王江濤，步建立，孫 成，羅 濤，錢宇航，武睿敏，尹 豫，周 勇，車建偉，王義兵，劉 明,崔 健，張旭騰

腕尺側(cè)疼痛可由三角纖維軟骨復合體(TFCC)損傷、腱病、韌帶損傷和關節(jié)不穩(wěn)等軟組織因素引起，也可由尺骨撞擊癥、月骨缺血性壞死和遠端橈骨骨折畸形愈合等骨性因素造成[1-7]。研究表明，尺骨解剖正變異可引起尺骨頭、TFCC和遠端月骨、三角骨擠壓撞擊，造成腕尺側(cè)疼痛[8-10]。尺骨解剖負變異與月骨缺血性壞死有關[11-13]。尺骨變異是否與腕尺側(cè)疼痛直接相關鮮有報道。除尺骨變異以外的其他解剖因素是否與腕尺側(cè)疼痛相關，哪種解剖因素是危險因素，哪種是保護因素尚不明確。筆者分析了尺骨變異、豆尺距離、尺骨遠端掌側(cè)成角這三種解剖因素與腕尺側(cè)疼痛的相關性，為部隊腕尺側(cè)疼痛的診治、預防和新兵入伍體格檢查方案的細化提供參考。我們的研究假設尺骨變異、豆尺距離、尺骨遠端掌側(cè)成角與訓練傷相關腕尺側(cè)疼痛有相關性。

1 資料與方法

1.1診斷依據(jù) 腕尺側(cè)疼痛診斷依據(jù)：①癥狀：疼痛位于腕部尺側(cè)，伴或不伴局部腫脹；②體征：腕部尺側(cè)壓痛，F(xiàn)ovea征陽性，尺偏擠壓刺激試驗陽性，Pisiform試驗陽性，Piano征陰性，尺骨莖突撞擊試驗陰性，腕部及手部皮膚感覺無明顯異常；③影像學檢查：腕關節(jié)正側(cè)位X線檢查示尺骨變異、月骨或三角骨硬化、骨贅等異常表現(xiàn)。

1.2病例選擇標準 納入標準：急慢性腕部疼痛，疼痛局限在腕尺側(cè)；有明確腕部訓練傷史；有完整的腕部正側(cè)位X線影像資料；無對骨骼肌系統(tǒng)有影響的系統(tǒng)性或全身疾病史。排除標準：疼痛位于橈側(cè)、腕背側(cè)等非腕尺側(cè)疼痛；伴有遠端尺骨、舟狀骨等腕部骨折；既往有腕關節(jié)、前臂、肘關節(jié)手術(shù)史；伴腕部細菌感染、腫瘤等疾病者；前臂皮膚感覺障礙者。

1.3臨床資料 2016年1—12月駐石部隊訓練傷相關腕尺側(cè)疼痛病例(觀察組)64例，均為男性，左側(cè)31例，右側(cè)33例，年齡17～24歲，平均18.7歲。其中，單雙杠損傷25例、俯臥撐損傷19例、投彈損傷12例、運動損傷8例，病程2周～3個月，平均病程1.5個月。選擇同期參加訓練的健康士兵(對照組)64例，左側(cè)28例，右側(cè)36例，均為男性，年齡17～25歲，平均18.8歲。2組納入對象均為首次參加訓練。2組年齡、體重指數(shù)、骨密度等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組臨床資料比較

1.4測量方法 每例患者均行腕關節(jié)標準正側(cè)位X線檢查，拍攝標準正位時肩關節(jié)外展90°，肘關節(jié)屈曲90°，前臂旋轉(zhuǎn)中立位，球管中心對準橈骨莖突與尺骨莖突連線的中點；拍攝標準側(cè)位片時球管中心對準舟狀骨遠端，使豆狀骨掌側(cè)緣位于舟骨結(jié)節(jié)掌側(cè)緣與頭狀骨掌側(cè)緣之間連線的中1/3。

1.5觀察指標 測量指標包括尺骨變異、豆尺距離和尺骨遠端掌側(cè)成角。由2名骨科醫(yī)生負責測量，測量者均不了解患者的基本情況。每項指標測量2次，2次之間間隔2周，取2次測量的平均值為最終測量結(jié)果。

1.5.1尺骨變異：腕關節(jié)正位片上通過橈骨遠端關節(jié)面尺側(cè)緣作橈骨縱軸的垂線(A線)，再通過尺骨遠端關節(jié)面橈側(cè)緣作橈骨縱軸的垂線(B線)，A線與B線之間的距離即為尺骨變異。尺骨變異值=0為中變異，<0為負變異，>0為正變異[14]。見圖1、2。

圖1 尺骨正變異測量 圖2 尺骨負變異測量 圖3 豆尺距離測量 圖4 尺骨遠端掌側(cè)成角測量 圖5 腕關節(jié)疼痛X線檢查示尺骨正變異

1.5.2豆尺距離：腕關節(jié)側(cè)位片上，通過豌豆骨掌側(cè)緣作垂線(C線)，而后通過尺骨遠端背側(cè)緣作垂線(D線)，C線與D線之間的距離就是豆尺距離。見圖3。

1.5.3尺骨遠端掌側(cè)成角：腕關節(jié)側(cè)位片上，通過尺骨遠端掌側(cè)緣最高點作尺骨遠端關節(jié)面平行線，此線遠端為尺骨遠端，此線近端為尺骨近端，尺骨遠端長軸與尺骨近端長軸之間的夾角為尺骨遠端掌側(cè)成角。見圖4。

2 結(jié)果

2.1尺骨變異、豆尺距離和尺骨遠端掌側(cè)成角 觀察組豆尺距離小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組尺骨變異、尺骨遠端掌側(cè)成角比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組尺骨變異、豆尺距離和尺骨遠端掌側(cè)成角比較

2.2尺骨變異類別 觀察組尺骨正負變異率低于對照組，中變異率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組尺骨變異類別分布比較[例(%)]

2.3尺骨變異亞組分析比較 觀察組尺骨變異>2 mm的人數(shù)多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組尺骨變異亞組情況比較[例(%)]

2.4腕尺側(cè)疼痛相關解剖因素的回歸分析 尺骨變異、尺骨遠端掌側(cè)角與腕尺側(cè)疼痛均無相關性(P>0.05)；豆尺距離與腕尺側(cè)疼痛存在負相關關系(P<0.01)，是腕尺側(cè)疼痛的解剖學保護因素。見表5。

表5 腕尺側(cè)疼痛相關解剖因素的Logistic回歸分析

3 典型病例

男，19歲，自訴入伍前體育活動后時有腕關節(jié)疼痛病史，查體尺偏擠壓刺激試驗陽性，腕關節(jié)X線檢查提示右腕尺骨正變異(圖5，尺骨變異=2.30)，屬腕尺側(cè)疼痛高危人群，給予針對性橈偏握力訓練，并監(jiān)督訓前熱身及訓后放松活動，訓練期間未出現(xiàn)腕部疼痛癥狀，有效預防了腕關節(jié)訓練傷的發(fā)生。

4 討論

部隊訓練傷相關腕尺側(cè)疼痛較常見，占所有訓練傷的4.42%，占腕關節(jié)訓練傷的89.23%[15]。其病因多樣，物理查體特異性差，診斷復雜，治療效果常不理想，影響患者的生活和訓練質(zhì)量[16-18]。Pensak等[19]針對腕尺側(cè)疼痛患者的焦慮和抑郁情況進行了研究，結(jié)果顯示34%患有焦慮和抑郁，平均病程59個月。尺骨短縮截骨術(shù)、關節(jié)鏡下TFCC修復術(shù)、遠端頭骨截骨融合術(shù)等外科手術(shù)取得了一定的療效[20-23]。但是，術(shù)后長期效果不佳、骨折延遲愈合或不愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等問題依舊存在，需要進一步的解剖學病因研究。

尺骨變異與尺骨腕骨撞擊癥、遠端尺橈關節(jié)不穩(wěn)、TFCC損傷、月骨缺血性壞死等諸多腕部損傷有關，是解剖學病因研究的焦點。Greybe等[24]研究報道，尺骨短縮截骨術(shù)不僅會增大遠端尺橈關節(jié)的接觸面積，也會導致接觸應力升高，加速遠端尺橈關節(jié)軟骨退變，造成退變性關節(jié)炎，影響尺骨短縮截骨術(shù)后長期療效。Ozer等[25]研究了軸向負荷對腕尺側(cè)疼痛患者尺骨變異的影響，發(fā)現(xiàn)相同載荷條件下腕尺側(cè)疼痛患者尺骨變異是正常人的2倍?；纪蟪吖亲儺惐葘?cè)正常腕增加1 mm,即與尺背側(cè)韌帶斷裂、TFCC撕裂和中央凹分離等關節(jié)內(nèi)病損有關。尺骨異常變異的患者在受到軸向載荷時容易造成TFCC損傷等關節(jié)內(nèi)損傷，造成腕尺側(cè)疼痛。尺骨變異是否為腕尺側(cè)疼痛的直接危險因素及尺骨變異的患者出現(xiàn)腕尺側(cè)疼痛的風險問題尚未闡明，需要進一步研究。

除尺骨變異這一解剖變異外，有學者還研究了舟月距離、月骨形態(tài)、舟骨月骨角、頭骨月骨角等解剖因素與腕部損傷的關系，向全面了解腕尺側(cè)疼痛更近了一步[26-28]。筆者結(jié)合臨床和腕部影像資料提出了豆尺距離和尺骨遠端掌側(cè)成角的概念，認為這兩個解剖學因素可能與腕尺側(cè)疼痛有相關性。本文通過病例對照研究部分證實了我們的假設。

豆尺距離是豆狀骨與尺骨遠端背側(cè)緣之間的最短距離。理論上，二者距離越短越容易發(fā)生豆狀骨與尺骨遠端撞擊造成豆狀骨骨髓水腫、豆狀骨骨折、TFCC損傷等關節(jié)內(nèi)損傷，導致腕尺側(cè)疼痛。本研究結(jié)果顯示，腕尺側(cè)疼痛患者豆尺距離比正常人短，更容易發(fā)生尺骨與豆骨的撞擊造成尺骨撞擊綜合征引起腕尺側(cè)疼痛。相關性分析和回歸模型分析結(jié)果顯示，豆尺距離與腕尺側(cè)疼痛呈負相關關系，豆尺距離是腕尺側(cè)疼痛的解剖學保護因素，豆尺距離越長越不容易發(fā)生腕尺側(cè)疼痛。這有助于我們篩查腕尺側(cè)疼痛的易感人群，提前采取保護性措施或有針對性地加強腕關節(jié)周圍肌肉力量達到預防腕尺側(cè)疼痛的目的。同時，也能夠為進一步細化部隊新兵入伍體格檢查標準和內(nèi)容提供參考，為有效減少部隊訓練傷把好入口關。

尺骨遠端掌側(cè)成角是尺骨遠端與近端之間的夾角。理論上，夾角越大尺骨相對橈骨越長越容易發(fā)生尺骨撞擊癥等關節(jié)內(nèi)損傷，夾角越小尺骨相對橈骨越短越容易發(fā)生尺骨頭與橈骨遠端的撞擊或遠端尺橈關節(jié)不穩(wěn)定等問題，引起腕尺側(cè)疼痛和腕關節(jié)功能障礙。本研究結(jié)果顯示，2組尺骨遠端掌側(cè)成角比較差異無統(tǒng)計學意義。相關性分析和回歸模型分析結(jié)果顯示，尺骨遠端掌側(cè)成角與腕尺側(cè)疼痛無相關性。統(tǒng)計分析結(jié)果與我們的研究假設不一致，尺骨遠端掌側(cè)成角與腕尺側(cè)疼痛相關假設不成立。

尺骨變異分為負變異、中變異和正變異。文獻報道尺骨負變異與月骨缺血性壞死、遠端尺橈關節(jié)不穩(wěn)、尺骨頭與橈骨遠端撞擊等關節(jié)內(nèi)損傷有關。尺骨正變異與尺骨撞擊癥、TFCC損傷、尺背側(cè)韌帶斷裂等損傷有關。上述組織損傷均可引起腕尺側(cè)疼痛。雖然尚未有尺骨變異與腕尺側(cè)疼痛直接相關的報道，但是，理論上尺骨變異應該與腕尺側(cè)疼痛直接相關。本研究結(jié)果顯示，腕尺側(cè)疼痛患者中尺骨變異>2 mm的人數(shù)明顯多于對照組，提示尺骨變異>2 mm可能是腕尺側(cè)疼痛的危險因素。但是，尺骨變異量化分析顯示腕尺側(cè)疼痛患者與對照組的尺骨變異量并無顯著性差異，而且腕尺側(cè)疼痛相關性分析和回歸模型分析同樣未發(fā)現(xiàn)尺骨變異與腕尺側(cè)疼痛有直接相關性。統(tǒng)計分析結(jié)果與既往研究不一致，與我們的研究假設相悖，表明尺骨變異與腕尺側(cè)疼痛無直接相關關系。

分析陰性結(jié)果原因：①樣本量小，雖然樣本含量符合統(tǒng)計學要求，但是大樣本量研究可降低研究偏倚，降低小概率事件發(fā)生率，提高結(jié)果效能；②可能與受試者病情較輕、年齡小有關，大多數(shù)受試者腕尺側(cè)疼痛的病因可能是軟組織挫傷或骨挫傷，TFCC損傷、遠端尺橈關節(jié)不穩(wěn)、月骨壞死等重病例少；③可能與測量的手段和方法有關，普通X線檢查受投射體位、投射角度、前臂的旋轉(zhuǎn)及握力等因素的干擾較大。而且多種解剖結(jié)構(gòu)影像可能重疊，增加了測量邊界的辨識難度。另外，X線無法顯示關節(jié)軟骨也可能對測量結(jié)果產(chǎn)生影響。

本研究的創(chuàng)新點及臨床意義：①證實豆尺距離與腕尺側(cè)疼痛有直接相關性，是腕尺側(cè)疼痛的解剖學保護因素。增大豆尺距離可降低腕尺側(cè)疼痛風險，為部隊預防訓練傷相關腕尺側(cè)疼痛和臨床治療腕尺側(cè)疼痛提供了新的思路和方法；②就尺骨變異與腕尺側(cè)疼痛的直接相關性進行了研究。初步研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)尺骨變異與腕尺側(cè)疼痛有直接相關性。臨床上不能對無癥狀的尺骨變異患者進行預防性尺骨短縮截骨術(shù)；③就部隊訓練傷相關腕尺側(cè)疼痛的解剖學病因進行了研究，為部隊腕關節(jié)訓練傷防控提供了新的切入點，為大規(guī)模篩查腕尺側(cè)疼痛易感人群提供了方法學依據(jù)，為部隊細化新兵入伍體檢標準和內(nèi)容提供了數(shù)據(jù)參考。本研究不足：①本研究系回顧性研究，存在選擇偏倚可能；②研究對象均為年輕男性，結(jié)果有一定局限性，需要進一步大樣本量研究證實。

綜上所述，豆尺距離是訓練傷相關腕尺側(cè)疼痛的解剖學保護因素。尺骨變異和尺骨遠端掌側(cè)成角與腕尺側(cè)疼痛無相關性，但不能忽視其潛在致病作用，需要進一步大樣本研究證實。