金佳佳 陳建華 季曉亮 陳彩鳳

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖州中醫(yī)院，浙江湖州313000）

乳腺增生癥（HMG）是育齡期婦女常見的一種良性乳腺疾病[1]，占全部乳房疾病的3/4以上，是誘發(fā)乳腺癌的高危因素之一，臨床表現(xiàn)為乳腺疼痛、乳房腫塊，多伴有煩躁易怒、抑郁失眠、兩脅脹滿、痛經(jīng)等[2-3]。目前西醫(yī)主要以口服他莫昔芬片為主，只能改善患者的部分癥狀，且可能出現(xiàn)肝功能異常、皮疹、視力障礙、骨髓抑制等毒副反應(yīng)[4]。中醫(yī)治療HMG遵從《素問·六元正紀(jì)大論》“木郁達之”，治以調(diào)暢氣機、暢通乳絡(luò)。以往研究表明：柴胡舒肝散能夠明顯改善HMG患者的臨床癥狀及情緒狀態(tài)[5]；針刺可增強HMG患者乳腺組織局部血液循環(huán)，減輕乳房疼痛，并縮小腫塊，減少腺體增生[6]。撳針作為針刺方法的一種，其作用于皮下，未及深層，針刺痛感輕，因此患者耐受性增強，可持久留針，延長了針刺作用時間，從而提高臨床療效[7]。近年來我們采用撳針聯(lián)合柴胡舒肝散治療肝郁氣滯型乳腺增生癥患者40例，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年6月至2019年6月我院確診為HMG且符合“肝郁氣滯”證候的患者120例，按照就診順序編號采用數(shù)字隨機表法分為治療組和西藥組、中藥組，每組40例。治療組平均年齡（36.47±1.35）歲；平均病程（3.18±0.34）年；單側(cè)乳腺增生12例，雙側(cè)28例。西藥組平均年齡（37.13±1.36）歲；平均病程（3.10±0.27）年；單側(cè)13例，雙側(cè)27例。中藥組平均年齡（36.87±1.44）歲；平均病程（3.08±0.31）年；單側(cè)15例，雙側(cè)25例。3組患者年齡、病程、發(fā)病部位等一般資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性（P>0.05）。本研究經(jīng)湖州市中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《乳腺增生癥診治專家共識》[8]中乳腺增生癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定：乳房存在不同程度的隱痛、脹痛、刺痛和（或）可放射到同側(cè)的肩背部、腋下等，常與月經(jīng)周期及情緒變化相關(guān)，連續(xù)發(fā)作3個月或間斷疼痛3～6個月不緩解；一側(cè)或雙側(cè)乳房單發(fā)或多發(fā)大小不等、形態(tài)多樣的腫塊，好發(fā)于乳房外上象限甚或整個乳房，與周圍組織界限不清，但活動度好，可有觸痛，部分患者可有乳頭溢液及瘙癢；B超提示局限性低回聲或無回聲，病變后方回聲增強效應(yīng)，鉬靶提示形態(tài)規(guī)則，片狀密度增高影。凡符合上述3條中任意一條，均可診斷為乳腺增生癥。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《現(xiàn)代中醫(yī)乳房病學(xué)》[9]102中“肝郁氣滯證”辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：乳房脹痛或竄痛；乳房疼痛和（或）腫塊與月經(jīng)、情緒變化相關(guān)；煩躁易怒；兩脅脹滿。次癥：腫塊呈單一片狀，質(zhì)軟，觸痛明顯；月經(jīng)失調(diào)，或痛經(jīng)；舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦。具主癥3項或主癥2項，次癥2項，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述HMG診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；近2周內(nèi)未用過其他藥物治療；對本次研究所用藥物不過敏；精神正常且依從性較好；自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 乳腺惡性腫瘤患者；乳腺囊腫或纖維瘤患者；妊娠或哺乳期女性；1個月內(nèi)使用過性激素藥物或使用過避孕藥物者；合并神志失常或精神疾病者；重要臟器功能嚴(yán)重障礙者；卵巢器質(zhì)性病變者。

2 治療方法

2.1 西藥組 予口服枸櫞酸他莫昔芬片（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字H32021472，規(guī)格：10 mg×60片），10 mg/d，2次/d，經(jīng)期停藥，療程為2個月經(jīng)周期。

2.2 中藥組 予柴胡舒肝散中藥湯劑口服。方藥組成：柴胡12 g、陳皮12 g、川芎9 g、醋香附9 g、枳殼9 g、白芍9 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎煮2次，每次取藥汁100 mL，混合后分早晚2次溫服，經(jīng)期停藥。

2.3 治療組 在中藥組治療的基礎(chǔ)上加用撳針治療。取穴：雙側(cè)四關(guān)穴（即雙側(cè)合谷穴配雙側(cè)太沖穴）。操作方法：患者取仰臥位，使用75%酒精于經(jīng)穴（四關(guān)穴）處常規(guī)消毒，用無菌鑷子夾取華佗牌一次性撳針（蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.22 mm×1.5 mm）的環(huán)形針柄部，將撳針扎入皮膚埋置于雙側(cè)合谷穴和雙側(cè)太沖穴，然后用手輕柔按壓，以按壓撳針處有酸脹感但不痛為宜，囑患者48 h后自行摘下，1周治療2次，經(jīng)期停藥。

3組患者均治療2個月經(jīng)周期后觀察療效，治療期間囑忌食肥甘厚味、辛辣發(fā)物，禁用化妝品及含激素類藥物，注意調(diào)暢情志。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 乳房疼痛、腫塊大小、腫塊質(zhì)地、腫塊分布范圍評分 參照《現(xiàn)代中醫(yī)乳房病學(xué)》[9]105制訂量化評分表。乳房疼痛按無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛分別記2、4、6、8分；腫塊大小按未捫及腫塊、腫塊最大直徑≤2 cm、腫塊最大直徑>2 cm但≤5 cm、腫塊最大直徑>5 cm分別記0、1、2、3分；腫塊質(zhì)地按未捫及腫塊、質(zhì)軟如正常腺體、質(zhì)韌如鼻尖、質(zhì)硬如額分別記0、1、2、3分；腫塊分布范圍按無結(jié)塊、1～2個象限、3～4個象限、5～6個象限、7～8個象限分別記0、1、2、3、4分。分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重。分別于入組前3 d、治療2個月經(jīng)周期結(jié)束后3 d對3組患者乳房疼痛程度、腫塊大小、腫塊質(zhì)地、腫塊分布范圍進行評分。

3.1.2 性激素水平 3組患者均于治療前后的卵泡期（月經(jīng)后7～10 d）常規(guī)抽取晨起肘前靜脈血5 mL，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清垂體促卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、孕酮（P）、雌二醇（E2）、催乳素（PRL）的含量。

3.1.3 中醫(yī)證候積分 參照《現(xiàn)代中醫(yī)乳房病學(xué)》[10]制訂療效量化評分表。主癥（乳房脹痛或竄痛、煩躁易怒）和次證（抑郁失眠、兩脅脹滿、痛經(jīng)）按無、輕、中、重分別記2、4、6、8分和0、1、2、3分。分別于入組前3d、治療2個月經(jīng)周期結(jié)束后3 d對3組患者進行中醫(yī)證候評分。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]及《乳腺增生癥診斷及療效評定標(biāo)準(zhǔn)（修訂稿）》[12]評定療效。治愈：乳房疼痛消失，乳腺結(jié)節(jié)或腫塊消失，停藥后隨訪3個月不復(fù)發(fā)。顯效：乳房疼痛消失或明顯減輕，乳腺結(jié)節(jié)或腫塊縮小1/2以上，停藥后隨訪3個月未有加重。有效：乳房疼痛減輕，乳腺結(jié)節(jié)或腫塊縮小但不足1/2。無效：乳房疼痛不緩解甚或加重，乳腺結(jié)節(jié)或腫塊未見縮小甚或有所增大。分別于入組前3 d、治療2個月經(jīng)周期結(jié)束3個月后對3組患者進行療效評價。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。計數(shù)資料中總有效率用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組治療前后乳房疼痛、腫塊大小、腫塊質(zhì)地、腫塊分布范圍評分比較 見表1。

3.4.2 3組治療前后性激素水平比較 見表2。

3.4.3 3組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表3。

3.4.4 3組臨床療效比較 見表4。

4 討論

HMG為非腫瘤亦非炎癥的乳腺疾病，內(nèi)分泌激素失調(diào)或機體對激素敏感性增高是公認(rèn)的主要原因。內(nèi)分泌激素失調(diào)主要與孕激素及黃體期孕酮下降，雌激素和泌乳素升高等有關(guān)[13]。西醫(yī)常規(guī)治療以口服他莫昔芬為主，通過改變雌孕激素平衡狀態(tài)，減少乳腺受雌激素的影響，進而縮小增生組織，降低催乳素水平，緩解患者的臨床癥狀。

HMG可歸屬于中醫(yī)學(xué)“乳癖”范疇，多由情志不遂，肝氣郁結(jié)，阻塞乳絡(luò)，或因沖任失調(diào)，痰瘀互阻所致，中醫(yī)證型可分為肝郁氣滯型和沖任失調(diào)型[14]，前者是HMG常見類型，針對本型患者需重視情緒調(diào)節(jié)[15]，止痛和散結(jié)是其治法要點，治以疏肝解郁、調(diào)暢氣血。柴胡疏肝散具有疏肝理氣、行氣止痛之功效。方中柴胡功善疏肝解郁，用以為君；香附疏肝理氣，川芎行氣止痛，二藥合用共為臣藥；枳殼、陳皮理氣行滯和胃；白芍、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛均為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使。多項實驗研究已證實柴胡疏肝散可改善情志從而促使乳腺腺體復(fù)舊[16-17]。針灸療法可有效改善雌、孕激素受體及其信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，調(diào)控細(xì)胞增殖分化，從而調(diào)節(jié)HPA軸內(nèi)分泌以維持體內(nèi)性激素穩(wěn)態(tài)[18]。本研究在柴胡舒肝散方的基礎(chǔ)上加用撳針針刺四關(guān)穴治療取得較好的療效。四關(guān)穴即雙側(cè)合谷和太沖，分別為肝經(jīng)和大腸經(jīng)的原穴，即臟腑之氣留止的部位?！伴_四關(guān)”意即開啟閉塞，使經(jīng)脈循行通暢，氣滯得行，研究證實四關(guān)穴可以疏肝解郁、調(diào)暢氣機從而達到行氣止痛的效果[19]。撳針療法是將無菌圖釘型皮內(nèi)針刺入體表穴位的皮內(nèi)或皮下后，給予皮部長時間持續(xù)的微量刺激以調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血，因不直接刺及痛覺神經(jīng)末梢，故不會產(chǎn)生普通針刺的痛覺。因撳針針體直徑較一般普通針體細(xì)、針身短，全部針刺入皮下也不會到達人體的血管和內(nèi)臟，且新型撳針防水，所以撳針的安全性較普通針刺高。撳針長時間埋針在皮下和肌筋膜層，能最大程度產(chǎn)生針刺電化學(xué)效應(yīng)。撳針?biāo)年P(guān)穴通過直接作用于肝經(jīng)和大腸經(jīng)的原穴，以疏肝經(jīng)、行腑氣、調(diào)理氣機升降，從而通絡(luò)止痛、消瘀散結(jié)?，F(xiàn)代研究表明，通過刺激雙側(cè)合谷和太沖穴皮膚上散布的神經(jīng)末梢，電信號沿著神經(jīng)傳導(dǎo)通路到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響高位中樞電生理活動，發(fā)揮調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的作用，從而改善乳腺局部癥狀；刺激釋放的嗎啡肽等化學(xué)物質(zhì)可有效抑制中樞痛覺形成，同時局部刺激產(chǎn)生的內(nèi)源性阿片效應(yīng)可起到局部鎮(zhèn)痛的效果[20]。柴胡舒肝散方與撳針外治同用，全身調(diào)節(jié)與局部作用相結(jié)合，發(fā)揮中醫(yī)藥外治內(nèi)服的獨特優(yōu)勢，使肝郁氣滯相關(guān)癥狀得到改善，有效控制疾病的發(fā)展。

表1 3組治療前后乳房疼痛、腫塊大小、腫塊質(zhì)地、腫塊分布范圍評分比較（±s） 單位：分

表1 3組治療前后乳房疼痛、腫塊大小、腫塊質(zhì)地、腫塊分布范圍評分比較（±s） 單位：分

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與治療組治療后比較，△P<0.05。

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表2 3組治療前后性激素水平比較（±s）

表2 3組治療前后性激素水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與治療組治療后比較，△P<0.05。

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表3 3組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s） 單位：分

表3 3組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s） 單位：分

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與治療組治療后比較，△P<0.05。

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表4 3組臨床療效比較 單位：例

LH、E2、PRL、FSH、P是人體內(nèi)重要的性激素指標(biāo)，主要受下丘腦-垂體-卵巢性腺軸調(diào)節(jié)。PRL、FSH和LH是由腺垂體分泌的激素，在LH的作用下，由卵巢黃體細(xì)胞分泌P和E2，P促進乳腺腺泡的發(fā)育，E2促進乳腺腺管的生長，PRL促進乳腺腺泡、腺管的發(fā)育[21-22]。體內(nèi)的性激素比例平衡一旦打破，若PRL分泌過多，一方面抑制黃體期卵巢FSH和P的分泌，另一方面促進E2的大量合成，E2分泌過多，又會促使LH升高，從而導(dǎo)致乳腺上皮細(xì)胞過度增殖，引起乳腺增生[23]，出現(xiàn)乳房疼痛、乳房腫塊、煩躁易怒、抑郁失眠、痛經(jīng)等癥狀。

本研究結(jié)果顯示，撳針聯(lián)合柴胡舒肝散治療肝郁氣滯型乳腺增生癥可更好地減輕患者乳房腫塊大小、質(zhì)地、范圍及乳房疼痛感等癥狀，還可以明顯改善性激素水平，具有較好的臨床療效，明顯優(yōu)于單用西藥和單用中藥。下一步擬對性激素在乳腺腺體內(nèi)的具體信號通路進行更深入的研究，同時納入大樣本研究，進一步研究探討撳針聯(lián)合柴胡舒肝散治療HMG的具體作用機制。