曾昭取

[摘要] 目的 研究超聲診斷胎兒臍門體靜脈分流（UPSVS）情況，分析以往文獻，總結(jié)超聲診斷特征及患兒預(yù)后。 方法 選取1例于該院產(chǎn)前超聲診斷的胎兒（2018年9月—2019年9月）作為研究對象，行超聲檢查+三維表面成像檢查，檢查胎兒回聲，判斷胎兒大小，分析羊水指數(shù)，記錄胎心率、臍動脈血流，觀察胎兒頭顱、四肢、腹部、心房等特征，綜合分析超聲印象。 結(jié)果 產(chǎn)婦宮內(nèi)中孕，為單活胎，胎兒單臍動脈，下腔靜脈增寬，靜脈導(dǎo)管入口稍偏低，考慮靜脈導(dǎo)管-體靜脈分流（DVSS），分析產(chǎn)前超聲診斷對于胎兒預(yù)后、母嬰結(jié)局有積極影響和重要作用。 結(jié)論 產(chǎn)前超聲診斷UPSVS，具有較高準(zhǔn)確率，可準(zhǔn)確診出畸形，對于胎兒預(yù)后、母嬰結(jié)局具有重要價值。

[關(guān)鍵詞] 胎兒;超聲診斷;分流;母嬰結(jié)局

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）08（c）-0168-04

[Abstract] Objective To study the ultrasound diagnosis of fetal umbilical portal systemic shunt （UPSVS）， analyze the previous literature， and summarize the ultrasound diagnosis characteristics and prognosis of the child. Methods A fetus diagnosed by prenatal ultrasound in the hospital （September 2018 to September 2019） was selected as the research object， and ultrasound examination + three-dimensional surface imaging examination was performed to check fetal echo， determine fetal size， analyze amniotic fluid index， and record fetal heart rate， umbilical artery blood flow， observation of fetal head， limbs， abdomen， atrium and other characteristics， comprehensive analysis of ultrasound impression. Results The intrauterine pregnancy was a single live birth. The fetus had a single umbilical artery and widened inferior vena cava， and the venous catheter entrance was slightly lower. Consider venous catheter-systemic venous shunt（DVSS）.Analysis of prenatal ultrasound diagnosis for fetal prognosis. The maternal and infant outcome has a positive influence and an important role. Conclusion Prenatal ultrasound diagnosis of UPSVS has a high accuracy rate and can accurately diagnose abnormalities. It is of great value for fetal prognosis and maternal and infant outcomes.

[Key words] Fetus; Ultrasound diagnosis; Shunt; Maternal and infant outcome

妊娠是人類繁衍的基礎(chǔ)，妊娠過程神圣而充滿意義，健康新生兒的降世，意味著其父母身份的改變，也意味著擔(dān)當(dāng)、責(zé)任。妊娠過程會受到遺傳、環(huán)境、變異、藥物等等內(nèi)部和外界因素影響，部分胎兒會出現(xiàn)發(fā)育異常，為提早發(fā)現(xiàn)異常發(fā)育胎兒，確診先天畸形，可對患兒進行早期治療、治療準(zhǔn)備，對積極改善患兒預(yù)后有重要作用;而嚴(yán)重畸形胎兒可提早進行引產(chǎn)，避免殘缺、畸形等嚴(yán)重發(fā)育異常胎兒降生，給家庭、父母、社會帶來痛苦[1]。胎兒先天臍門體靜脈分流（umbilical-portal-systemic venous，UPSVS）指門靜脈、體靜脈存在異常的交通支，導(dǎo)致營養(yǎng)豐富的門靜脈血液不經(jīng)肝臟，直接經(jīng)由體靜脈進入全身循環(huán)[2]。相關(guān)研究指出[3-4]，UPSVS 臨床主要包括以下幾種類型：①肝內(nèi)門靜脈-體靜脈分流（intra hepatic portal-systemic shunts，IHPSS）;②臍靜脈-體靜脈分流（umbilical–systemic shunts，USS）;③靜脈導(dǎo)管-體靜脈分流（ductus venosus-systemic shunts，DVSS）;④肝外門靜脈-體靜脈分流（extra-hepatic portal-systemic shunts，EHPSS）。近年，產(chǎn)前超聲診斷在UPSVS診斷中應(yīng)用越來越廣泛，且具有優(yōu)異效果?；诖?，該研究將超聲診斷應(yīng)用于2018年9月—2019年9月未出生UPSVS胎兒產(chǎn)前診斷中，旨在探究超聲診斷對其應(yīng)用價值，同時總結(jié)以往文獻中產(chǎn)前超聲診斷的診斷價值，為臨床治療提供相關(guān)參考，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

經(jīng)該院倫理委員會審批通過，選取1例于該院產(chǎn)前超聲診斷的作為研究對象，產(chǎn)婦姓名：邱某，性別：女，年齡：31歲，2019年11月于該院行II級產(chǎn)科超聲檢查+三維表面成像檢查，檢查儀器選取voluson E8。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? 納入標(biāo)準(zhǔn) 疑似UPSVS胎兒;在該院行胎兒心動圖檢查確診;無超聲檢查禁忌證;患兒家屬均知曉該研究，且簽署同意書。

1.2.2? 排除標(biāo)準(zhǔn) 有超聲檢查禁忌者;存在精神疾病家族史;腎功能先天障礙;凝血功能障礙;患兒家屬不配合完成研究者。

1.3? 方法

患兒行超聲檢查+三維表面成像檢查，檢查胎兒回聲，判斷胎兒大小，分析羊水指數(shù)，記錄胎心率、臍動脈血流，觀察胎兒頭顱、四肢、腹部、心房等特征，綜合分析超聲印象。

2? 胎兒超聲檢查結(jié)果

宮內(nèi)見一胎兒回聲，雙頂徑5.8 cm，頭圍21.2 cm，腹圍19.3 cm，股骨長4.1 cm;胎盤厚度：2.2 cm，位置：后壁，0級;羊水最大深度：3.8 cm，羊水指數(shù)：13.4 cm;體重：（611±89）g;胎動可見，胎心率：134次/min，律齊，臍動脈血流：S/D=3.89，RI=0.74;胎先露：頭位，胎動可見;頭顱：胎兒顱骨強回聲環(huán)可見，腦中線居中，雙側(cè)丘腦可見，透明隔腔存在，雙側(cè)側(cè)腦室未見增寬，小腦延髓池未見異常擴張;脊柱：胎兒脊柱頸、胸、腰段及骶尾部可見;四肢：雙側(cè)肱骨、尺骨、橈骨可見;雙側(cè)股骨、脛骨、腓骨可見;顏面部：上唇可見;心臟：心律齊，四腔心切面可見，左、右房室大小目前基本對稱，左、右室流出道可見;腹部：肝、胃泡、雙腎、膀胱可見，膀胱僅一側(cè)可見臍動脈包繞，臍帶橫斷面呈“呂”字型;其他 ：胎兒下腔靜脈寬約0.44 cm，上腔靜脈寬約0.27 cm，胎兒靜脈導(dǎo)管入下腔靜脈距離右心房（即隔下靜脈前庭）約1.2 cm，見圖1、圖2、圖3。

胎兒超聲印象：宮內(nèi)中孕，單活胎，超聲孕齡約23+周，胎兒單臍動脈;胎兒下腔靜脈增寬，靜脈導(dǎo)管入口稍偏低，考慮靜脈導(dǎo)管-體靜脈分流（DVSS）。

3? 討論

妊娠是受孕后、分娩前的正常生理時期，自成熟卵受精后至胎兒娩出，一般為266 d左右[5]。為便于計算，妊娠通常是從末次月經(jīng)第1天算起，足月妊娠約為280 d（40周）[6]。在妊娠期間母體的新陳代謝、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)韌帶及乳房均發(fā)生相應(yīng)的改變。肝臟是人體內(nèi)三大營養(yǎng)物質(zhì)合成、分解重要場所，對機體代謝作用巨大;此外，肝臟還參與各類激素、凝血因子的代謝過程，與體內(nèi)多種代謝過程密切相關(guān)[7]。

李曉菲等[8]研究結(jié)論認為，靜脈導(dǎo)管（ductus venosus，DV）入口括約肌結(jié)構(gòu)對血流量有調(diào)節(jié)作用，45%無心血管異常的DV缺失胎兒合并染色體畸形，預(yù)后較差，對先天性肝內(nèi)門-體靜脈分流進行胎兒期及產(chǎn)后超聲診斷具有重要意義。此外，劉艷芳等[9]研究結(jié)論認為，胎兒肝內(nèi)門-體靜脈分流產(chǎn)前超聲具有明顯特征，二維腹部橫切面肝內(nèi)血管走行紊亂;異常無回聲區(qū)連接肝靜脈與門靜脈;受累肝靜脈管徑增寬，遠端顯示;異常無回聲區(qū)內(nèi)充滿彩色血流信號，其血流頻譜似門靜脈血流頻譜，這也印證了該研究結(jié)論的準(zhǔn)確性。此外，多項研究顯示，UPSVS多發(fā)生于胚胎發(fā)育4～8周，胚胎下腔靜脈發(fā)育復(fù)雜，起源于多個靜脈通道，伴隨肝臟出現(xiàn)，靜脈系統(tǒng)與其相聯(lián)通，極易發(fā)生多種異常發(fā)育狀況[10-12]。UPSVS一般分為USS、DVSS、IHPSS、EHPSS 4種類型，其中IHPSS可分為門靜脈右支、單個肝段內(nèi)、肝內(nèi)瘤樣擴張、兩個及以上的肝段內(nèi)門靜脈等4種門靜脈分支類型[13-14]。該研究顯示，產(chǎn)婦宮內(nèi)中孕，為單活胎，胎兒單臍動脈，下腔靜脈增寬，靜脈導(dǎo)管入口稍偏低，臍靜脈與體循環(huán)靜脈相連接，未與左門靜脈-DV復(fù)合體相連，考慮為DVSS，與以上研究結(jié)論具有一致性。

UPSVS患兒門靜脈血液不經(jīng)肝臟，因此，患者失去了肝臟的代謝作用，不僅會導(dǎo)致肝臟缺血缺氧，引發(fā)肝臟脂肪變性、肝臟萎縮及功能異常等，還會導(dǎo)致機體酸濃度增高、凝血時間延長，從而引發(fā)高氨血癥甚至肝性腦病，危害較大[15]。研究中，胎兒疑似UPSVS ，以該院產(chǎn)前超聲診斷的胎兒作為研究對象，行超聲檢查+三維表面成像檢查，檢查胎兒回聲，判斷胎兒大小，分析羊水指數(shù)，記錄胎心率、臍動脈血流，觀察胎兒頭顱、四肢、腹部、心房等特征，綜合分析超聲印象，因肝臟血供以肝右靜脈為主，可不必進行引產(chǎn)手術(shù)，胎兒出生后嚴(yán)密監(jiān)測肝臟等器官功能，必要時予以手術(shù)治療。因此，產(chǎn)前超聲對胎兒及家屬意義重大。

超聲診斷是利用超聲在人體各種組織內(nèi)的傳播特性不同而形成的影像，根據(jù)圖像的特征對生理、病理情況作出判別的診斷方法。超聲診斷是一種無創(chuàng)、無痛、方便、直觀的有效檢查手段，尤其是B超，應(yīng)用廣泛，影響很大，與X射線、CT、磁共振成像并稱為四大醫(yī)學(xué)影像技術(shù)。超聲診斷是利用超聲在人體各種組織內(nèi)的傳播特性不同而形成的影像，根據(jù)圖像的特征對生理、病理情況作出判別的診斷方法。當(dāng)超聲聲束穿經(jīng)人體時，把各層組織所構(gòu)成的介面和組織內(nèi)結(jié)構(gòu)的反射回聲，以光點的明暗反應(yīng)其強弱，由眾多的光點排列有序地組成相應(yīng)切面的圖像。尤其是灰階及實時成像技術(shù)的采用。 超聲診斷無損傷性，檢查方便，圖像直觀，診斷快速，故深受臨床醫(yī)生和患者的歡迎。醫(yī)用超聲是由探頭內(nèi)特制晶片在主機所加高頻交電場作用下沿著一定的方向作強烈壓縮、拉伸振動，從而產(chǎn)生縱波，超聲頻率越大，其透射能力越弱，探測深度越淺，臨床進行超聲檢查時，應(yīng)根據(jù)探測組織器官的深度及所需圖像分辨力選擇不同頻率探頭。準(zhǔn)確完善的超聲檢查可為醫(yī)生、家屬、護理人員產(chǎn)前、產(chǎn)后臨床決策起到指導(dǎo)性作用，其臨床價值較高，對胎兒及其家屬至關(guān)重要，能夠確定寶寶究竟有沒有先天性心臟病，或者體內(nèi)結(jié)構(gòu)有沒有嚴(yán)重缺陷，所以這種檢查常常也叫做排畸檢查[16-18]。在檢查的過程當(dāng)中能夠細致地對胎兒的生長指標(biāo)、解剖結(jié)構(gòu)，心臟功能進行詳細的判別，對于產(chǎn)婦及胎兒有重要價值[19]。若三維彩超檢查確定胎兒為畸形兒，只要不是致命性的畸形，那么以目前的醫(yī)療技術(shù)也可以通過一些手術(shù)進行糾正;而對于嚴(yán)重畸形或致命性畸形，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下終止妊娠，進行引產(chǎn)手術(shù)[20]。UPSVS發(fā)生率較低，產(chǎn)前早期超聲診斷可將其檢出，對于產(chǎn)婦、胎兒家庭均具有重要價值。分析產(chǎn)前超聲診斷具有較高準(zhǔn)確性，對于胎兒畸形檢出率高，可進行提早預(yù)防，對于胎兒預(yù)后、母嬰結(jié)局有積極影響和重要作用[21]。

綜上所述，產(chǎn)前超聲診斷UPSVS，具有較高準(zhǔn)確率，可準(zhǔn)確診出畸形，對于胎兒預(yù)后、母嬰結(jié)局具有重要價值。

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（收稿日期：2020-05-23）