王萍，羅明輝(通信作者)，陳涌泉

1 廈門大學附屬第一醫(yī)院杏林分院放射科 (福建廈門 361022)；2 陸軍第七十三集團軍醫(yī)院影像科 (福建廈門 361000)

肺結(jié)核為臨床常見的慢性傳染性疾病。隨著人們生活與飲食方式的改變及作息不規(guī)律等因素的影響，肺結(jié)核發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴重影響患者的生命質(zhì)量。因此，提升肺結(jié)核診斷水平對肺結(jié)核病的防治工作具有重要意義。當前，臨床診斷肺結(jié)核的常規(guī)方式包括血結(jié)核抗體、結(jié)核菌素、胸部X線與胸部CT等[1]。但經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，約2/3的肺結(jié)核患者進行痰抗酸染色、痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果呈陰性，而病理組織學結(jié)果卻為陽性[2]。因此，影像學檢查仍然為診斷肺結(jié)核的重要方式。本研究旨在比較多層螺旋CT與X線在肺結(jié)核診斷與分型中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2019年1月我院收治的180例疑似肺結(jié)核患者為研究對象，其中，男119例，女61例；年齡23～77歲，平均(45.37±5.32)歲；臨床表現(xiàn)：咳嗽154例，低熱盜汗101例，咯血55例，胸悶氣促37例，胸痛34例，高熱17例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準后開展，患者均知情且簽署相關同意書。

1.2 方法

180例患者均先后行多層螺旋CT檢查與X線檢查。(1)多層螺旋CT檢查：選用Siemens Definition AS 64排螺旋CT機，患者取仰臥位，雙臂上舉護住頭部，在患者一次屏氣狀態(tài)下完成全肺掃描；參數(shù)設置，管電壓為120 kV，管電流為40 mA，層距8 mm，層厚1.2 mm；掃描范圍自胸鎖乳突肌至雙側(cè)肋隔角；在檢查過程中若發(fā)現(xiàn)病變部位，需根據(jù)實際需要進行2 mm薄層窗口重建；在進行增強掃描時，需注射碘必樂造影劑80～100 ml(300 mg/ml)，注射速度為2.0～4.0 ml/s，注射完畢后進行1～2 min動態(tài)掃描，仔細觀察病灶部位形狀、大小、數(shù)量、邊緣及密度等情況。(2)X線檢查：囑患者站立在指定位置，抬高雙臂，行肺部正、側(cè)位X線攝影。兩種檢查方法所得圖像均由3名工作時間≥3年的影像科醫(yī)師進行分別閱片，對比閱片結(jié)果，一致則為最終結(jié)果；不一致則進行討論，直至得出最終結(jié)果。

180例患者均行病理組織學檢驗，并以病理學檢查結(jié)果為金標準。

1.3 肺結(jié)核分型診斷標準

肺結(jié)核分型診斷標準參考中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會制定的《肺結(jié)核診斷和治療指南》中的相關標準[3]：Ⅰ型，原發(fā)性肺結(jié)核，系原發(fā)結(jié)核感染所致，包括原發(fā)綜合征與胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核；Ⅱ型，血行播散性肺結(jié)核，包括急性、亞急性、慢性血行播散性肺結(jié)核；Ⅲ型，繼發(fā)性肺結(jié)核，包括浸潤性、纖維空洞、干酪性肺炎；Ⅳ型，結(jié)核性胸膜炎，包括結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸；Ⅴ型，其他肺外結(jié)核。

1.4 觀察指標

比較兩種檢查方法的靈敏度、特異度、準確度及分型符合率。

1.5 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病理學檢查結(jié)果

病理學檢查結(jié)果顯示，180例疑似病例中確診肺結(jié)核100例。其中，Ⅰ型38例，Ⅱ型32例，Ⅲ型21例，Ⅳ型7例，Ⅴ型2例。

2.2 兩種檢查方法的診斷效能

多層螺旋CT檢查靈敏度與準確度明顯高于X線檢查，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩種檢查方法特異度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1～3。

表1 多層螺旋CT檢查的診斷效能(例)

表2 X線檢查的診斷效能(例)

表3 兩種檢查方法的診斷靈敏度、特異度、準確度比較(%)

2.3 兩種檢查方法分型符合率

多層螺旋CT檢查分型符合率明顯高于X線檢查，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩種檢查方法分型符合率比較[例(%)]

2.4 多層螺旋CT影像學征象

多層螺旋CT影像學結(jié)果顯示，肺結(jié)核患者肺部以磨玻璃密度影、樹芽征、小葉間增厚為主要表現(xiàn)，其次為空洞、支氣管及血管周圍間質(zhì)增厚、隨機分布結(jié)節(jié)。

3 討論

肺結(jié)核為臨床內(nèi)科、呼吸內(nèi)科常見病與多發(fā)病，系結(jié)核病主要類型。其主要病機為結(jié)核分枝桿菌侵入肺部，并引發(fā)肺組織發(fā)生病理損傷。肺結(jié)核患者多表現(xiàn)為咳嗽、咯血、胸悶氣促、胸痛等癥狀，查體可聞及肺部濁音，叩診為濁實。但機體在感染結(jié)核分枝桿菌后，部分患者并不會立即發(fā)病，甚至痰抗酸染色、痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果呈陰性。因此，當前臨床多依賴影像學檢查確診肺結(jié)核，一方面是因為影像學檢查方法操作簡單、可重復性高；另一方面是因為影像學檢查具有無創(chuàng)性的特點，患者接受程度較高。

目前，臨床用于診斷肺結(jié)核的影像學檢查方法中，X線應用最為廣泛，這是因為X線具有操作簡單、價格低及普及程度較高等特點。經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，應用X線檢查診斷肺結(jié)核存在明顯缺陷，如X線在胸部前后重疊密度較高的組織中分辨力較低，因皮膚、肌肉、胸膜、肋骨、脊柱、心臟及大血管的影像重疊，導致難以清晰顯示縱隔遮掩部位的病灶，從而造成漏診、誤診。

本研究結(jié)果顯示，多層螺旋CT檢查靈敏度與準確度明顯高于X線檢查，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩種檢查方法特異度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究結(jié)果與周小華[4]、李顯瀅[5]的研究報道結(jié)果相似。由此可見，多層螺旋CT診斷肺結(jié)核具有較高的靈敏度與準確度[6-7]。

多層螺旋CT的成像原理是根據(jù)組織對X線吸收率的差異而成像，成像結(jié)果具有斷層性，更加清晰，且能夠分辨各類細小病灶，為臨床確定病灶分型提供理論依據(jù)；多層螺旋CT還能夠進行多方位圖像重建，使術(shù)者可更全面觀察病灶特點；同時，還能夠通過VR、MRP等技術(shù)對病灶形態(tài)、密度、邊緣等情況進行顯示，尤其對于非典型性肺結(jié)核及隱蔽部位結(jié)核的檢出率更高。本研究結(jié)果顯示，多層螺旋CT對肺結(jié)核分型符合率為86.00%，低于杜娟琳[6]及葉曉雪和許崇永[8]的研究結(jié)果，考慮與納入樣本量、使用儀器設備、檢查步驟等因素相關。此外，CT檢查肺結(jié)核主要影像學表現(xiàn)為磨玻璃密度影、樹芽征、小葉間增厚，其次為空洞、支氣管及血管周圍間質(zhì)增厚、隨機分布結(jié)節(jié)。其中磨玻璃密度影可用于鑒別診斷各類肺炎、肺腫瘤、支氣管感染與肺結(jié)核；樹芽征為肺結(jié)核典型CT征象。有研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性“樹芽征”為肺結(jié)核支氣管腔內(nèi)播散過程的一個特殊病理過程，可為臨床診治肺結(jié)核提供有效證據(jù)[9]。

本研究未對X線及多層螺旋CT對肺結(jié)核患者肺內(nèi)隱蔽部位顯示情況進行比較說明，亦未探究多層螺旋CT在肺內(nèi)隱蔽部位顯示方面的優(yōu)越性，后期可針對此方面進行補充性研究，以探究多層螺旋CT在肺內(nèi)隱蔽部位顯示方面價值和多層螺旋CT是否可用于評估肺結(jié)核的臨床治療效果。

綜上所述，多層螺旋CT診斷肺結(jié)核具有較高靈敏度、準確度。其可清晰顯示肺結(jié)核各類分型征象，可作為肺結(jié)核診斷的首選影像學方式。