孫照勇 張桂銘 劉勇

[摘要] 目的 探討前列腺肉瘤的臨床特點(diǎn)、診斷和治療措施。方法 回顧性分析經(jīng)前列腺穿刺活檢病理證實(shí)為前列腺肉瘤病人8例的臨床資料。結(jié)果 8例病人均因進(jìn)行性排尿困難入院，其中1例伴排便困難，1例伴尿潴留。3例病人僅行前列腺根治性切除術(shù);3例病人行根治性膀胱、前列腺切除術(shù)加雙輸尿管皮膚造瘺術(shù)，其中2例術(shù)后行化療，1例術(shù)后行放療和化療;1例行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（姑息）;1例經(jīng)前列腺穿刺活檢確診后行輔助化療。前列腺穿刺活檢病理檢查顯示，平滑肌肉瘤6例，橫紋肌肉瘤1例，纖維肉瘤1例。8例病人全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間2～20個(gè)月，平均10個(gè)月。8例病人均因腫瘤進(jìn)展、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移死亡。結(jié)論 前列腺肉瘤惡性程度高，無明顯臨床表現(xiàn)，確診依賴于病理活檢和免疫組化，治療以根治性手術(shù)切除為主，術(shù)后輔助放化療。

[關(guān)鍵詞] 前列腺腫瘤;肉瘤;診斷;治療學(xué);預(yù)后

[中圖分類號] R737.25 ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A ?[文章編號] 2096-5532（2020）06-0745-02

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.160 [開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200720.1401.004.html;

[ABSTRACT] Objective To investigate the clinical features， diagnosis， and treatment of prostate sarcoma， and to improve the diagnosis and treatment of prostate sarcoma. ?Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 8 patients with prostate sarcoma confirmed by prostate biopsy in our department. ?Results All patients were admitted to the hospital due to progressive dysuria， among whom 1 had difficult defecation and 1 had urinary retention. Of all patients， 3 underwent radical prostatectomy alone; 3 underwent radical cystectomy， prostatectomy， and bilateral cutaneous ureterostomy， among whom 2 received chemotherapy after surgery and 1 received radiotherapy and chemotherapy after surgery; 1 underwent transurethral resection of the prostate （palliative treatment）; 1 underwent adjuvant chemotherapy after confirmed diagnosis based on prostate biopsy. Prostate biopsy showed leiomyosarcoma in 6 patients， rhabdomyosarcoma in 1 patient， and fibrosarcoma in 1 patient. All 8 patients were followed up for 2 to 20 months， with a mean follow-up time of 10 months. All patients died due to tumor progression， recurrence， or metastasis. ?Conclusion Prostate sarcoma is a rare malignant tumor with high malignancy and has no obvious clinical manifestations. The diagnosis of this disease depends on pathological biopsy and immunohistochemistry. Radical surgical resection combined with postoperative adjuvant chemoradiotherapy is the main treatment method.

[KEY WORDS] prostate neoplasms; sarcoma; diagnosis; therapeutics; prognosis

前列腺肉瘤臨床較為罕見，好發(fā)于青壯年，早期一般無明顯臨床癥狀，多數(shù)病人發(fā)現(xiàn)時(shí)已至病情晚期，該病惡性程度高，病情進(jìn)展迅速，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。早期診斷并行根治性切除術(shù)是目前治療該病最有效的手段。前列腺肉瘤相關(guān)報(bào)道較少，臨床治療方案尚未統(tǒng)一，療效不確定。本文對我院收治8例前列腺肉瘤病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討前列腺肉瘤的臨床特點(diǎn)、診斷和治療方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2009年10月—2018年5月我院收治前列腺肉瘤病人8例，年齡23～76歲，平均38歲。所有病人均因進(jìn)行性排尿困難入院，其中1例伴排便困難，1例伴尿潴留。直腸指診發(fā)現(xiàn)前列腺體積均明顯增大。所有病人均行血清前列腺癌特異性抗原（PSA）檢查，PSA值0. 196～4.720 μg/L，平均（1.020±1.427）μg/L，其中1例>4.000 μg/L。所有病人均行B超、CT及MRI檢查，顯示腫瘤直徑6.3～15.6 cm，平均（12.2±3.2）cm。B超檢查示：前列腺包塊，呈混合回聲，散在不規(guī)則的無回聲區(qū)，包膜不完整。盆腔CT檢查示：盆腔內(nèi)見不規(guī)則軟組織包塊影，密度不均，邊界模糊，與精囊腺、膀胱、雙側(cè)輸尿管下段、腸管分界不清，直腸受壓，腸管變窄。前列腺M(fèi)RI檢查示：前列腺呈明顯不規(guī)則分葉狀增大，邊界欠清，其內(nèi)見混雜信號，DWI呈不均性高信號，病變呈團(tuán)塊樣凸向膀胱;精囊腺受壓前上移位，膀胱受壓，容量減小。其中2例侵犯雙側(cè)精囊腺及膀胱后壁。所有病人均經(jīng)尿道前列腺穿刺活檢確診為前列腺肉瘤。8例病人中，6例為平滑肌肉瘤，1例為橫紋肌肉瘤，1例為纖維肉瘤。

1.2 治療及隨訪

本文8例病人全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間2～20個(gè)月，平均10個(gè)月。3例病人僅行前列腺根治性切除術(shù)，分別于術(shù)后10、8、5個(gè)月死于腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。3例病人行根治性膀胱、前列腺切除術(shù)加雙輸尿管皮膚造瘺術(shù)，術(shù)后2例病人行VAC方案化療，分別于術(shù)后20、14個(gè)月死于腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移;1例病人行放療和VAC方案化療，18個(gè)月后死于腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。1例病人行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（姑息），術(shù)后未輔助治療，2個(gè)月后死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。1例病人行前列腺穿刺活檢及輔助MAID方案化療，3個(gè)月后死于腫瘤進(jìn)展轉(zhuǎn)移。

2 討 ?論

前列腺肉瘤是一種源自前列腺間質(zhì)的惡性腫瘤，發(fā)病率低，占所有前列腺惡性腫瘤的0.1%～0.2%[1]。根據(jù)病理檢查結(jié)果將前列腺肉瘤分為3大類[2]：①肌肉瘤，包括平滑肌肉瘤和橫紋肌肉瘤;②梭形細(xì)胞肉瘤，包括纖維肉瘤和梭形細(xì)胞肉瘤;③其他肉瘤，如黏液肉瘤、骨肉瘤、脂肪肉瘤、神經(jīng)源性肉瘤等，較為少見。本組8例中7例為肌肉瘤，其中6例為平滑肌肉瘤，1例為橫紋肌肉瘤;1例為纖維肉瘤。

前列腺肉瘤的早期臨床表現(xiàn)一般無明顯特征，被發(fā)現(xiàn)時(shí)多數(shù)病情已至進(jìn)展期[1]。當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)主要表現(xiàn)為進(jìn)行性排尿困難，侵犯直腸時(shí)可出現(xiàn)排便困難;其次為膀胱刺激征[7]。本組8例病人均以進(jìn)行性排尿困難為首發(fā)癥狀，其中1例伴排便困難，1例伴尿潴留。因前列腺肉瘤的臨床表現(xiàn)多為進(jìn)行性排尿困難，所以需與前列腺增生和前列腺癌相鑒別。前列腺增生病人多為中老年病人，且進(jìn)行性排尿困難癥狀進(jìn)展較緩慢;而前列腺肉瘤病人發(fā)病年齡較年輕、病程進(jìn)展速度快、尿潴留出現(xiàn)早、前列腺包塊較大并且柔軟，一般易與前列腺增生鑒別。前列腺癌病人發(fā)病年齡較晚，常伴有血清PSA水平升高，直腸指診可觸及前列腺質(zhì)地較硬，且有時(shí)可觸及硬結(jié)，結(jié)合影像學(xué)、血清標(biāo)志物和免疫組化可進(jìn)一步鑒別。值得注意的是，當(dāng)病人突然出現(xiàn)下尿路梗阻時(shí)，尤其是青壯年，應(yīng)警惕前列腺肉瘤的可能，積極行影像學(xué)檢查，以免耽誤治療。

影像學(xué)檢查在前列腺肉瘤的診療中具有重要作用。B超檢查和CT檢查均顯示前列腺體積增大，但診斷特異度較差。與B超和CT檢查相比較，MRI具有更高的診斷特異度和更明顯的優(yōu)勢。MRI可以從不同的剖面來觀察腫瘤的大小、信號水平、邊緣以及與周圍組織的關(guān)系等[3]。因此，MRI可以作為前列腺肉瘤影像學(xué)檢查的首選。影像學(xué)檢查雖不能定性，但有助于判斷腫瘤是否侵犯周圍組織，尤其是MRI檢查能夠判斷腫瘤與直腸、膀胱及盆壁的關(guān)系，對診斷及判斷臨床分期、確定手術(shù)方案具有重要意義[4]。

前列腺肉瘤是來源于前列腺間質(zhì)的惡性腫瘤。因此，大多數(shù)前列腺肉瘤病人血清PSA處于正常水平，只有少數(shù)病人略有升高。前列腺肉瘤的最終確診依靠前列腺活檢病理診斷和免疫組化染色。免疫組化染色提示，平滑肌肉瘤的特異標(biāo)志物為actin，橫紋肌肉瘤的特異標(biāo)志物為myoglobin，纖維肉瘤及梭形細(xì)胞肉瘤的特異標(biāo)志物為vimentin。

前列腺肉瘤的治療主要以根治性手術(shù)切除為主，再輔以放療、化療和免疫治療。對局限于前列腺包膜內(nèi)的病變，首選的治療方法是根治性前列腺切除術(shù)。對伴有膀胱頸浸潤而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，行根治性前列腺、膀胱切除術(shù)，術(shù)后行化療或放療。對伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部侵犯周圍組織難以切除的病人，可行姑息性手術(shù)切除以緩解梗阻癥狀，如經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)或恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)加化療或放療。

放療是一種重要的前列腺肉瘤治療方法，可于術(shù)前行新輔助放療或術(shù)后聯(lián)合放療。DE BARI 等[5]研究認(rèn)為成人前列腺肉瘤的預(yù)后較差，提出根治性放療應(yīng)作為前列腺肉瘤治療的重要組成部分?；熞彩且环N重要的輔助治療方法。BALL等[6]研究顯示，新輔助放化療加手術(shù)聯(lián)合治療較單一手術(shù)治療病人有更高的腫瘤特異性生存率和無瘤生存率。近年來，免疫療法的地位逐漸提高，根治性切除術(shù)后聯(lián)合免疫治療對前列腺肉瘤病人的預(yù)后有積極作用。

影響病人預(yù)后的因素很多，包括切緣陽性率、腫瘤性質(zhì)、臨床分期、浸潤深度、是否轉(zhuǎn)移和診治情況等。但前列腺肉瘤預(yù)后主要影響因素為病理組織成分，以脂肪肉瘤組織為主病人預(yù)后相對較好，而以橫紋肌肉瘤組織為主病人則預(yù)后很差。對前列腺肉瘤進(jìn)行早期診斷和治療，包括手術(shù)和放化療的聯(lián)合應(yīng)用，對改善預(yù)后均有一定的積極意義。

總之，前列腺肉瘤在臨床上少見，并且惡性程度很高。前列腺肉瘤主要治療方法以手術(shù)切除為主，術(shù)后輔助放化療可改善病人的預(yù)后。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）