摘要：目的：分析局麻加手法整復后夾板固定治療橈骨遠端伸直型骨折的臨床療效。方法：自2008年1月今2018年2月的10年間，通過門診和/或者住院治療橈骨遠端伸直型骨折約578例有余，應用局部血腫麻醉，手法閉合整復，小夾板外固定治療。取得良好的治療效果。結果：療效，本組578例，隨訪時間6個月～3年，平均11.5個月。其中優(yōu)284例，良175例，可107例，差12例。結論：局麻加手法整復后夾板固定治療橈骨遠端伸直型骨折是一種療效可靠，安全，經濟的治療方法。

關鍵詞：橈骨遠端骨折;局麻;手法整復;夾板外固定

【中圖分類號】R816.8 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2020）08-003-02

橈骨遠端骨折越占急診骨折的16%，是最為常見的骨折。橈骨遠端（包括橈骨遠側3cm以內）伸直型骨折又是臨床上最常見的骨折（克雷氏骨折），臨床治療相對棘手，手術治療有很多后遺癥并發(fā)癥。我院自2008年1月至2018年2月的10年間，通過門診和/或者住院治療橈骨遠端伸直型骨折約578例有余，應用局部血腫麻醉，手法閉合整復，小夾板外固定治療。取得良好的治療效果?，F報道如下：

1. 臨床資料

578例病例中 ?男性176例，女性402例，最小15歲，年齡最大89歲。其中15～20歲15例，21～40歲93例，41～60歲116例。61歲以上354例

2. 解剖

橈骨遠端與脆骨（舟狀骨與月骨）而形成關節(jié)面，關節(jié)面向掌側傾斜為10°-15°，橈骨遠端內側緣稍成切跡與尺骨頭形成下尺橈關節(jié)，切跡的下緣為三角纖維軟骨的基底部附著。橈骨遠端外側的莖突，較其內側長1-1.5厘米，故其關節(jié)面還向尺側傾斜20°-25°。這些關系在骨折時常被破壞，在整復時應盡可能恢復正常解剖。橈骨遠端伸直型骨折多為間接暴力所致，跌倒時，軀干向下的重力與地面向上的反作用力交集于橈骨下端而發(fā)生骨折。骨折是否有移位與暴力的大小有關，也與年齡有關，老年人更容易發(fā)生骨折。根據受傷姿勢和骨折移位的不同，可分為伸直型和屈曲型兩種。跌倒時，關節(jié)呈背伸位，手掌先著地，可造成伸直型骨折。[1]

3. 治療

3.1局麻后閉合整復

患者坐位（老年人則平臥為佳）首先給予腕背側骨折畸形處消毒后取2%的利多卡因3～5mml作局部麻醉，取局部腫脹高凸處為進針點。針刺回抽多有新鮮淤血回流證明針刺位置在骨折端，而且利于麻藥的擴散和起效，即血腫麻醉。（這樣在骨折整復的過程中病人基本沒有痛苦，可以大大預防疼痛性休克的發(fā)生），再準備復位固定用的材料：夾板一副（四塊），大繃帶兩卷，毛巾或者棉墊條。捆扎帶3條。然后讓病人肘部屈曲90°，前臂保持掌心朝下（掌心朝向地面）。以患者右側橈骨遠端骨折為例，整復骨折線未進入關節(jié)、骨折段完整的伸直型骨折時，助手位于患者右側旁后。助手右手握住患者右側前臂上1/4處（可以固定前臂），左手放于肘關節(jié)內側（利于牽引），保持牽引姿勢狀態(tài)。術者位于患者面前，兩拇指并列置于骨折遠端背側，其他四指置于其腕部掌側，扣緊大小魚際肌。兩位醫(yī)者可以各前伸一足互相抵觸以對抗牽引，（助手前伸左足，術者前伸右足，互相抵觸）。先順勢拔伸2～3分鐘，待重疊移位完全糾正后，將遠段旋前并利用牽引力，驟然猛抖，同時迅速掌屈尺偏，使之復位。力度要大，復位要快。往往能聞及復位的骨擦音、觸及復位骨擦感。復位后觸摸橈骨遠端背側滑整無臺階感。若觸摸橈骨遠端背側不滑整并有臺階感，說明仍未完全整復。則改由兩助手用力維持牽引，姿勢如前不變。術者用兩拇指迫使骨折遠段掌屈尺偏，即可達到解剖對位;整復骨折線進入關節(jié)或骨折塊粉碎的伸直型骨折時，則在兩助手拔伸牽引糾正重疊移位后，術者雙手拇指在背側按壓骨折遠端，雙手余指置于近端的掌側端提近端向背側，以矯正掌背側移位，同時使患腕掌屈、尺偏，以糾正側方移位。最后術者要提按腕關節(jié)幾次一恢復橈骨遠端關節(jié)面的完整和平整。

3.2 固定

伸直型骨折先在腕部前臂中、下1/3處纏繞棉毛巾或者棉墊作墊，腕部背側和掌側分別放上夾板，夾板上端達前臂上1/3，并且一定要把夾板的遠端預先折彎，夾板超過腕關節(jié)，保持腕關節(jié)成掌屈位，橈、尺側夾板也預彎，利于貼服，達到限制橈偏和背伸活動。扎上三條捆扎帶，最后后將前臂懸掛胸前。固定完畢。立即讓病人至放射科透視或者拍片復查，以檢查骨折復位固定情況。設定復位滿意標準為：背側成角<10°，和對側相比尺骨變異<2mm，關節(jié)面平整，關節(jié)面臺階<1mm，下尺橈關節(jié)對位良好，。如果不滿意，可以加大牽引力度，立即再次重復閉合整復步驟。并再次透視或者拍片復查，至滿意為止。夾板保持固定6～8周。

3.3 復診

病人經過復位夾板固定后，一定會出現腫脹，如果出現嚴重的腫脹，手指冷涼時，說明固定捆綁過緊，需要松解一下捆扎線帶，并做到一周內及時復查并拍片觀察骨折位線情況。如有移位或者短縮，說明出現骨折復位的逐漸丟失，可以適當再給予牽引掌屈尺偏糾正。一般第二周后，淤血腫脹消退，捆扎線帶需要再加緊一下。

3.4 藥物治療

6～8周后拍片顯示有骨痂形成或者出現骨折線模糊?？梢越獬潭ǎ鶓弥兴帬C洗以活血化瘀，疏通筋絡，消腫止疼，通利關節(jié)。

3.5 功能鍛煉

固定期間積極作指間關節(jié)、指掌關節(jié)屈伸鍛煉及肩肘部活動。解除固定后，逐步進行康復鍛煉。囑病人手握倆小核桃等物鍛煉手功能，逐漸作腕關節(jié)屈伸和前臂旋轉鍛煉。

4.治療結果

4.1 ?療效評定標準 ?療效評定標準 ?根據改良Mcbrlde 評分和紐約骨科醫(yī)院腕關節(jié)評估標準[2]就患者主訴疼痛及對生活和工作的影響，功能、握力滿意程度：臨床檢查腕關節(jié)活動度、握力、外觀有無畸形：X線檢查關節(jié)面復位情況，橈骨短縮程度，掌傾角、尺偏角恢復情況，有無骨性關節(jié)炎的改變及并發(fā)癥進行綜合評價。分為優(yōu)、良、可、差4級。

4.2 ?治療效果

本組578例， 隨訪時間6個月～3年，平均11.5個月。其中優(yōu)284例，良175例，可107例，差12例。

5. 心得體會

5.1 局部血腫內麻醉是很有必要的，我們曾經不用麻醉而直接進行骨折整復固定，這時候病人往往出現疼痛加重，難以放松和保持姿勢。不能很好的配合骨折整復固定，還有出現心慌氣短，面色蒼白，甚至有過老年骨折病人出現疼痛性休克的發(fā)生。后來我們給予局部血腫內麻醉，這樣病人可很好的放松肌肉，可以很好的配合我們進行骨折的整復固定。

5.2 腕關節(jié)不穩(wěn)定骨折最重要的是要恢復骨性結構的正常關系，這包括：糾正畸形、恢復橈骨的長度、關節(jié)面平整、骨遠端關節(jié)面的完整性、橈腕關節(jié)、尺腕關節(jié)和下尺橈關節(jié)的相對適合關系：[3]。目前普遍接受的復位標準是：橈腕關節(jié)分離小于2mm，背側傾斜角度小于10°，橈骨短縮少于5mm[4]。而橈骨下端嵌插，橈骨短縮超過5mm時引起橈關節(jié)分離，將導致下尺橈關節(jié)不穩(wěn)定，甚至影響尺腕關節(jié)，下尺橈關節(jié)不穩(wěn)定、分離引起尺骨小頭向背側、尺側移位，畸形愈合不僅外觀丑陋，而且常引起關節(jié)疼痛，腕關節(jié)不穩(wěn)定，無力、握力受限，甚至前臂旋轉功能表失。另外，下尺燒關節(jié)脫位與尺骨莖突骨折密切相關。當尺骨小頭完全脫位時，三角纖維軟骨盤完好時，必有尺骨莖突骨折，引起尺腕關節(jié)功能紊亂。[5]

5.3 橈骨遠端伸直型骨折多為傳遞暴力轉所致。而且以老年人為主，60歲以上占統(tǒng)計骨折的60%以上。特別是老年女性多見，男女比達到3：1，外因是以冬季，雨雪天結冰路滑更容易導致摔倒出現骨折。暴力的作用使骨折遠端向橈背側移位，骨折端向掌側成角，或骨折端嵌插，或骨折端骨質塌陷，此時骨折端的背側、尺側骨膜均有不同程度的撕裂。橈骨遠端伸直型骨折塊移位看似紊亂，實質上仍是有序移位。[6]牽引復位時，周圍肌腱的牽拉，術者施力擠壓的作用，夾板作用牽引下骨折塊向力線的靠攏，在這些綜合作用下，復位一般都可達到滿意的效果。特別值得一提的是，在60歲以上的老人中，由于其骨質疏松，骨折時造成骨折端的嚴重塌陷、壓縮。即使整復時將其拉開，也仍存在再度移位的趨勢，出現復位的丟失。我們認為，對此類病例，必須適當延長固定時間，還應在復診時給予牽引下掌屈20°、尺偏10°以糾正。只有這樣，才能有效地防止橈骨縮短，橈骨下關節(jié)面掌傾角及尺傾角的減少，造成下橈尺關節(jié)脫位，外觀畸形，而影響手部關節(jié)功能。在本組病例中，“差”的12例中有4例（年齡在65～89歲）老年患者，由于其不予配合，自行解除固定，而致骨折畸形愈合，功能受限。

5.4 手部關節(jié)活動的功能對人們的日常工作和生活十分重要，因此必須十分注意關節(jié)功能恢復。部分患者由于早期淤血腫脹明顯，且氣血虛弱而致瘀血腫脹消散吸收不佳，加上夾板固定時間掌握不好，骨折愈后，出現肩、肘、腕、掌指、指間關節(jié)的僵硬及前臂旋轉功能障礙。因此，我們覺得，首先應囑病人注意除腕關節(jié)制動外，應加強肩、肘及手部各關節(jié)活動。其次，在每次復診時，適當改變前臂體位，適當屈伸幾次腕關節(jié)，以防止關節(jié)強硬，功能障礙。盡早開始功能鍛煉，避免關節(jié)固定時間過長，導致關節(jié)僵硬、骨質疏松及其它并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻

[1]芩澤波 ?中醫(yī)骨傷科學 ?上?？茖W技術出版社 1985.108-109

[2]Fernandez DL ，Jupiter，JB Fractures of the distal radius ：a practical approach to management .New York：Springer_verlag，1996

[3]Jupiter JB，Lipton H.The operation of intraarticular fractures of the distal radius.Clin Orhtop，1993，（292）：48～61

[4]Cooney WP. fracture os the distal radius：a modern treatment_based classification Orthop Clin North Am，1993，24：211～216

[5]徐生根 ?橈骨下端骨折117例分型及其遠期療效分析·骨與關節(jié)損傷雜志 ，1999.14（2）116-117

[6]鄭永華 橈骨遠端伸直型粉碎性骨折的手法治療臨床分析.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2004，12，539-40

作者簡介：焦自勤，男，1972年04月09日，山東省日照市，漢族，大學本科，主治中醫(yī)師，研究方向：骨傷科臨床相關疾病