劉盼盼 張菊 張國會(huì) 修曉萍 王愛敏

[摘要] 目的 基于健康生態(tài)學(xué)模型（HEM）分析影響糖尿病足病人自我管理行為的因素。方法 根據(jù)HEM個(gè)人特質(zhì)、行為特點(diǎn)、人際網(wǎng)絡(luò)、生活和工作條件及政策環(huán)境等5個(gè)層面，應(yīng)用一般資料調(diào)查表、糖尿病足病人自我管理行為量表、社會(huì)支持評(píng)定量表、糖尿病問題量表、糖尿病病人自我效能量表和糖尿病足知識(shí)問卷，對(duì)203例住院糖尿病足病人自我管理行為進(jìn)行橫斷面調(diào)查分析。結(jié)果 糖尿病足病人自我管理行為處于中等水平。分層回歸分析顯示，性別（t=1.981）、糖化血紅蛋白（t=-3.353）、家族史（t=-2.017）、吸煙情況（t=-2.602）、糖尿病足知識(shí)（t=2.180）、糖尿病問題（t=-3.220）、子女個(gè)數(shù)（t=-4.345）、社會(huì)支持（t=3.195）、工作情況（t=2.380）等是糖尿病足病人自我管理行為的影響因素（P<0.05）。結(jié)論 基于HEM方法能全面地分析糖尿病足病人的自我管理行為。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病足;自我管理;影響因素分析

[中圖分類號(hào)] R473.5 ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A ?[文章編號(hào)] 2096-5532（2020）06-0678-05

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.168 [開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200725.1906.002.html;

[ABSTRACT] Objective To identify the factors that influence the self-management of patients with diabetic foot （DF） based on the health ecological model （HEM）. ?Methods With the general information questionnaire， Self-management Behavior Scale for Patients with DF， Social Support Rating Scale， Problem Areas in Diabetes （PAID） Scale， Self-efficacy Scale for Diabetes Patients， and Diabetic Foot Knowledge Questionnaire， a cross-sectional study that included a total of 203 patients with DF was conducted based on the five dimensions of HEM： personal characteristics， behavioral characteristics， interpersonal network， living and working conditions， and policy environment. ?Results The self-management of patients with DF was at a moderate level. Hierarchical regression analysis showed that the factors affecting the self-management of patients with DF included gender （t=1.981）， glycosylated hemoglobin （t=-3.353）， family history （t=-2.017）， smoking status （t=-2.602）， PAID （t=-3.220）， know-ledge of diabetic foot （t=2.180）， number of children （t=-4.345）， work status （t=2.380）， and social support （t=3.195） （all P<0.05）. ?Conclusion The self-management of patients with DF can be comprehensively analyzed based on the HEM.

[KEY WORDS] diabetic foot; self-management; root cause analysis

目前，全球糖尿病足潰瘍的患病率達(dá)6.3%，我國糖尿病足患病率為4.1%，截肢率為27.3%[1-2]。糖尿病足致殘率高、致死率高、復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。國際糖尿病中心指出，糖尿病病人良好的自我管理行為可避免85%的截肢事件[3]。目前，我國糖尿病足病人自我管理行為較差，其可能受多種因素影響[4-5]。健康生態(tài)學(xué)模型（HEM）分為個(gè)人特質(zhì)、行為特點(diǎn)、人際網(wǎng)絡(luò)、生活和工作條件以及政策環(huán)境等5個(gè)層次[6]，強(qiáng)調(diào)個(gè)人或群體的健康是其自身與生活環(huán)境共同作用的結(jié)果。因此，本研究擬以HEM為理論框架，系統(tǒng)探討糖尿病足病人自我管理行為現(xiàn)狀及其影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2018年1月—2019年8月，采用便利抽樣法抽取在青島大學(xué)附屬醫(yī)院和青島市市南區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的203例糖尿病足病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);②合并有糖尿病足癥狀、體征等臨床表現(xiàn);③符合Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn);④年齡≥18周歲;⑤病人知情同意。排除有精神病史或認(rèn)知障礙，以及因語言、聽力障礙等因素影響問卷回答者。

1.2 研究工具

以HEM為理論指導(dǎo)，通過文獻(xiàn)回顧從該模型的每一層面中選擇合適變量。個(gè)人特質(zhì)主要包含生物遺傳因素和疾病相關(guān)因素等變量;行為特點(diǎn)主要包含生活方式、疾病應(yīng)對(duì)方式和心理因素等變量;人際網(wǎng)絡(luò)主要納入家庭微系統(tǒng)和社會(huì)支持等變量;工作和生活環(huán)境主要納入文化和經(jīng)濟(jì)等變量;政策環(huán)境主要納入了醫(yī)療保障。

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括糖尿病足病人的人口社會(huì)學(xué)和疾病相關(guān)資料。

1.2.2 糖尿病足病人自我管理行為量表 采用高娜等[7]編制的糖尿病足病人自我管理行為量表，該量表包括3個(gè)維度：病情監(jiān)測與控制管理（包含6個(gè)條目）、日常生活管理（包含6個(gè)條目）、足部護(hù)理管理（包含4個(gè)條目）。評(píng)分采用Likert 4級(jí)評(píng)分法：“總是這樣”計(jì)4分，“經(jīng)常這樣”計(jì)3分，“很少這樣”計(jì)2分，“從不這樣”計(jì)1分;得分越高表示自我管理行為越好。該量表各維度的Cronbachs α值為0.566～0.903，重測信度為0.640～0.812，總量表內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為0.94。

1.2.3 社會(huì)支持評(píng)定量表 采用肖水源[8]編制量表，該量表分為主觀支持、客觀支持、對(duì)支持的利用度3個(gè)維度，共計(jì)10個(gè)條目。得分范圍12～66分，分值越高表示社會(huì)支持程度越高。本研究評(píng)分≤22分為低水平，23～44分為中等水平，45～66分為較高水平。該量表各領(lǐng)域Cronbachs α值為0.89～0.94，總量表重測信度系數(shù)為0.92。

1.2.4 糖尿病問題量表 主要涉及糖尿病病人相關(guān)的負(fù)性情緒，要求病人根據(jù)個(gè)人實(shí)際想法對(duì)困擾自身的20個(gè)糖尿病問題嚴(yán)重程度做出選擇[9]。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分，“不是問題、很小的問題、中度的問題、有點(diǎn)嚴(yán)重的問題、嚴(yán)重的問題”分別評(píng)為0、1、2、3、4分，分?jǐn)?shù)越高代表糖尿病病人心理壓力越大，心理痛苦越嚴(yán)重。其中文版量表Cronbachs α為0.94，重測信度為0.65[10]。

1.2.5 糖尿病病人自我效能量表 該量表包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理與高低糖血癥的預(yù)防及處理5個(gè)維度，共計(jì)26個(gè)條目[11]。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分，“完全沒有把握、有二至三成把握、有五成把握、有七至八成把握、完全有把握”分別評(píng)為1、2、3、4、5 分，總分越高代表自我效能水平越高。量表Cronbachs α為0.91，重測信度為0.85。

1.2.6 糖尿病足知識(shí)問卷 內(nèi)容包括糖尿病足危險(xiǎn)因素、鞋襪選擇、日常足部護(hù)理以及運(yùn)動(dòng)鍛煉知識(shí)4個(gè)維度，共35個(gè)條目[12]。每個(gè)條目答對(duì)得1分，答錯(cuò)或不清楚得0分，得分率=（量表的實(shí)際得分/35）×100%。得分率>80%為良好，60%～80%為一般，<60%為較差。問卷Cronbachs α為0.89，CVI為0.86，重測信度為0.738。

1.3 資料收集方法

首先獲取內(nèi)分泌科管理者的同意和配合，通過查閱病歷按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)確定研究對(duì)象;調(diào)查者向病人解釋研究目的和內(nèi)容并取得同意后，由病人自行填寫問卷。對(duì)于因文化程度低、視力模糊等無法自行填寫問卷病人，由調(diào)查者閱讀問卷?xiàng)l目，根據(jù)病人口頭回答代填寫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述;計(jì)量資料以±s表示，數(shù)據(jù)間比較采用t檢驗(yàn)、單因素方差分析方法;相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)方法;應(yīng)用分層回歸分析糖尿病足病人自我管理行為的影響因素。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) ?果

2.1 糖尿病足病人一般資料

本研究共發(fā)放問卷220份，回收有效問卷203份，有效回收率92.27%。病人年齡為33～93歲，平均（63.35±11.50）歲，男性114例（56.2%），Wagner 3級(jí)或以上92例（45.3%），最近一次糖化血紅蛋白（HbA1c值）（8.21±1.60）%。見表1。

2.2 糖尿病足病人的自我管理行為現(xiàn)狀

糖尿病足病人自我管理行為總得分為16～64分，平均為（46.22±10.90）分，其中日常生活管理（19.44±4.32）分，病情監(jiān)測與控制管理（16.26±5.29）分，足部護(hù)理管理（10.52±3.34）分。

2.3 糖尿病足病人自我管理行為單因素分析

單因素分析顯示，性別（t=-2.028）、家族史（F=6.482）、Wagner分級(jí)（F=2.570）、HbA1c（r=-0.265）、吸煙情況（t=2.195）、因糖尿病足住院次數(shù)（F=3.185）、糖尿病足知識(shí)（F=5.714）、糖尿病問題（r=-0.295）、自我效能（r=0.160）、子女個(gè)數(shù)（F=5.245）、社會(huì)支持（F=7.868）、工作情況（t=-2.620）、常住地（t=-3.310）、醫(yī)療支付方式（F=6.672）對(duì)糖尿病足病人自我管理行為有影響（P<0.05）。見表1。

2.4 糖尿病足病人自我管理行為影響因素的分層回歸分析

以HEM的5個(gè)層面作為分層回歸分析的依據(jù)，每一層納入單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量。階層1被選入的變量有個(gè)人特質(zhì)，階層2被選入的變量有個(gè)人特質(zhì)、行為特點(diǎn)，階層3被選入的變量有個(gè)人特質(zhì)、行為特點(diǎn)、人際網(wǎng)絡(luò)，階層4被選入的變量有個(gè)人特質(zhì)、行為特點(diǎn)、人際網(wǎng)絡(luò)、工作和生活環(huán)境，階層5被選入的變量有個(gè)人特質(zhì)、行為特點(diǎn)、人際網(wǎng)絡(luò)、工作和生活環(huán)境、政策環(huán)境。結(jié)果顯示，糖尿病足自我管理行為的影響因素有性別（t=1.981）、HbA1c（t=-3.353）、家族史（t=-2.017）、吸煙情況（t=-2.602）、糖尿病足知識(shí)（t=2.180）、糖尿病問題（t=-3.220）、子女個(gè)數(shù)（t=-4.345）、社會(huì)支持（t=3.195）、工作情況（t=2.380）（P<0.05）。每加入一個(gè)層面的因素后，回歸模型的解釋力不斷提高，最終階層5共同解釋變異為40.0%。見表2、3。

[10] 任潔，洪霞，趙維綱，等. 糖尿病問題量表測評(píng)2型糖尿病患者的效度和信度[J]. 中國心理衛(wèi)生雜志， 2015（11）：806-811.

[11] 萬巧琴，尚少悔. 糖尿病自我效能量表的信度及效度研究[J]. 護(hù)理研究， 2009，23（17）：1589-1590.

[12] 葉晶. 混合運(yùn)動(dòng)對(duì)社區(qū)糖尿病足危險(xiǎn)人群糖尿病足預(yù)防作用的研究[D]. 上海：復(fù)旦大學(xué)， 2014.

[13] CHIN Y F， HUANG T T， HSU B R S， et al. Factors asso-ciated with foot ulcer self-management behaviours among hospitalised patients with diabetes[J]. J Clin Nurs， 2019，28（11/12）：2253-2264.

[14] 李靜，張?jiān)氯A，王美君，等. 2型糖尿病足高危患者的足部護(hù)理行為現(xiàn)狀及影響因素分析[J]. 中國實(shí)用護(hù)理雜志， 2015，31（18）：1357-1360.

[15] 陳淼，譚惠儀，葉雪梅，等. 慢性傷口患者自我管理現(xiàn)狀和影響因素分析[J]. 國際護(hù)理學(xué)雜志， 2017，36（20）：2776-2782.

[16] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織修復(fù)與再生分會(huì). 中國糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅰ）[J]. 中華糖尿病雜志， 2019，11（2）：92-108.

[17] STECHMILLER J K， LYON D， SCHULTZ G， et al. Biobehavioral mechanisms associated with nonhealing wounds and psychoneurologic symptoms （pain， cognitive dysfunction， fatigue， depression， and anxiety） in older individuals with chronic venous leg ulcers[J]. Biol Res Nurs， 2019，21（4）：407-419.

[18] 胡愛玲，余婷，溫嘉慧. 德國慢性傷口護(hù)理專家標(biāo)準(zhǔn)解讀及啟示[J]. 中國護(hù)理管理， 2018，18（1）：15-18.

（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）