張辰浩，高麗霓，劉冠男，孔曉琳，林 瓏

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

近年來，腦卒中臥床后自主咳痰能力下降、肺下部循環(huán)不良導(dǎo)致墜積性肺炎的發(fā)生率明顯增加[1]。墜積性肺炎排痰不暢往往引起病情加重甚至死亡[2]，治療上存在一定難度。廣譜抗生素的大量使用給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。本研究結(jié)合中風(fēng)臥床患者久病生瘀的病機(jī)特點(diǎn)，選用治痰飲療效確切的經(jīng)方——苓甘五味姜辛夏杏湯，加入桃仁、酒大黃等活血藥組成溫肺祛瘀方，取得較好的臨床療效。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年7 月－2018 年3 月在我院急診科住院并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的中風(fēng)臥床合并墜積性肺炎患者65 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組。治療組32 例，男17 例，女15 例，平均年齡（56.61±7.68）歲，合并高血壓病24 例，冠心病6 例，糖尿病10 例；對(duì)照組33 例，男16 例，女17 例，平均年齡（60.73 ±8.14）歲，合并高血壓病21 例，冠心病8 例，糖尿病9 例。2 組年齡、性別、既往病史、肺炎嚴(yán)重指數(shù)（PSI 評(píng)分）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)墜積性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科診療常規(guī)[4]制定：腦卒中后出現(xiàn)嗆咳、氣急、咳嗽、咯痰、發(fā)紺等癥狀；發(fā)熱3 d 以上，體溫＞37 ℃；雙肺干、濕啰音；肺部CT 或X 線片提示雙肺有片狀陰影。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002 年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]制定。咳嗽，脾肺兩虛、痰瘀阻絡(luò)證：主癥見咳嗽，咳痰無力，痰色清稀，怕冷；次癥見氣短；神疲乏力，語音低微，面色晄白；口不渴，或渴喜熱飲；小便不黃或淡黃；肌膚甲錯(cuò)。舌淡苔白厚水潤(rùn)，舌下脈絡(luò)瘀斑；脈沉弦無力。具備主癥，具備次癥2 項(xiàng)以上，參照舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）因腦梗死或腦出血喪失自主活動(dòng)能力；2）全天大部分時(shí)間臥床（離床時(shí)間＜4 h/d）＞1 個(gè)月；3）符合墜積性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；4）符合脾肺兩虛、痰瘀阻絡(luò)證的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；5）簽署知情同意書。

1.4 治療方法 治療組在西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上加用中藥溫肺祛瘀方和鹽酸氨溴索注射液，對(duì)照組在西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上加用鹽酸氨溴索注射液。西醫(yī)綜合治療：1）翻身拍背；2）常規(guī)抗感染治療；3）對(duì)癥退熱治療；4）補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂等支持治療。治療組，西醫(yī)綜合治療+鹽酸氨溴索注射液+中藥溫肺祛瘀方。溫肺祛瘀方方藥組成：茯苓12 g，五味子9 g，干姜6 g，杏仁9 g，半夏9 g，細(xì)辛3 g，桃仁9 g，酒大黃3 g，炙甘草6 g，沖服或胃管注入，早晚飯前各1 次。對(duì)照組，西醫(yī)綜合治療+鹽酸氨溴索注射液。療程為14 d。

1.5 觀察指標(biāo) 于治療前及治療第14 天觀察如下指標(biāo)。安全性指標(biāo)：1）血、尿、便常規(guī)化驗(yàn)；2）心電圖；3）肝功能（AST、ALT）、腎功能（Cr、BUN）。同時(shí)記錄抗生素使用時(shí)間及平均住院時(shí)間。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部藥政局制定的《祛痰、止咳藥物臨床研究指導(dǎo)原則》[6]進(jìn)行祛痰作用療效評(píng)定。分別記錄治療組和對(duì)照組24 h 咳痰量，放入統(tǒng)一發(fā)放的一次性帶刻度的痰杯中。將排痰難易程度、晝夜排痰總量分為3 級(jí)，分別記為1 分、2 分和3 分，比較組內(nèi)及組間治療前后分值變化，評(píng)定顯效、好轉(zhuǎn)和無效。咳痰難易程度：1分，易咳出痰液；2 分，咳出痰液稍難；3 分，難以咳出痰液。晝夜排痰總量：1 分，晝夜咯痰10～50 mL，或夜間及清晨咯痰5～25 mL；2 分，晝夜咯痰51～100 mL，或夜間及清晨咯痰26～50 mL；3 分，晝夜咯痰100 mL 以上，或夜間及清晨咯痰50 mL 以上。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：1）顯效，癥狀由3 分轉(zhuǎn)變?yōu)? 分；2）好轉(zhuǎn)，癥狀由3 分轉(zhuǎn)變?yōu)? 分或由2 分轉(zhuǎn)變?yōu)? 分；3）無效，癥狀無好轉(zhuǎn)或加重。中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]擬定，根據(jù)痰飲咳嗽脾肺兩虛、痰瘀阻絡(luò)證的臨床表現(xiàn)及舌脈的變化進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)分，并通過治療前后的比較來評(píng)價(jià)療效。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SAS 9.2 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用雙側(cè)假設(shè)檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)意義。計(jì)量指標(biāo)的描述將計(jì)算均值、標(biāo)準(zhǔn)差，計(jì)數(shù)指標(biāo)的描述將計(jì)算各分類的例數(shù)及百分?jǐn)?shù)。計(jì)量指標(biāo)的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（正態(tài)、方差齊性）或Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)（非正態(tài)、方差不齊），組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)或配對(duì)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)指標(biāo)采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)指標(biāo)采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2 組祛痰作用療效評(píng)價(jià)比較 見表1。

2.2 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見表2。

2.3 2 組抗生素使用時(shí)間和平均住院日比較 見表3。

表1 2 組祛痰作用療效評(píng)價(jià)比較 例

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（） 分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

表3 2 組抗生素使用時(shí)間和平均住院日比較（） d

表3 2 組抗生素使用時(shí)間和平均住院日比較（） d

注：與對(duì)照組比較，# P ＜0.05

3 討論

本研究中，治療組與對(duì)照組祛痰作用療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示在沐舒坦化痰治療的基礎(chǔ)上，加用溫肺祛瘀方，可進(jìn)一步改善中風(fēng)臥床合并墜積性肺炎患者排痰困難，療效優(yōu)于單純西藥治療。這與中醫(yī)學(xué)的辨證施治思想和通過調(diào)節(jié)整體改善局部病變的整體觀有關(guān)。

墜積性肺炎屬于中醫(yī)“痰飲”“咳嗽”范疇?！疤碉嫛辈∶家娪凇督饏T要略》“痰飲咳嗽病脈證并治第十二”篇。痰飲病多因肺脾腎三臟氣化功能失調(diào)，津液停積而生。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)臥床患者常出現(xiàn)“肌膚甲錯(cuò)”“舌暗、舌下脈絡(luò)瘀斑”等血瘀表現(xiàn)。中風(fēng)日久臥床患者肺脾腎陽氣不足，正氣耗損，脾腎陽虛無法推動(dòng)氣血運(yùn)行，血流緩慢或瘀滯脈中，津液停聚，內(nèi)生痰飲，導(dǎo)致痰瘀互阻[7]；肺為嬌臟，肺氣不足，病邪乘虛內(nèi)襲，易形成痰飲咳嗽，進(jìn)一步加重病情[8-9]。因此，肺脾兩虛，痰瘀阻絡(luò)是中風(fēng)臥床患者痰飲咳嗽的主要病機(jī)。

治療上，中醫(yī)治療“痰飲”有悠久的傳統(tǒng)和滿意的療效[10-12]，張仲景提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，是后世醫(yī)家治療痰飲病的總則[13]。本研究所用溫肺祛瘀方實(shí)為沿承古人思想，選用仲景名方“苓甘五味姜辛夏杏湯”加味而成。方中干姜溫脾之寒以化肺之飲，使水液在體內(nèi)正常運(yùn)行；細(xì)辛辛散行水，啟腎之陽氣，內(nèi)助脾陽溫化痰水之寒，外助肺氣發(fā)表散邪；茯苓健脾利水，助脾陽運(yùn)化痰飲；五味子反佐，酸甘滋腎，止咳平喘，防止干姜、細(xì)辛、半夏太過于溫燥；肺與大腸相表里，加用桃仁、酒大黃活血化瘀、潤(rùn)腸通便。全方溫肺健脾、化痰祛瘀。

本研究針對(duì)中風(fēng)臥床合并墜積性肺炎患者自主排痰困難，不利于感染控制，借鑒張仲景“溫化痰飲”的古訓(xùn)，結(jié)合中風(fēng)臥床患者久病生瘀的病理特點(diǎn)，以中藥溫肺祛瘀方口服，不但對(duì)化痰、祛痰有直接作用，還能通過調(diào)節(jié)整體而改善局部病變，標(biāo)本兼治，療效優(yōu)于單純西藥治療，且縮短抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間。該方案具有一定推廣應(yīng)用價(jià)值和社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)意義。