崔靜靜，張 寶，高海艷

對于保守治療效果不滿意的晚期膝關節(jié)疾病，膝關節(jié)置換術是臨床治療這類疾病的首選方式，但術后患者會有極為劇烈的疼痛感，且疼痛時間可持續(xù)至術后數(shù)周至數(shù)月，同時嚴重的疼痛感可影響早期膝關節(jié)功能恢復，降低膝關節(jié)置換術臨床效果[1-2]。因此，在膝關節(jié)置換術后對患者(特別是對于疼痛敏感的老年患者)進行有效鎮(zhèn)痛尤為重要。目前，在超聲引導下對相關外周神經(jīng)進行麻醉阻滯是膝關節(jié)置換術后常見的鎮(zhèn)痛方式之一，該方式定位外周神經(jīng)位置準確、阻滯效果良好、術后不良反應較少，可起到良好的鎮(zhèn)痛效果，且對機體生理功能干擾小，安全性高[3-4]。本研究對我院收治的擇期擬行膝關節(jié)置換術患者進行術后股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，觀察該方式的鎮(zhèn)痛效果及對術后膝關節(jié)功能的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2015年1月—2017年1月我院收治的擇期擬行膝關節(jié)置換術95例。納入標準：①患者確診為重度膝關節(jié)類風濕關節(jié)炎或骨關節(jié)炎，需進行膝關節(jié)置換術；②年齡>65歲；③均為單側肢體患??；④手術側膝關節(jié)無既往手術史；⑤麻醉分級為Ⅰ、Ⅱ級；⑥患者及家屬對本研究知情且簽署同意書。排除標準：①存在手術禁忌證；②對本次研究所用藥物存在過敏史；③嚴重心、肝、腎疾病及凝血功能異常者；④認知障礙或伴有精神疾病，無法正常配合者。按神經(jīng)阻滯方式分為對照組48例和觀察組47例。2組性別、年齡等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究獲我院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 2組擇期擬行膝關節(jié)置換術患者臨床資料比較

1.2方法 對照組進行單純股神經(jīng)阻滯，取側臥位，患側在上，屈膝90°，屈髖30°。將腹股溝韌帶下約2 cm標記為預穿刺點，消毒預穿刺點周圍皮膚，后使用超聲探明股神經(jīng)準確位置，將神經(jīng)刺激針(電流強度1 mA，頻率2 Hz)與皮膚呈30°刺入股神經(jīng)，后微調超聲探頭角度和進針方向，待觀察到股四頭肌明顯收縮后，將電流強度降至0.3 mA，若股四頭肌仍處于收縮狀態(tài)且回抽無血，表明此處為理想進針位置，放置并固定股神經(jīng)阻滯導管，術畢后向導管內注入鹽酸羅哌卡因注射液(河北一品制藥有限公司，批號：20111201)20 ml鎮(zhèn)痛，每8 h給藥1次，持續(xù)至術后72 h。觀察組股神經(jīng)阻滯同對照組，坐骨神經(jīng)阻滯體位同股神經(jīng)阻滯，使用超聲掃描坐骨結節(jié)、股骨大轉子之間及股方肌淺層，標記高回聲信號的神經(jīng)纖維位置，并進行皮膚消毒。后在超聲引導下進行穿刺(刺激參數(shù)、進針方式同股神經(jīng)阻滯)，待觀察到腓腸肌明顯收縮或足屈、趾屈，將電流強度降至0.4 mA，若上述肌肉收縮現(xiàn)象仍存在且回抽無血，放置并固定坐骨神經(jīng)阻滯導管，術畢分別向股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯導管內注入與對照組同等劑量的鹽酸羅哌卡因注射液。

1.3觀察指標

1.3.1疼痛評分：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale， VAS)[5]評估疼痛情況。讓患者根據(jù)疼痛程度在0～10 cm的游卡標尺選擇對應的刻度，分別記錄術前、術后24 h、72 h靜息狀態(tài)和運動狀態(tài)下疼痛評分。

1.3.2膝關節(jié)功能評分：總評分100分，其中疼痛30分、功能22分、膝關節(jié)活動度18分、肌力10分、屈曲畸形10分、關節(jié)穩(wěn)定性10分。減分項目包括是否需要拐杖、伸直障礙及外翻不全，總評分≥85分為優(yōu)良，70～84分為良好，60～69分為中，≤59分為差[6]。分別于術前、術后2周進行評測。

1.3.3并發(fā)癥及不良反應發(fā)生情況：觀察2組進行神經(jīng)阻滯術后頭暈、穿刺部位出血、惡心嘔吐、尿潴留、神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1疼痛情況 2組術前靜息、運動狀態(tài)下疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組術后24、72 h靜息、運動狀態(tài)下疼痛評分較術前顯著降低，且術后72 h低于術后24 h(P<0.01)；觀察組術后24、72 h靜息、運動狀態(tài)下疼痛評分低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組擇期擬行膝關節(jié)置換術患者靜息和運動狀態(tài)下疼痛比較分)

2.2膝關節(jié)功能評分 2組術前膝關節(jié)疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性、總評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組術后2周膝關節(jié)疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性、總評分較術前顯著升高，且觀察組高于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組擇期擬行膝關節(jié)置換術患者膝關節(jié)功能評分分)

2.3術后并發(fā)癥及不良反應發(fā)生情況 2組術后穿刺部位出血、頭暈、惡心嘔吐、尿潴留、神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組擇期擬行膝關節(jié)置換術患者術后鎮(zhèn)痛不良反應發(fā)生情況[例(%)]

3 討論

隨著醫(yī)療技術的進展，膝關節(jié)置換術已成為臨床治療晚期膝關節(jié)疾病的主要手術方式，眾多研究顯示其對患者膝關節(jié)功能恢復、患者生活質量的提高具有顯著效果[7-9]。雖然該手術已相對成熟，但患者術后易出現(xiàn)劇烈的疼痛癥狀，且伴隨關節(jié)穩(wěn)定性不高、活動異常等，其中疼痛癥狀尤為突出，因此術后進行有效的鎮(zhèn)痛極為重要[10-11]。近年來，阿片類鎮(zhèn)痛藥物、外周神經(jīng)阻滯、連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛等相繼應用于膝關節(jié)置換術后的鎮(zhèn)痛，但在術后鎮(zhèn)痛同時，應盡量減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量和降低藥物對機體的不良反應(阿片類鎮(zhèn)痛藥對神經(jīng)系統(tǒng)有一定的毒性，可導致精神錯亂)[12-13]。外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛與連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛效果相當，術后不良反應較少[14]，另外，外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛對血液流變學有一定的改善作用，這對老年膝關節(jié)疾病合并心腦血管疾病有重要意義[15-16]。因此，本研究對膝關節(jié)置換術后外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛(股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯)展開相關研究，旨在為臨床研究提供參考價值。

股神經(jīng)阻滯和坐骨神經(jīng)阻滯均為超前鎮(zhèn)痛，這種鎮(zhèn)痛方式是通過阻斷神經(jīng)傳導通路、防止外周組織受損產(chǎn)生的神經(jīng)沖動傳導至中樞系統(tǒng)，其作用機制為抑制N-甲基-D-天冬氨酸受體激活、阻斷傷害性刺激傳導、提高神經(jīng)感受痛覺電信號的閾值[17-18]?；颊咴谶M行外科手術時，局部組織會受到不同程度的損傷，引起受損細胞發(fā)生炎癥反應，釋放炎性因子，且該損傷還會激活局部免疫細胞，進一步加重炎癥反應，導致痛覺感受器敏感度提高、神經(jīng)性水腫，進而引發(fā)外周神經(jīng)敏化。傳入神經(jīng)末梢痛覺感受閾值因外周神經(jīng)敏化而降低，導致術后機體中樞痛覺感受器處于高敏感狀態(tài)，中樞敏感性增強。研究顯示，超前鎮(zhèn)痛與形成外周、中樞敏化、機體炎癥反應有密切關聯(lián)，在圍術期降低傷害性刺激的傳入可減輕這類敏化引起的疼痛[19-20]。不過，單純股神經(jīng)阻滯雖然能起到一定的鎮(zhèn)痛效果，但在進行股神經(jīng)阻滯給藥時，麻醉藥物并不能有效擴散到腰骶叢，僅局部擴散至腰叢的三大神經(jīng)分支，而不能對坐骨神經(jīng)(腰骶叢主要神經(jīng))進行有效阻滯，因此聯(lián)合坐骨神經(jīng)可完善對下肢的麻醉阻滯[21]。盧春媛和呂國義[22]通過探討股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯在膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛效果，結果顯示相對于單純股神經(jīng)阻滯，聯(lián)合應用坐骨神經(jīng)阻滯術后鎮(zhèn)痛效果更加確切。有研究報道，坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合連續(xù)股神經(jīng)阻滯可有效緩解膝關節(jié)置換術后疼痛[23-24]。本研究結果顯示，觀察組術后24、72 h靜息、運動狀態(tài)下疼痛評分低于對照組，提示相較于單純股神經(jīng)阻滯，聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯可提高膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛效果，與上述文獻報道相符。

術后膝關節(jié)功能恢復情況與早期膝關節(jié)鍛煉有密切聯(lián)系，積極的膝關節(jié)功能鍛煉可減少膝關節(jié)內痙攣和粘連的發(fā)生，早期鍛煉越充分，患者術后膝關節(jié)功能恢復情況越好。膝關節(jié)置換術后第2天就會有新生膠原組織生成，并在術后5～7 d內達到高峰期，若在這期間未進行有效引導，這些新生膠原組織的沉積會對膝關節(jié)功能產(chǎn)生嚴重的限制。研究顯示，施加機械作用力可對關節(jié)內新生膠原組織的生長和方向起到調節(jié)作用[25]。因此，術后盡早進行膝關節(jié)功能鍛煉可降低關節(jié)內組織發(fā)生粘連及限制性瘢痕的產(chǎn)生，提高術后膝關節(jié)功能恢復效果。另外，老年患者由于機體功能減退，肢體末端血液循環(huán)及靜脈回流較差，術后盡早進行膝關節(jié)功能鍛煉有助于增強下肢血液循環(huán)，防止因下肢靜脈、淋巴回流障礙引發(fā)的組織液沉積，降低肢體腫脹和手術切口液體滲出發(fā)生率。黃淑琳和高彬[26]研究指出，股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯對老年膝關節(jié)手術后的早期功能恢復有一定的促進作用。本研究結果顯示，觀察組術后2周膝關節(jié)疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性、總評分高于對照組，2組不良發(fā)應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，提示股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯可加快患者膝關節(jié)置換術后膝關節(jié)相關功能的恢復，加快病情康復，且安全性良好。

綜上所述，相較于單純股神經(jīng)阻滯，股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯可提高老年膝關節(jié)置換術后的鎮(zhèn)痛效果，加快膝關節(jié)功能恢復，安全性良好。