官榮光，雷生紅，李平，陳進(jìn)旺

廣東省中山市小欖人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 (廣東中山 528415)

發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(emission computed tomography，ECT)全身骨顯像是早期診斷腫瘤骨轉(zhuǎn)移的首選方法，可清晰顯示骨轉(zhuǎn)移部位、數(shù)目及大小，具有較高的診斷靈敏度[1]。但ECT全身骨顯像也具有一定的局限性，即放射性核素的攝取增加不具有特異性，因此，常需額外通過(guò)其他檢查獲得解剖圖像后，才能做出最終診斷；此外，其圖像分辨力較低，對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)的重疊或結(jié)構(gòu)復(fù)雜的骨骼定位較為困難，因此，對(duì)于脊柱單發(fā)的轉(zhuǎn)移性骨腫瘤及骨質(zhì)退行性病變的診斷準(zhǔn)確度欠佳[2-3]。在多數(shù)情況下，臨床常基于ECT全身骨顯像進(jìn)行MRI或CT檢查，以獲得最佳診斷，但兩種方式序貫使用可造成時(shí)間及經(jīng)濟(jì)方面的浪費(fèi)。SPECT/CT融合顯像是將形態(tài)學(xué)顯像CT及功能學(xué)顯像單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描(single photon emission computed tomography，SPECT)圖像進(jìn)行同機(jī)融合，結(jié)合了高分辨力形態(tài)學(xué)結(jié)果及高敏感性功能性圖像，對(duì)于提高骨骼系統(tǒng)異常的檢出率具有較大幫助[4-5]。本研究旨在比較SPECT顯像及SPECT/CT融合顯像對(duì)早期腫瘤骨轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年6月至2018年6月我院收治的行SPECT顯像及SPECT/CT融合顯像的78例疑似腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者的臨床資料。其中，男42例，女36例；年齡25～77歲，平均(55.62±10.29)歲；肺癌32例，乳腺癌29例，食管癌17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：有骨外原發(fā)性惡性腫瘤病史，并經(jīng)手術(shù)或病理證實(shí)；臨床懷疑合并骨轉(zhuǎn)移；行SPECT顯像及SPECT/CT融合顯像檢查;患者均知情且簽署相關(guān)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：全身彌漫性骨轉(zhuǎn)移的患者；病灶無(wú)法計(jì)算的患者。

1.2 方法

靜脈注射99mTc-MDP(廣州市原子高科同位素醫(yī)藥有限公司)1 110 MBq，注射后飲水500～1 000 ml，3～6 h后行全身骨顯像；檢查前囑受試者去除金屬飾物，排空小便；采用SIEMENS Symbia T6型6排雙探頭SPECT/CT進(jìn)行檢查，患者取仰臥位，雙手伸展手心朝上，上下探頭盡量貼近患者。

全身平面顯像：采用低能高分辨力準(zhǔn)直器，采集能峰140 KeV，窗寬20%，矩陣1024×1024，掃描速度18～20 cm/min。

SPECT/CT顯像：以病灶為中心，選擇病灶骨斷層范圍，行CT透射掃描，采集條件為雙探頭行橢圓軌跡旋轉(zhuǎn)180°，每禎6°，15～20 s/禎，矩陣64×64，連續(xù)收集360°；SPECT與CT掃描時(shí)間間隔<3 min，CT掃描參數(shù)為120 kV、160 mAs、層厚5 mm，連續(xù)掃描。

圖像重建與融合：采用Syngo MI Applications軟件進(jìn)行SPECT圖像處理，得到橫斷面、冠狀面、矢狀位及三維透視成像，并與CT重建圖像進(jìn)行融合，融合欠佳的病例通過(guò)手動(dòng)處理使圖像達(dá)到最佳匹配。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

(1)由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師對(duì)SPECT圖像及SPECT/CT融合圖像進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)時(shí)采用盲法讀片，若遇診斷不一致的情況時(shí)，以共同商榷后的結(jié)果為準(zhǔn)；正常對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)參考鄰近正常骨組織或健側(cè)部位；病變部位陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)：病變部位放射性分布低于或高于正常對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，或顯像劑在病變位置積聚程度高于或缺失程度低于對(duì)側(cè)相應(yīng)部位或鄰近正常部位，結(jié)合MRI、CT、X線進(jìn)行綜合判定。(2)SPECT顯像診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：良性病變，脊柱放射性異常濃聚，僅累及椎體或椎體邊緣及椎小關(guān)節(jié)突；惡性病變，累及椎弓根。(3)SPECT/CT融合顯像診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：SPECT提示良性病變部位，在CT影像相同部位具有退行性改變或骨折線等良性病變征象，則為良性病灶；SPECT提示惡變，在CT影像出現(xiàn)溶骨性或成骨性改變征象，則提示惡性病變。(4)觀察SPECT顯像及SPECT/CT融合顯像的結(jié)果，并以全身核素骨顯像診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算兩種方法的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Kappa一致性檢驗(yàn)分析檢查結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SPECT顯像與SPECT/CT融合顯像結(jié)果

SPECT/CT融合顯像共檢出187個(gè)病灶，其中骨轉(zhuǎn)移性病灶99個(gè)，良性病灶87個(gè)，尿液體表污染灶1個(gè)；骨轉(zhuǎn)移陽(yáng)性42例，陰性36例。99個(gè)轉(zhuǎn)移灶中脊柱病灶51個(gè)，肋骨病灶29個(gè)，盆骨病灶16個(gè)，肩胛骨病灶1個(gè)，顱骨病灶1個(gè)，肱骨病灶1個(gè)；66個(gè)病灶顯示溶骨性改變，30個(gè)顯示成骨性改變，3個(gè)未見明顯異常。87個(gè)良性病灶中脊柱病灶60個(gè)，肋骨病灶27個(gè)，經(jīng)調(diào)查顯示多系退行性病變、外傷或手術(shù)所致。典型病例見圖1。

圖1 轉(zhuǎn)移性肺腺癌SPECT及SPECT/CT顯像

2.2 SPECT顯像及SPECT/CT融合顯像結(jié)果與病理診斷結(jié)果比較

所有患者及病灶均經(jīng)病理檢查或影像學(xué)隨訪，最終確診腫瘤骨轉(zhuǎn)移者48例，骨轉(zhuǎn)移陰性者30例；187個(gè)病灶中，103個(gè)病灶為骨轉(zhuǎn)移性病灶，84個(gè)病灶為良性病灶。SPECT顯像的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為91.26%、77.39%、85.02%、83.19%、87.84%，一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.694；SPECT/CT融合顯像分別為98.06%、94.04%、96.26%、95.28%、97.53%，一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.924，靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于SPECT顯像。兩種診斷方法的診斷情況見表1。

表1 SPECT顯像及SPECT/CT融合顯像結(jié)果與病理診斷結(jié)果比較(個(gè))

3 討論

骨轉(zhuǎn)移是腫瘤轉(zhuǎn)移的常見途徑。對(duì)于腫瘤患者來(lái)說(shuō)，治療前后均需進(jìn)行骨顯像評(píng)估病灶情況及治療效果[8]。SPECT顯像主要經(jīng)靜脈注入標(biāo)記磷酸鹽，通過(guò)記錄磷酸鹽參與骨骼新陳代謝情況以評(píng)估病灶，局部血流量、成骨活性變化或骨鹽代謝情況均會(huì)增加或減少局部顯像劑的聚集量，從而顯示出異常影像，因此對(duì)骨骼病灶具有較高的靈敏度。但SPECT顯像具有較為明顯的局限性，因異常放射性濃聚灶不具有特異性，腫瘤、炎癥、骨質(zhì)退行性改變及骨折修復(fù)期均可出現(xiàn)病灶部位異常放射性濃聚。此外，SPECT顯像在診斷良惡性腫瘤方面缺乏較為清晰的解剖標(biāo)識(shí)，無(wú)法明確病灶內(nèi)部細(xì)節(jié)，其診斷主要依賴圖像上反映的病灶位置、形態(tài)及累及椎弓根情況，極易出現(xiàn)誤診。臨床常需結(jié)合CT等形態(tài)學(xué)圖像納入分析，以提高診斷的特異度。

SPECT/CT是結(jié)合功能性SPECT顯像及結(jié)構(gòu)性顯像的融合顯像方式，其優(yōu)勢(shì)在于能發(fā)現(xiàn)早期異常攝取灶，同時(shí)能了解病灶部位的細(xì)微結(jié)構(gòu)及密度變化。對(duì)于脊柱骨骼病變，多數(shù)良性病變具有特征性CT征象；另外，CT可清晰顯示病變內(nèi)部細(xì)節(jié)，如溶骨性改變邊緣出現(xiàn)融冰樣改變?yōu)椴∽儼l(fā)展迅速，而出現(xiàn)邊緣硬化改變則提示病變進(jìn)展緩慢。在SPECT基礎(chǔ)上結(jié)合CT圖像評(píng)價(jià)，可提高診斷特異度及準(zhǔn)確度，避免多次檢查造成的時(shí)間及費(fèi)用的浪費(fèi)，同時(shí)能幫助閱片醫(yī)師更直觀地進(jìn)行病灶診斷。本研究結(jié)果顯示，SPECT顯像診斷靈敏度較高，而特異度及準(zhǔn)確度均較差，提示SPECT顯像在特異性診斷病灶良惡性方面的局限；而SPECT/CT融合顯像診斷靈敏度與SPECT顯像比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但特異度及準(zhǔn)確度均有較大優(yōu)勢(shì)(P<0.05)，提示SPECT/CT顯像可提高SPECT顯像的診斷特異度。

本研究中SPECT誤診及漏診的病例，多數(shù)均為椎體及椎弓根侵犯情況不明確所致，同時(shí)累及椎體及椎弓根的良性改變易被誤診為惡性病變；而部分惡性病變因處于疾病發(fā)展特定階段僅累及部分椎體，也容易被誤診為良性病變。SPECT/CT融合顯像的誤診病例主要為隱匿性骨折、骨纖維異常增生等病變，其有核素濃縮表現(xiàn)，且有骨質(zhì)破壞變化，在缺乏既往病史及其他檢查情況下極易誤診。此外，本研究漏診病例為1例肺癌患者出現(xiàn)一側(cè)椎體關(guān)節(jié)濃聚灶，腰痛癥狀僅出現(xiàn)4 d，SPECT/CT融合顯像未見明顯異常，造成漏診。因此，在臨床上，SPECT/CT融合顯像檢查仍宜結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室檢查或MRI等綜合分析，以最大限度地減少誤診及漏診的發(fā)生。

綜上所述，與SPECT顯像相比，SPECT/CT融合顯像在早期骨轉(zhuǎn)移瘤方面具有較高的診斷價(jià)值，但在實(shí)際檢查中宜結(jié)合病史及其他檢查進(jìn)行評(píng)估。