耿鑫 胡朝章

摘要：關(guān)節(jié)置換術(shù)假體周圍感染是關(guān)節(jié)置換術(shù)后的一種常見并發(fā)癥，是導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的最常見原因，總體發(fā)生率介于1%～3%之間。如果關(guān)節(jié)置換術(shù)后懷疑患者出現(xiàn)感染，建議進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺抽取關(guān)節(jié)液，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類檢查，然后進(jìn)行相應(yīng)的抗感染治療[1，2]?，F(xiàn)介紹一例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者治療方案效果不佳的病例，調(diào)整方案的治療過程。

【中圖分類號(hào)】R684 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2020）08-048-01

1.病史摘要

患者，男，56歲，以“右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后11天，胸悶伴發(fā)熱6天”入院。入院11天前因右側(cè)股骨頭壞死于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后5天出現(xiàn)高熱并胸悶不適，伴手術(shù)切口部位較多滲液，體溫持續(xù)波動(dòng)于38-39℃，給予對(duì)癥處理，胸悶癥狀逐漸加重，給予相應(yīng)對(duì)癥處理后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。查體：體溫39.0 ℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓132/77mmHg。手術(shù)切口較多血性滲液，髖部屈伸活動(dòng)受限，下肢腫脹皮溫高。輔助檢查：NEUT 92.14%，PCT>10ng/ml。診斷：右側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染。

入院后給予注射用頭孢硫脒（2.0g，bid，ivd），氨溴酸注射液，注射用多索茶堿，注射用磷酸肌酸鈉，并持續(xù)灌洗引流對(duì)癥治療。第4日患者細(xì)菌培養(yǎng)為MRSA，改用萬古霉素1g q12h，體溫逐漸恢復(fù)正常。第19日患者體溫仍間斷升高，NEUT 72.44%，臨床藥師建議加用注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g q12h，細(xì)菌培養(yǎng)：銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌。第40日患者出現(xiàn)皮疹，考慮藥物不良反應(yīng)，停用哌拉西林和萬古霉素，皮疹逐漸消退，第45日CRP 2.66mg/dl，ESR 30mm/h，使用注射用頭孢他啶2g q8h。第66日，患者體溫未再升高，切口處有膿性分泌物滲出，加用萬古霉素 1g q12h，第75日，膿性分泌物較前顯著減少，患者要求出院。囑出院后繼續(xù)抗感染治療及傷口換藥處理。

2、分析討論

2.1 抗感染方案分析

患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染，入院后根據(jù)患者情況，給予的抗感染方案如下：

1）入院第4日細(xì)菌培養(yǎng)為MRSA，萬古霉素敏感MIC為1mg/L，改用萬古霉素1g q12h，日劑量為2g，藥物選擇合理，為常規(guī)劑量，但應(yīng)對(duì)嚴(yán)重感染時(shí)劑量稍顯不足，根據(jù)萬古霉素說明書，萬古霉素日劑量最大可達(dá)4g，所以可適當(dāng)增加萬古霉素劑量。

2）第19日患者體溫仍間斷升高，NEUT 72.44%，加用哌拉西林他唑巴坦鈉，和萬古霉素聯(lián)合用藥覆蓋多數(shù)陽性菌和陰性菌，哌拉西林他唑巴坦鈉劑量為4.5g q12h，聯(lián)合治療之后患者情況好轉(zhuǎn)，體溫有10天左右是恢復(fù)正常的，提示治療有效，且培養(yǎng)的銅綠假單胞菌的藥敏對(duì)哌拉西林他唑巴坦敏感。但患者病程長，且有引流管持續(xù)引流，治療過程中可能會(huì)出現(xiàn)耐藥，或者不敏感治病菌感染，應(yīng)連續(xù)細(xì)菌培養(yǎng)，分析感染部位致病菌的變化情況。

3）第45日CRP 2.66mg/dl，ESR30mm/h，使用注射用頭孢他啶2g q8h，頭孢他啶為三代頭孢菌素，藥敏試驗(yàn)提示銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他定敏感，且患者未再發(fā)熱，但擠壓傷口部位仍可見渾濁液體流出，置引流管之后引流液呈淡紅色，提示感染未完全控制。應(yīng)復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉等鑒別感染的相關(guān)指標(biāo)，并繼續(xù)細(xì)菌及血培養(yǎng)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果及藥敏結(jié)果調(diào)整抗感染方案。

2.2 藥師建議

1）監(jiān)測血藥濃度：萬古霉素使用48-72h后應(yīng)評(píng)估療效，療效不佳時(shí)應(yīng)考慮血藥濃度監(jiān)測。專家建議為了使感染灶內(nèi)藥物濃度達(dá)到有效殺菌濃度，建議將萬古霉素血藥谷（總）濃度維持在15-20mg/L時(shí)，所以當(dāng)萬古霉素出現(xiàn)治療效果不佳時(shí)，可以考慮血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果調(diào)整萬古霉素劑量。且萬古霉素常見的不良反應(yīng)為腎毒性，所以在使用萬古霉素時(shí)應(yīng)監(jiān)測患者的腎功能。

2）連續(xù)細(xì)菌培養(yǎng)：患者病程較長，致病菌可能會(huì)發(fā)生變化，應(yīng)根據(jù)患者情況連續(xù)感染部位細(xì)菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果分析致病菌變化，并依據(jù)藥敏結(jié)果適當(dāng)調(diào)整用藥方案。

3）檢查引流管是否通暢：一旦發(fā)現(xiàn)引流管不通暢，應(yīng)調(diào)整引流管，或重置引流管，保證引流管的通暢。

4）排除其他部位感染：如果患者合并有其他部位的感染，現(xiàn)有的治療方案將不能完全覆蓋感染灶的致病菌，可以通過詢問患者有無其他部位不適，或進(jìn)行全身的查體等進(jìn)行排除，一旦發(fā)現(xiàn)患者合并有其他部位的感染，應(yīng)根據(jù)感染情況及致病菌培養(yǎng)進(jìn)行調(diào)整抗感染治療方案。

3、小結(jié)

對(duì)于關(guān)節(jié)置換術(shù)后引起的感染，抗感染治療效果不佳時(shí)應(yīng)從以下幾方面分析：抗生素的劑量是否能達(dá)到有效血藥濃度、致病菌是否發(fā)生耐藥或合并其他致病菌感染、引流管是否通暢、是否有其他部位感染等。應(yīng)進(jìn)行連續(xù)細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整治療方案，保證臨床抗感染的治療效果。

參考文獻(xiàn)

[1]American Academy of Orthopaedic Surgeons.American Academy of Orthopaedic Surgeons clinical practice guideline on： the diagnosis of periprosthetic joint infections of the hip and knee.J Bone Joint Surg Am. 2011 Jul 20;93（14）：1355-7.

[2]Infectious Diseases Society of America.Diagnosis and management of prosthetic joint infection：clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America.Clin Infect Dis 2013 Jan 56（1）：1-25

通訊作者：胡朝章，198602女，漢族，甘肅白銀，本科，藥師，研究方向：分子生物學(xué) 郵箱 781711678@qq.com