林瀅 廖娟 方鳳

【摘要】 目的：分析近年來筆者醫(yī)院無菌體液中念珠菌感染的種類、臨床分布及藥敏情況，為臨床醫(yī)生抗真菌治療提供依據(jù)。方法：收集福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院2015年1月-2019年12月自臨床患者無菌體液中分離的念珠菌403株，對其菌種分布及藥敏情況進行回顧性分析。結(jié)果：在分離出的403株念珠菌標(biāo)本中，分離率前五位的菌種分別為白念珠菌（48.1%）、近平滑念珠菌（15.9%）、熱帶念珠菌（15.4%）、光滑念珠菌（14.6%）及克柔念珠菌（3.2%）。念珠菌分離率前三位的無菌體液類型為尿液（74.9%）、血液（8.4%）、胸水（5.0%）。念珠菌分離率前三位的科室分別為重癥醫(yī)學(xué)科（19.4%）、泌尿外科（12.4%）、肺病科（10.4%）。403株菌對5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑的敏感性分別為98.2%、100%、93.1%、95.3%、92.1%，未發(fā)現(xiàn)對兩性霉素B耐藥的菌株。結(jié)論：分離自臨床患者無菌體液中的念珠菌以白念珠菌為主，其次為近平滑念珠菌、熱帶念珠菌，念珠菌抗真菌藥物有較高的敏感性，臨床應(yīng)合理選用抗真菌藥。

【關(guān)鍵詞】 念珠菌 無菌體液 藥敏分析

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.27.068 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）27-0-03

[Abstract] Objective： To analyze the types， clinical distribution and drug sensitivity of candida infection in sterile body fluids in the author's hospital in recent years， to provide the basis for antifungal therapy for clinicians. Method： A total of 403 candida strains isolated from sterile body fluids of clinical patients in the People's Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine from January 2015 to December 2019 were collected， the strain distribution and drug sensitivity were analyzed retrospectively. Result： Among the 403 strains isolated， the top five strains were Candida albicans （48.1%）， Near-smooth Candida （15.9%）， Tropical Candida （15.4%）， Smooth Candida （14.6%） and Croc Candida （3.2%）， respectively. The top three sterile fluid types in candida isolation rate were urine （74.9%）， blood （8.4%） and pleural fluid （5.0%）. The top three departments of Candida isolation rate were ICU （19.4%）， Urology （12.4%） and Pulmonary （10.4%）. The sensitivity of 403 strains to 5-flucytosine， Amphotericin B， Fluconazole， Voriconazole and Itraconazole was 98.2%， 100%， 93.1%， 95.3% and 92.1%， respectively. No amphotericin B resistant strain was found. Conclusion： The candida albicans isolated from the sterile body fluids of clinical patients are mainly Candida albicans， followed by Near-smooth candida and Tropical Candida. Candida antifungal drugs are highly sensitive， so antifungal drugs should be selected reasonably in clinical practice.

[Key words] Candida Sterile body fluid Drug sensitivity analysis

First-authors address： Peoples Hospital Affiliated to Fujian University of Tradition Chinese Medicine， Fuzhou 350004， China

近年來，隨著廣譜抗生素的過度使用，念珠菌的感染不斷上升，特別在免疫功能嚴(yán)重低下及長期住院的患者中，增加了院內(nèi)感染的發(fā)病率和死亡率[1]。隨著抗真菌藥的長期使用，敏感性較低的念珠菌特別是非白念珠菌檢出率增多，且念珠菌對不同抗真菌藥物的耐藥性也發(fā)生了改變[1-2]。為探究福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院臨床患者的深部念珠菌感染情況和藥物敏感情況，本研究收集2015年1月-2019年12月分離自患者無菌體液中的念珠菌進行統(tǒng)計分析，為臨床合理使用抗真菌藥物提供重要依據(jù)，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院2015年1月-2019年12月臨床送檢的無菌體液標(biāo)本，如尿液、血液、胸水、腹水、膽汁等，共分離到403株。剔除同一患者連續(xù)多次分離的重復(fù)菌株。

1.2 儀器與試劑

哥倫比亞血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板、巧克力瓊脂平板、念珠菌顯色培養(yǎng)基（均購自安圖生物有限公司），Bact/Alert 3D全自動血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶、VITEK2-compact全自動細菌鑒定儀、酵母菌鑒定卡、酵母樣真菌藥敏試劑盒（均購自法國生物梅里埃公司）。

1.3 方法

1.3.1 病原菌的分離與培養(yǎng) 按照《國家臨床實驗室操作規(guī)程》接收及接種標(biāo)本，血液、胸水、腹水等標(biāo)本打入血培養(yǎng)瓶中，用Bact/Alert3D全自動血培養(yǎng)儀培進行培養(yǎng)，將陽性瓶轉(zhuǎn)種到哥倫比亞血瓊脂平板及巧克力瓊脂平板，尿液、膽汁、穿刺液等標(biāo)本接種在哥倫比亞血瓊脂平板及麥康凱瓊脂平板上。

1.3.2 菌種鑒定 挑取可疑菌落分純于念珠菌顯色培養(yǎng)基，35 ℃培養(yǎng)24 h，挑取純菌落配制1.8～2.0麥?zhǔn)隙鹊木鷳乙?，用酵母菌鑒定卡在VITEK2-compact全自動細菌鑒定儀上進行鑒定。

1.3.3 藥敏試驗 挑取純菌落配制2.0麥?zhǔn)隙鹊木鷳乙?，?0 μl菌懸液加入安瓿培養(yǎng)基中，振蕩混勻，在真菌藥敏試條上的凹孔中加入135 μl混合液，35 ℃培養(yǎng)24 h觀察結(jié)果，如果24 h菌生長不佳則延長至48 h觀察結(jié)果。參加檢測的藥物有5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑。質(zhì)控菌株為近平滑念珠菌ATCC22019及克柔念珠菌ATCC6258。藥敏濃度結(jié)果按酵母樣真菌藥敏試劑盒說明書及美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）酵母菌稀釋法藥物敏感試驗方案M27-E4判定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Whonet 5.6軟件分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 念珠菌菌種分布

403株念珠菌中共鑒定出10種念珠菌種類，其中以白念珠菌占比最高，為48.1%，其次分別為近平滑念珠菌（15.9%）、熱帶念珠菌（15.4%）、光滑念珠菌（14.6%）及克柔念珠菌（3.2%），同時也發(fā)現(xiàn)了較少見的菌種，如季也蒙念珠菌、溶脂念珠菌、都柏林念珠菌、中間念珠菌等，見表1。

2.2 樣本來源

403株念珠菌共分離自13種不同標(biāo)本，最主要來自尿液（74.9%），其次為血液（8.4%）、胸水（5.0%），見表2。

2.3 臨床科室分布

403株念珠菌來自29個不同的科室，分離率前五位的科室分別是：重癥醫(yī)學(xué)科（19.4%）、泌尿外科（12.4%）、肺病科（10.4%）、腎病科（9.2%）、腫瘤科（8.7%），見表3。

2.4 耐藥情況

對分離出的403株念珠菌中主要的五種念珠菌進行藥敏分析。403株念珠菌對5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑敏感性分別為98.2%、100%、93.1%、95.3%、92.1%;目前對兩性霉素B未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。其中白念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌對五種抗真菌藥的敏感性均較高，達到90%以上。熱帶念珠菌對氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑均檢出少量耐藥菌株?？巳崮钪榫鷮σ燎颠蛎舾行暂^低，為53.8%;對5-氟胞嘧啶的敏感性也較其他念珠菌低，為76.9%，見表4。

3 討論

念珠菌屬是一種條件致病菌，正常情況下定植于人體黏膜表面，如口腔、胃腸道、泌尿生殖道[3]，不引起致病。當(dāng)人體免疫屏障和黏膜屏障的破壞，如使用大量激素和免疫抑制劑、導(dǎo)管或機械通氣等有創(chuàng)性操作、器官移植等，使念珠菌侵入機體深部，引起深部真菌感染[4]。

本研究結(jié)果顯示，分離自403株菌中，排名前三位的念珠菌為白念珠菌、近平滑念珠菌和熱帶念珠菌，其中白念珠菌數(shù)最多，占48.1%，與國內(nèi)外的研究相同[5-7]。近年來，非白念珠菌及少見念珠菌分離率提高，非白念珠菌的檢出比例超過了50%[8]，與本研究結(jié)果相仿。隨著鑒定手段的不斷進步，少見念珠菌的檢出率會逐年增加。在檢出念珠菌的無菌體液標(biāo)本中，尿液標(biāo)本占比最大，達到74.9%，這與筆者所在醫(yī)院送檢的無菌體液種類分布有關(guān)，但同時也說明尿路真菌感染不容忽視。導(dǎo)致尿路念珠菌感染的危險因素有糖尿病、留置導(dǎo)尿管、使用廣譜抗生素、尿路梗阻及進入重癥監(jiān)護病房等[9]，因此有上述危險因素的患者應(yīng)合理使用抗生素預(yù)防尿路念珠菌感染。有研究報道，念珠菌血癥在醫(yī)療相關(guān)血流感染的常見原因中排名第4，在重癥監(jiān)護室重癥感染的病因中排名首位[10]，本研究也表明，從血液中分離出的念珠菌占無菌體液總數(shù)的8.4%，且重癥醫(yī)學(xué)科檢出的念珠菌在所有病區(qū)中排名第一。重癥醫(yī)學(xué)科的念珠菌感染高發(fā)生率與年齡、長期使用抗生素、有創(chuàng)性操作及臟器功能衰竭有關(guān)。Gong等[11]研究表明，在重癥醫(yī)學(xué)科中接受過手術(shù)或有外傷的患者非白念珠菌感染的比例高于白念珠菌，而有鎖骨下靜脈置管或腹腔引流管的患者，白念珠菌感染更常見。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)每個患者不同的病情，合理地選擇抗真菌藥物。

常用的抗真菌藥包括多烯類藥物如兩性霉素B，三唑類藥物如氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑，和棘白菌素類藥物如卡泊芬凈、米卡芬凈等。有研究表明念珠菌屬對氟康唑和伏立康唑總體耐藥率為8.8%和3.8%，白念珠菌最為敏感，近平滑念珠菌敏感性也相對較高，而熱帶念珠菌對兩種藥物的耐藥率5年間上升較為明顯[8]，而本研究的結(jié)果與之相比有一定差異。本研究顯示近平滑念珠菌和光滑念珠菌對氟康唑和伏立康唑的敏感性最高，白念珠菌次之，而熱帶念珠菌檢出的耐藥株數(shù)相對較多。Zeng等[12]在對侵襲性念珠菌病的流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，念珠菌屬對三唑類藥物總體的耐藥性為：伊曲康唑耐藥性最高，氟康唑次之，伏立康唑最敏感，這與本研究的結(jié)果相同。兩性霉素B對念珠菌屬有很高的活性，本研究暫未發(fā)現(xiàn)對兩性霉素B耐藥的菌株;但最新有研究發(fā)現(xiàn)對兩性霉素B耐藥的白念珠菌，可能由于基因突變造成的[13]。雖然兩性霉素B臨床效果良好但不能長期使用，因為它會引起入球小動脈收縮，從而導(dǎo)致腎血流量減少和腎小球濾過率降低及腎小管的損傷[14]。本研究顯示，5-氟胞嘧啶對常見的白念珠菌、近平滑念珠菌等敏感性高，對克柔念珠菌的敏感性偏低，但5-氟胞嘧啶會阻礙DNA的合成，并可能導(dǎo)致骨髓毒性、白細胞減少和肝酶失衡[15]。因此在抗真菌藥的選擇上，臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合實驗室藥敏結(jié)果和患者自身情況合理用藥。

綜上所述，福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院無菌體液的念珠菌感染主要以白念珠菌為主，對常用抗真菌藥較為敏感，但由于深部念珠菌感染的臨床診斷較為困難，臨床需結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及危險因素，合理使用抗生素，避免菌群失調(diào)以及多重耐藥真菌的出現(xiàn)。

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（收稿日期：2020-03-30） （本文編輯：馬竹君）