王麗華 李麗英

【摘要】 目的：探討有效治療重度妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）能否降低圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生風險。方法：回顧性分析2017年1月-2019年12月在福建省婦幼保健院分娩的302例單胎ICP患者的臨床資料。將整個孕期膽汁酸水平<40 μmol/L的患者設(shè)為輕度組（260例），整個孕期膽汁酸最高水平≥40 μmol/L，經(jīng)治療后膽汁酸水平<40 μmol/L的患者設(shè)為重度組（42例）。比較兩組胎兒窘迫、羊水糞染、新生兒窒息、轉(zhuǎn)NICU、死胎等圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率。結(jié)果：兩組均無死胎、新生兒窒息。兩組新生兒出生體質(zhì)量、轉(zhuǎn)NICU率、胎兒窘迫、羊水糞染、小于胎齡兒發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：經(jīng)治療有效的重度ICP患者圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生風險并未增加，或許可以按照輕度ICP患者進行管理。

【關(guān)鍵詞】 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 妊娠結(jié)局 血清膽汁酸

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.27.008 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）27-00-03

[Abstract] Objective： To investigate whether effective treatment of severe intrahepatic cholestasis of pregnancy （ICP） can reduce the risk of perinatal adverse outcomes. Method： The clinical data of 302 singleton ICP patients delivered in Fujian Provincial Maternity and Childrens Hospital from January 2017 to December 2019 were retrospectively analyzed. The patients with bile acid level <40 μmol/L throughout pregnancy were set as the mild group （260 cases）. The patients with the highest level of bile acid ≥40 μmol/L throughout pregnancy and the bile acid level <40 μmol/L after treatment were set as the severe group （42 cases）. The incidence of perinatal adverse outcomes such as fetal distress， meconium stained amniotic fluid， neonatal asphyxia， admission to NICU， and stillbirth were compared between the two groups. Result： There were no stillbirth or neonatal asphyxia in both groups. There were no statistically significant differences between the two groups in the incidence of birth mass， admission to NICU rate， fetal distress， meconium stained amniotic fluid， and small for gestational age （P>0.05）. Conclusion： The risk of perinatal adverse outcomes is not increased in severe ICP patients with effective treatment， which may be managed as mild ICP patients.

[Key words] Intrahepatic cholestasis of pregnancy Pregnancy outcomes Serum bile acid

First-authors address： Fujian Provincial Maternity and Childrens Hospital， Fuzhou 350001， China

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）是妊娠期特有的并發(fā)癥，以血清膽汁酸升高為主要表現(xiàn)，伴或不伴皮膚瘙癢、肝功能異常、黃疸等，可導(dǎo)致早產(chǎn)、羊水胎糞污染、胎兒窘迫、新生兒窒息、死胎、產(chǎn)后出血等不良妊娠結(jié)局。研究表明重度ICP患者圍產(chǎn)兒不良結(jié)局風險明顯增加[1-2]。但對于經(jīng)治療后膽汁酸水平低于40 μmol/L的重度ICP患者的圍產(chǎn)兒結(jié)局如何尚不明確。本研究旨在探究有效治療重度ICP能否改善圍生兒預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月-2019年12月在福建省婦幼保健院分娩的302例單胎ICP患者的臨床資料。納入標準：ICP診斷標準參照文獻[3]我國妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南（2015）：出現(xiàn)其他原因無法解釋的皮膚瘙癢;總膽汁酸水平≥10 μmol/L;或膽汁酸水平正常，但用其他原因無法解釋的肝功能異常。排除標準：（1）合并病毒性肝炎、免疫性肝病、脂肪肝等消化系統(tǒng)疾病;（2）合并妊娠期高血壓疾病;（3）早產(chǎn);（4）經(jīng)治療后膽汁酸未降至40 μmol/L以下。將整個孕期膽汁酸水平<40 μmol/L的患者設(shè)為輕度組（260例）;將整個孕期膽汁酸最高水平≥40 μmol/L，經(jīng)治療后膽汁酸水平<40 μmol/L的患者設(shè)為重度組（42例）。

1.2 方法

統(tǒng)計兩組孕婦的一般資料，包括年齡、產(chǎn)次、發(fā)病孕周、皮膚瘙癢、瘢痕子宮、甲狀腺疾病、妊娠期糖尿病、羊水過少等。比較兩組母兒結(jié)局，包括羊水糞染、胎兒窘迫、新生兒窒息、死胎、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血等發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗或Fisher精確概率檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、產(chǎn)次、皮膚瘙癢、甲狀腺疾病、妊娠期糖尿病、羊水過少、瘢痕子宮比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。重度組發(fā)病孕周、分娩孕周均早于輕度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組母兒結(jié)局比較

兩組新生兒出生體質(zhì)量、轉(zhuǎn)NICU率、羊水糞染、胎兒窘迫、小于胎齡兒發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組均無死胎、新生兒窒息。輕度組產(chǎn)后出血6例，重度組產(chǎn)后出血1例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。重度組剖宮產(chǎn)率高于輕度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

ICP可導(dǎo)致早產(chǎn)、羊水糞染、胎兒窘迫、新生兒窒息，甚至不可預(yù)知的胎死宮內(nèi)。膽汁酸可刺激子宮和蛻膜釋放前列腺素，并激活子宮平滑細胞催產(chǎn)素受體從而誘發(fā)宮縮，出現(xiàn)早產(chǎn)。同時由于膽酸鹽可刺激腸蠕動，導(dǎo)致羊水胎糞污染。ICP導(dǎo)致死胎的機制尚不明確，可能是由于高膽汁酸引起胎兒心律失常致心臟驟停;胎盤絨毛血管嚴重收縮，致胎兒急性缺氧及猝死。

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，ICP患者孕36周后圍產(chǎn)兒死亡風險明顯增加，建議孕36周前終止妊娠[4-5]。為降低圍產(chǎn)兒死亡率而實行剖宮產(chǎn)導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)或早期足月產(chǎn)增加、剖宮產(chǎn)率增加。本研究亦發(fā)現(xiàn)重度組剖宮產(chǎn)率高于輕度組。研究顯示，雖然ICP可導(dǎo)致自發(fā)性早產(chǎn)，但醫(yī)源性早產(chǎn)是ICP患者早產(chǎn)的主要因素[6]。早產(chǎn)兒近遠期并發(fā)癥多，且早產(chǎn)兒并發(fā)癥與胎齡、出生體質(zhì)量相關(guān)。如何平衡分娩孕周與圍產(chǎn)兒死亡風險是產(chǎn)科醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。

研究發(fā)現(xiàn)，重度ICP患者胎兒窘迫、新生兒窒息、羊水糞染、早產(chǎn)、死胎等圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生風險明顯高于輕度ICP患者[7-8]。我國指南推薦輕度ICP患者孕38～39周終止妊娠，重度ICP患者孕34～37周終止妊娠。但是經(jīng)治療有效的重度ICP患者的圍產(chǎn)結(jié)局如何尚不明確，目前尚無大樣本的對此類患者圍產(chǎn)結(jié)局的研究，此類患者如何管理有待研究。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后膽汁酸水平<40 μmol/l的重度ICP患者圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率與輕度ICP患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組羊水糞染、胎兒窘迫、小于胎齡兒等發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組均無死胎、新生兒窒息。此類患者或許可以按照輕度ICP患者進行管理，在嚴密監(jiān)護下適當延長孕周，降低醫(yī)源性早產(chǎn)或早期足月產(chǎn)的發(fā)生，改善新生兒預(yù)后。

本研究發(fā)現(xiàn)，重度ICP組發(fā)病孕周早于輕度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型ICP患者羊水糞染、胎兒窘迫風險明顯增加[9-10]。亦有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型ICP患者病程長、病情重，早產(chǎn)、胎兒窘迫、低出生體重兒發(fā)生率高于晚發(fā)型患者，建議以孕34周作為早發(fā)型與晚發(fā)型的分界，推薦早發(fā)型患者孕37周終止妊娠以減少圍產(chǎn)兒不良妊娠結(jié)局風險[11]。但有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)源性早產(chǎn)并不降低圍產(chǎn)兒不良結(jié)局風險，嚴密監(jiān)護下適當延長孕周，可改善圍產(chǎn)結(jié)局[12]。但早發(fā)型ICP患者期待治療時間較長，孕周究竟延長多久獲益最大有待研究。

綜上所述，經(jīng)治療有效的重度ICP患者圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生風險并未增加。藥物治療效果良好、無嚴重并發(fā)癥的重度ICP或許可以按照輕度ICP患者進行管理，延長孕周，改善新生兒預(yù)后。但有待大樣本、多中心的研究以明確。

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（收稿日期：2020-08-03） （本文編輯：桑茹南）