(diǎn)，能有效提高保髖率，有助于提高患者生存質(zhì)量。

3 基于經(jīng)筋理論指導(dǎo)的股骨頭壞死治療

3.1 經(jīng)筋失用致股骨頭壞死功能障礙

股骨頭壞死雖然是發(fā)生于骨骼的病變，但在疾病過程中與經(jīng)筋功能密切相關(guān)，臨床上常見患者髖部內(nèi)收肌攣縮，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)外展受限，髖關(guān)節(jié)囊攣縮以及髖部后側(cè)軟組織攣縮，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)前屈受限，也就是關(guān)節(jié)“屈不伸”，失去了“肌肉解利”的生理狀態(tài)。因此可以認(rèn)為股骨頭壞死所導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙就是髖部經(jīng)筋失用所致。經(jīng)筋不能“利關(guān)節(jié)”，故見髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，甚至關(guān)節(jié)僵硬?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素·經(jīng)筋》曰：“邪之入腠襲筋為病，不能移輸，遂以病居痛處為輸?！币虼耍庑啊叭腚硪u筋”是導(dǎo)致股骨頭壞死患者發(fā)生髖部疼痛的原因;從經(jīng)筋角度出發(fā)，“痹在于筋則屈不伸”（《黃帝內(nèi)經(jīng)·痹論篇》）是造成股骨頭壞死發(fā)生髖關(guān)節(jié)功能障礙的主要因素。經(jīng)筋病有筋急和筋弛縱兩種狀況，提示在考慮治療時(shí)既要注意筋急，又要注意筋弛縱，要同時(shí)考慮兩個(gè)方面。由此可見，股骨頭壞死髖部疼痛及髖關(guān)節(jié)功能障礙均會(huì)涉及到經(jīng)筋，具體而言就是足三陽經(jīng)筋和足三陰經(jīng)筋，這也是經(jīng)筋病在局部的表現(xiàn)。

3.2 經(jīng)筋理論指導(dǎo)下的股骨頭壞死治療

股骨頭壞死導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙的原因是關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶、筋膜以及關(guān)節(jié)囊等攣縮、痙攣或張弛所致，也包括關(guān)節(jié)周緣骨質(zhì)增生的阻擋。在準(zhǔn)確了解關(guān)節(jié)功能受限機(jī)制的前提下，根據(jù)經(jīng)筋理論及弓弦力學(xué)系統(tǒng)理論，針對(duì)該處軟組織起止點(diǎn)即弓弦結(jié)合部進(jìn)行針刀閉合性松解及剝離，即可解除髖周軟組織的粘連、攣縮及緊張狀態(tài)，從而達(dá)到改善關(guān)節(jié)功能的目的。文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，針刀治療股骨頭壞死的進(jìn)針部位以“陽性痛點(diǎn)”[17]、體表標(biāo)志點(diǎn)[18]為主，針刀閉合松解的部位主要是髖周軟組織[19]，如臀中肌、髖關(guān)節(jié)囊、大收肌起點(diǎn)[20]以及股內(nèi)收肌起止點(diǎn)[21]等。有學(xué)者報(bào)道應(yīng)用針刀松解髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊可有效改善髖關(guān)節(jié)外展功能[22]，切斷內(nèi)收肌群止點(diǎn)，改善髖關(guān)節(jié)外展功能受限[23]，髖關(guān)節(jié)外展外旋畸形則可以通過臀肌攣縮帶松解矯正[24]。由此可見，在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下通過針刀松解髖周經(jīng)筋結(jié)聚點(diǎn)，可以達(dá)到改善髖關(guān)節(jié)功能的目的。從經(jīng)筋論治股骨頭壞死，要蠲痹外出于筋，恢復(fù)髖部“肌肉解利”的狀態(tài)，從而解除關(guān)節(jié)功能障礙，驅(qū)邪出分肉以減輕髖周疼痛，達(dá)到治療骨壞死的目的。

3.3 針刀從經(jīng)筋論治股骨頭壞死的方案及療效

綜合考慮影響股骨頭壞死患者髖關(guān)節(jié)前曲、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋及外旋6個(gè)方向的肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊及筋膜組織，以經(jīng)筋理論為指導(dǎo)，采用針刀療法松解髖部相應(yīng)肌腱的粘連、瘢痕以及攣縮，解除其筋急和筋弛縱的病理狀態(tài)，達(dá)到骨正筋柔、肌肉解利的生理狀態(tài)，恢復(fù)髖周軟組織的力學(xué)平衡，迅速改善關(guān)節(jié)功能，緩解關(guān)節(jié)疼痛。在臨床研究的基礎(chǔ)上，根據(jù)股骨頭壞死患者髖周疼痛及髖關(guān)節(jié)功能受限的程度，形成了一套針對(duì)不同情況的針刀微創(chuàng)診療方案[17]。具體如下，①髖內(nèi)側(cè)針刀松解方案：患肢先屈髖屈膝，髖關(guān)節(jié)外展外旋至最大角度。以手觸診股內(nèi)收肌肌腱的恥骨附著點(diǎn)，觸及到緊張、條索狀隆起的筋結(jié)，在距離恥骨結(jié)節(jié)起點(diǎn)以下2～3 cm處為進(jìn)針點(diǎn)，以針刀對(duì)攣縮緊張的筋結(jié)進(jìn)行切割松解。②髖外側(cè)針刀松解方案：觸診大粗隆頂點(diǎn)及周緣痛點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，針刀直達(dá)髂脛束筋結(jié)處，松解攣縮的髂脛束筋膜組織。③髖關(guān)節(jié)囊針刀松解方案：觸診髂前上棘，在其下方3 cm再偏內(nèi)2 cm處為進(jìn)針點(diǎn)，按針刀四部進(jìn)針法直刺，直達(dá)關(guān)節(jié)囊處，進(jìn)行切割分離、鏟撥松解攣縮的關(guān)節(jié)囊。以上治療方案可單獨(dú)進(jìn)行，也可以視情況結(jié)合多種方法。以Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分表和視覺模擬評(píng)分表為指標(biāo)，對(duì)針刀療法進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能及疼痛緩解情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)[5]，針刀治療組均能迅速緩解疼痛癥狀、改善髖關(guān)節(jié)功能，而且療效持久、適用人群廣泛。申意偉等[19]的研究結(jié)果與上述一致。

綜上所述，在經(jīng)筋理論的指導(dǎo)下，以筋結(jié)為靶點(diǎn)，采用針刀微創(chuàng)療法松解髖周軟組織的粘連、瘢痕以及攣縮，恢復(fù)髖周軟組織的力學(xué)平衡，能夠迅速改善股骨頭壞死患者髖關(guān)節(jié)功能以及緩解疼痛。針刀療法因其操作簡易、疼痛與功能改善迅速持久等特點(diǎn)，輔助中藥以及微創(chuàng)手術(shù)等治療方法可明顯提高生存質(zhì)量，提升保髖率。針刀療法為中醫(yī)治療股骨頭壞死、改善髖關(guān)節(jié)功能以及緩解髖周疼痛提供了新的思路，值得臨床推廣應(yīng)用。

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