況寶珠，李建紅

高安市人民醫(yī)院碎石室 (江西高安 330800)

輸尿管結(jié)石多數(shù)源于腎臟，是由于腎結(jié)石、體外震波結(jié)石碎塊降落所致[1]。目前，臨床治療該病患者以外科手術(shù)為主，體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)具有操作簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛小等優(yōu)點(diǎn)，是治療輸尿管結(jié)石患者的首選微創(chuàng)方法。但ESWL術(shù)后可能有部分碎石難以排出，影響手術(shù)效果。隨著醫(yī)療設(shè)備及鈥激光技術(shù)的發(fā)展及推廣，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)(holmium laser lithotripsy under ureteroscope，URL)的臨床應(yīng)用逐漸成熟，在治療結(jié)石粘連、炎性息肉結(jié)石等方面具有明顯優(yōu)勢[2]。由于輸尿管結(jié)石患者的治療選擇受結(jié)石大小、部位、形態(tài)、息肉的影響，ESWL及URL的臨床療效仍存在一定的爭議。本研究探討URL與ESWL治療輸尿管結(jié)石患者的臨床效果比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取我院2018年1月至2019年1月收治的72例患者作為研究對象，按不同的手術(shù)方法將其分為A組與B組，每組36例。A組男17例，女19例；年齡35～65歲，平均(50.06±4.24)歲；結(jié)石處于輸尿管上段18例，中下段18例；結(jié)石直徑，>1 cm 20例，≤1 cm 16例。B組男16例，女20例；年齡36～65歲，平均(50.50±4.06)歲；結(jié)石處于輸尿管上段17例，中下段19例；結(jié)石直徑，>1 cm 15例，≤1 cm 21例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)高安市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合輸尿管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡為30～66歲；(3)符合手術(shù)指征；(4)患者及其家屬均知情并已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、肝、腎等器官功能不全；(2)既往精神病史；(3)有凝血障礙。

1.2 方法

A組行URL治療：選用狄激光機(jī)(企晟上海醫(yī)療器械有限公司，京械注準(zhǔn)20162211053，型號：DHL-1-A)Wolf硬輸尿管鏡進(jìn)行碎石治療，首先調(diào)整激光傳導(dǎo)參數(shù)(0.8 J/20 Hz)，患者取截石位，而后對患者進(jìn)行連續(xù)性的硬膜外阻滯型麻醉，再將硬性輸尿管鏡置入其中，觀察患者輸尿管內(nèi)的結(jié)石位置、大小及形態(tài)等；使用輸尿管鏡操作通道將狄激光傳導(dǎo)光纖置入到輸尿管中，進(jìn)行碎石操作；若發(fā)現(xiàn)患者存在輸尿管息肉，則將狄激光功率增加到1.2 J/20 Hz，切除息肉，最后直視下碎石，保證碎石粒在3 mm以下，放入輸尿管支架。

B組行ESWL治療：使用進(jìn)口的體外沖擊波碎石機(jī)[聚揚(yáng)(廈門)醫(yī)療設(shè)備有限公司代理，國械注進(jìn)20183010379，型號SONOLITH?I-SYS]，調(diào)整沖擊次數(shù)為2 000～4 000次，電壓為110～140 V，頻率65 Hz；給予鹽酸哌替啶(東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022413)鎮(zhèn)痛，在碎石過程中使用B超[徐州市寶興醫(yī)療設(shè)備有限公司，蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2012第2230317號，型號BX-6020]進(jìn)行跟蹤定位；對于結(jié)石處于輸尿管上段的患者，取仰臥位碎石；結(jié)石處于輸尿管中段的患者，取俯臥位碎石；結(jié)石處于輸尿管下段的患者，取仰臥位及俯臥位碎石。

兩組術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)排出碎石、解痙消炎的治療、護(hù)理，期間每隔1個月檢查B超及尿路X線片，根據(jù)其檢查結(jié)果決定是否需要再行二次手術(shù)。

1.3 臨床評價

觀察并比較兩組不同結(jié)石(結(jié)石直徑>1 cm及≤1 cm)的排凈率、手術(shù)時間、術(shù)后排石時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(高熱、輸尿管穿孔、結(jié)石劃入腎盞)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組結(jié)石排凈率比較

結(jié)石直徑>1 cm時，A組結(jié)石排凈率高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)石直徑≤1 cm時，兩組結(jié)石排凈率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組結(jié)石排凈率比較

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

A組手術(shù)時間短于B組，術(shù)后排石時間長于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

A組發(fā)生高熱1例，結(jié)石劃入腎盞1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%；B組發(fā)生高熱3例，輸尿管穿孔2例，結(jié)石劃入腎盞1例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%。A組并發(fā)癥發(fā)生率略低于B組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.25，P=0.13)。

3 討論

輸尿管結(jié)石患者常有腰部不適、血尿及腎絞痛等臨床癥狀，當(dāng)患者并發(fā)感染或輸尿管梗阻時，極易導(dǎo)致腎功能異常，嚴(yán)重時可能會發(fā)生腎衰竭[3]。臨床治療輸尿管結(jié)石患者的方法有藥物治療、URL、ESWL、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)等，傳統(tǒng)的手術(shù)治療與URL、ESWL相比，使用的輸尿管鏡匹配導(dǎo)管較粗，術(shù)后極易發(fā)生危險、嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[4]。

本研究結(jié)果顯示，A組結(jié)石直徑>1 cm的排凈率高于B組(P<0.05)，但結(jié)石直徑≤1 cm的排凈率與A組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明URL治療直徑>1 cm的輸尿管結(jié)石患者的效果較ESWL明顯。究其原因，雖然ESWL治療輸尿管結(jié)石患者的成功率較高，但更容易受到結(jié)石所處的位置、大小、體積、機(jī)器功率、有無息肉等因素影響，且當(dāng)結(jié)石直徑>1 cm時，沖擊波難以擊碎結(jié)石，容易導(dǎo)致結(jié)石移位，從而降低碎石成功率。URL利用人體自然腔道作為該手術(shù)的操作通道，在術(shù)中可直視操作，視野清晰，出現(xiàn)手術(shù)失誤的風(fēng)險較低；該手術(shù)使用的狄激光可加速局部空泡的形成，并可實現(xiàn)纖維與石材之間的連接水汽化，并且狄激光的脈沖發(fā)射時間短于組織的熱傳導(dǎo)時間，不會對患者的周圍神經(jīng)、肌肉組織造成損傷[5]。

本研究結(jié)果顯示，A組手術(shù)時間短于B組，術(shù)后排石時間長于B組。這是因為URL手術(shù)所用的狄激光功率強(qiáng)大，適應(yīng)范圍廣，可借助硬鏡和輸尿管軟鏡快速找到患者體內(nèi)的結(jié)石，將其擊碎，所以該手術(shù)時間較ESWL治療更短。但是術(shù)前需要對患者進(jìn)行全面檢查，確定具體位置并做好標(biāo)記，并在術(shù)中控制好沖水的壓力及速度，避免結(jié)石出現(xiàn)位移，降低碎石效果[6]。ESWL治療借助患者的臀部、背部等軟組織將結(jié)石擊碎，不會過度損傷人體組織，碎石禁忌證較少，所以術(shù)后排石時間短于URL治療；與此同時，ESWL治療采取非侵入性操作，患者無須麻醉，可減少因麻醉引起的各種并發(fā)癥。URL的狄激光對組織的穿透力較小，能夠有效避免輸尿管穿孔的發(fā)生，且該手術(shù)可借助凝血、切割的功能，有效處理輸尿管狹窄及息肉等并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低[7]。本研究結(jié)果顯示，A組與B組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，URL與ESWL治療輸尿管結(jié)石患者都有各自的療效，當(dāng)結(jié)石直徑>1 cm時，建議使用URL治療；當(dāng)結(jié)石直徑≤1 cm時，建議使用ESWL治療。具體手術(shù)方案應(yīng)以患者耐受程度與具體病情為準(zhǔn)。