沈佳佩

（江蘇省啟東市中醫(yī)院，江蘇 啟東 226200）

近幾年來(lái)，糖尿病、腦血管病發(fā)病率日益升高。腦梗死后合并高滲性糖尿病昏迷有較高發(fā)生率，主要表現(xiàn)為高血糖、尿糖，較高血漿滲透壓，尿酮體陰性，容易使患者脫水而導(dǎo)致意識(shí)障礙，甚至發(fā)生循環(huán)衰竭等并發(fā)癥[1]。臨床除了精心搶救治療外，還應(yīng)做好護(hù)理干預(yù)。本科2019年2月20日收治的1例78歲高滲性昏迷合并腦梗死患者，通過(guò)積極的治療與護(hù)理，取得良好的效果。

1 病例資料

患者朱某，78歲，已婚女性，江蘇啟東人，農(nóng)民。因“反復(fù)口干多飲10年余，意識(shí)欠清8小時(shí)”于2019年02月20日收入本病區(qū)。患者入院時(shí)，體格檢查：T：36.7℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：121/76 mmHg，測(cè)血糖：25.6 mmol/L。血?dú)夥治觯篜H：7.43 mmHg，PCO2：37 mmHg，PO2：92 mmHg，HCO3：24.6 mmol/L。血常規(guī)檢查：WBC：15.93*109/L，HGC:168.00 g/L，PLT：117.0*109/L。尿糖呈強(qiáng)陽(yáng)性，尿酮體呈陰性或者弱陽(yáng)性。血清鈉156 mmol/L，血清鉀5.45 mmol/L，血尿素氮85 mg/d，肌酐5.45 mg/d。頭顱CT檢測(cè)，顯示兩側(cè)側(cè)腦室及基底節(jié)區(qū)腔梗。給予6 U胰島素皮下注射。病程中無(wú)肢體皮膚潰破、惡寒發(fā)熱、咳嗽咳痰、腹痛腹瀉、嘔吐等。入院時(shí)神志欠清，呼之不應(yīng)，大小便失禁?；颊?0天前有出血性腦梗塞病史，右側(cè)肢體偏癱。有高血壓史10余年，最高血壓可達(dá)到170/100 mmHg，日?？诜蜇惿程埂＜韧泄谛牟?、房顫等病史數(shù)年，日?？诜€(wěn)心顆粒及丹參滴丸。無(wú)肝炎、結(jié)核、手術(shù)、輸血及外傷史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，無(wú)家族遺傳性病史。入院診斷為糖尿病高滲性昏迷合并腦死。

2 護(hù)理評(píng)估

神志欠清，發(fā)育正常，平車推入病房后，查體不合作，增加臨床治療及護(hù)理難度，可從病情觀察、急救護(hù)理、管道護(hù)理、飲食護(hù)理及功能鍛煉。

3 護(hù)理措施

3.1 病情觀察

高滲性糖尿病昏迷合并腦梗死患者的臨床癥狀極易被其他疾病相混淆，所以護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者臨床癥狀及體征，若患者伴隨有意識(shí)障礙且皮膚干燥等脫水現(xiàn)象等，且不能采用原發(fā)病灶合理解釋意識(shí)障礙或者精神異常、癲癇發(fā)作等癥狀，護(hù)理人員協(xié)助患者配合臨床醫(yī)生的各項(xiàng)檢查。應(yīng)做好專人護(hù)理，準(zhǔn)備好搶救物品及藥品，保證呼吸道、胃管、尿管的通暢性，監(jiān)測(cè)生命體征變化。

3.2 急救護(hù)理

首先，保證呼吸道通暢。用心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)護(hù)，并進(jìn)行吸氧，3～5 L/min。將患者頭偏向一側(cè)，清理口腔內(nèi)的分泌物。若出現(xiàn)呼吸道阻塞，給予氣管插管，若有必要需切開(kāi)氣管，采用呼吸機(jī)輔助呼吸，將血氧飽和度維持在95%上，保證組織氧氣供應(yīng)，降低腦損害[2]。其次，建立超過(guò)2條有效靜脈通道，對(duì)于休克、心功能不全者采用鎖骨下深靜脈穿刺置管，確保液體快速輸入。對(duì)中心靜脈壓進(jìn)行測(cè)定，合理調(diào)整靜脈滴注量及速度。最后，以防血糖驟降。采用胰島素治療時(shí)，血糖保持在每小時(shí)3.6～6.1 mmol/h的速度勻速下降。每0.5～1小時(shí)對(duì)毛細(xì)血管、尿糖、酮體各監(jiān)測(cè)1次，將血糖維持在6～9 mmol/L。

3.3 加強(qiáng)護(hù)理

首先，保證生命體征的穩(wěn)定性。對(duì)于低血壓患者在補(bǔ)充血容量時(shí)，靜脈采用升壓藥，將血壓控制在90/100 mmHg，血氧飽和度維持在95%以上。對(duì)于發(fā)熱患者可頭戴冰帽，控制體溫，進(jìn)一步降低腦耗氧量。其次，保證呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。由于患者昏迷，采用呼吸機(jī)等侵入性的操作時(shí)，在高血糖條件下，患者細(xì)胞免疫能力降低，從而極易發(fā)生感染[3]。因此，除了動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)節(jié)律、呼吸頻率、PH值等血?dú)夥治鐾猓€應(yīng)常規(guī)給予藥物或者霧化吸入，定時(shí)清除口腔、鼻腔的分泌物，以免鼻飼時(shí)發(fā)生誤吸，加重肺部感染。再次，科學(xué)補(bǔ)液，以防發(fā)生心力衰竭及心律失常等并發(fā)癥。在補(bǔ)液時(shí)應(yīng)選擇靜脈適量補(bǔ)液與胃腸內(nèi)大量補(bǔ)液的結(jié)合方法，堅(jiān)持先快后慢的原則。對(duì)于鼻飼溫開(kāi)水時(shí)，需根據(jù)滲透壓、尿量合理調(diào)整輸入量及速度。根據(jù)患者病情合理使用利尿藥，監(jiān)測(cè)血鈉變化，以免降低過(guò)快發(fā)生心衰等并發(fā)癥[4]。若患者正常進(jìn)食時(shí)，可采用預(yù)混胰島素，使血糖空腹水平控制在7 mmol/L。最后，對(duì)大小便失禁患者，做到勤換洗，以免發(fā)生壓瘡。妥善固定引流管、尿管，注意全程無(wú)菌操作，定期更換引流袋、清洗尿道口，鍛煉患者的膀胱功能，當(dāng)恢復(fù)排尿后，及時(shí)拔除導(dǎo)尿管，預(yù)防泌尿感染的發(fā)生[5]。對(duì)于留置鼻飼患者，做好口腔護(hù)理，以防口腔感染。

3.4 飲食護(hù)理

適宜清淡、細(xì)軟及容易消化吸收，可先從流質(zhì)飲食開(kāi)始，若無(wú)明顯不適現(xiàn)象，可過(guò)渡到半流食及普通食物。嚴(yán)禁煙酒。

3.5 功能鍛煉

早期康復(fù)有利于減輕肢體痙攣?zhàn)藙?shì)，并預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)。因此，昏迷患者可給予被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，待患者清醒后指導(dǎo)患者配合訓(xùn)練。每日可行肌肉按摩，每一個(gè)關(guān)節(jié)的各方位被動(dòng)運(yùn)動(dòng)3～4次，每次20分鐘，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬，預(yù)防深靜脈血栓。

4 討 論

本次1例高滲性糖尿病昏迷合并腦梗死患者經(jīng)過(guò)臨床搶救及護(hù)理后，病情恢復(fù)而出院。對(duì)于此類患者在臨床護(hù)理中，應(yīng)密切觀察病情，做好護(hù)理記錄，促進(jìn)患者早日康復(fù)。