鄭龍寶，鄭美英，仇讓學(xué)，孟慶超

解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇七醫(yī)院 (福建南平 350000)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是腎結(jié)石首選的微創(chuàng)治療方法，而穿刺通道的成功建立是成功碎石的先決條件[1]。隨著球囊擴(kuò)張法在國內(nèi)的推廣應(yīng)用，球囊擴(kuò)張器以其安全、快捷的特點(diǎn)獲得較多的關(guān)注[2]。張軍暉等[3]通過對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)結(jié)果的分析認(rèn)為，對于復(fù)雜性腎結(jié)石，應(yīng)用球囊擴(kuò)張器比筋膜擴(kuò)張器在建立通道及手術(shù)效果方面更有優(yōu)勢。本研究采取回顧性分析，通過通道建立時間、一次通道建立成功率、術(shù)后血紅蛋白下降值、結(jié)石清除率及術(shù)后發(fā)熱率等參數(shù)來對兩種通道擴(kuò)張方法做比較，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年5月至2019年5月我院收治的174例有鹿角形結(jié)石的患者的臨床資料，按手術(shù)方式不同分為試驗組(84例)和對照組(90例)，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均接受同一位泌尿科專科醫(yī)師實施手術(shù)；術(shù)前行超聲、靜脈腎盂造影、腹部X線平片、泌尿系CT檢查明確結(jié)石大小、位置及腎積水情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：馬蹄腎、腎旋轉(zhuǎn)不良等先天性腎臟解剖異常的患者；有泌尿系統(tǒng)手術(shù)史的患者；伴全身凝血功能異常的患者。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

患者術(shù)前均通過影像學(xué)資料明確結(jié)石大小及位置等；行全身麻醉，可以于術(shù)前1 h預(yù)防性使用抗生素；先取截石位，用膀胱鏡經(jīng)尿道從患側(cè)輸尿管逆行置入5 F輸尿管導(dǎo)管至腎盂，留置18 F導(dǎo)尿管并將輸尿管導(dǎo)管固定，之后改俯臥位，抬高腰橋，于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行目標(biāo)腎盞穿刺，穿刺點(diǎn)位于腋后線與肩胛線之間第12肋下，經(jīng)腎盂穹隆穿刺至目標(biāo)腎盞后留置導(dǎo)絲。

試驗組先以筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至12 F，沿導(dǎo)絲置入球囊擴(kuò)張器(美國庫克公司24 F球囊擴(kuò)張器，型號010015)，置入深度較先前測量的皮膚至集合系統(tǒng)的距離增加0.5～1.0 cm，然后使用壓力泵向球囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉注射液，緩慢升至25～30個大氣壓，持續(xù)擴(kuò)張30 s后，稍放松氣囊并順球囊方向置入24 F專用透明外鞘，待通道建立成功后置入腎鏡，找到目標(biāo)結(jié)石后應(yīng)用鈥激光、超聲或氣壓彈道碎石，并用套石籃取出碎石。

對照組使用筋膜擴(kuò)張器依次從8 F擴(kuò)張至18 F后，置入18 F穿刺外鞘，待通道建立成功后置入李遜鏡，應(yīng)用鈥激光或氣壓彈道擊碎目標(biāo)結(jié)石。

結(jié)石碎片均由穿刺鞘沖出，檢查視野內(nèi)無殘余結(jié)石及副損傷后退鏡，分別留置24 F及18 F的透明腎造瘺管，術(shù)后4～7 d復(fù)查腹部X線片或平掃CT查看有無殘余結(jié)石。

1.3 臨床評價

比較兩組的通道建立時間(指從沿導(dǎo)絲置入球囊擴(kuò)張器或筋膜擴(kuò)張器開始至置入腎鏡的時間[4])、一次通道建立成功率、結(jié)石清除時間、一期結(jié)石清除率(可見長徑>5 mm的結(jié)石)、術(shù)后血紅蛋白下降值、術(shù)中腎盂內(nèi)壓(通過腎盂平面的壓力傳感器監(jiān)測)及術(shù)后發(fā)熱率(>37.5 ℃)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

兩組均良好耐受手術(shù)。試驗組和對照組的一次通道建立成功率分別為100.00%(84/84)、87.78%(79/90)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.119，P=0.041)；試驗組和對照組的一期結(jié)石清除率分別為84.52%(71/84)、61.11%(55/90)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.391，P=0.036)； 試驗組和對照組的術(shù)后發(fā)熱率分別為15.48%(13/84)、38.89%(35/90)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.366，P=0.031)。試驗組通道建立時間和結(jié)石清除時間均短于對照組，術(shù)后血紅蛋白下降值和術(shù)中腎盂內(nèi)壓均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)結(jié)果比較

3 討論

蘇博興等[5]的研究表明，球囊擴(kuò)張法可以減少術(shù)中出血量和降低術(shù)后輸血率。本研究結(jié)果與以往的研究類似，試驗組術(shù)后血紅蛋白下降值低于對照組(P<0.05)。采用筋膜擴(kuò)張器建立通道，往往需要多次擴(kuò)張，本研究中，由8 F擴(kuò)張至18 F共進(jìn)行6次擴(kuò)張，增加出血的風(fēng)險機(jī)制為：(1)擴(kuò)張過程中需要反復(fù)用擴(kuò)張器穿入腎盂，可能導(dǎo)致導(dǎo)絲移位或者穿破集合系統(tǒng)，引起出血；(2)與腎實質(zhì)反復(fù)受到縱向剪切力的損傷有關(guān)。而在球囊擴(kuò)張過程中，一次性放射性擴(kuò)張腎實質(zhì)，擴(kuò)張的同時球囊可壓迫周圍小血管，減少術(shù)中出血量。筋膜擴(kuò)張器在連續(xù)擴(kuò)張時，由于呼吸動度的改變可能導(dǎo)致腎位移幅度較大，容易發(fā)生擴(kuò)張深度失控及導(dǎo)絲逸出通道丟失等情況，甚至可能穿破集合系統(tǒng)，出現(xiàn)穿透性損傷。

本研究結(jié)果顯示，試驗組一次通道建立成功率高于對照組，通道建立時間和結(jié)石清除時間均短于對照組(P<0.05)，表明球囊擴(kuò)張在通道建立成功率方面有明顯的應(yīng)用優(yōu)勢，且由于球囊擴(kuò)張為一次擴(kuò)張，可以大幅度縮短通道建立時間和結(jié)石清除時間。通道的口徑是影響術(shù)中腎盂內(nèi)壓的主要因素，且高壓狀態(tài)持續(xù)時間越長，將促進(jìn)更多的細(xì)菌毒素入血，術(shù)后發(fā)熱率更高。本研究結(jié)果顯示，試驗組術(shù)中腎盂內(nèi)壓、術(shù)后發(fā)熱率均低于對照組(P<0.05)，是由于球囊擴(kuò)張法建立的24 F通道，工作通道足夠大，視野清晰，出水流暢，腎盂內(nèi)壓較低，進(jìn)而降低了術(shù)后感染的風(fēng)險。對于鹿角形結(jié)石，我們多采用氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石及負(fù)壓吸引等設(shè)備，明顯提高了手術(shù)效率及單次結(jié)石取凈率。本研究結(jié)果顯示，試驗組一期結(jié)石清除率高于對照組(P<0.05)。

綜上所述，應(yīng)用球囊擴(kuò)張法建立24 F經(jīng)皮腎通道處理鹿角形結(jié)石具有結(jié)石清除率高、出血少、用時短及腎盂內(nèi)壓低等優(yōu)點(diǎn)。