屈振興 張 艷 劉鵬飛 張 華 桑曉文 李智斌

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西咸陽712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西咸陽712000）

髕骨軟化癥（chondromalacia patellae，CMP）又稱為髕骨軟骨軟化癥，目前病因尚不十分明確[1]，治療多采用抗炎鎮(zhèn)痛藥物、保護(hù)軟骨藥物和針灸、針刀、推拿等，短期內(nèi)能夠有效緩解疼痛、腫脹，但難以改善關(guān)節(jié)功能和延緩病情發(fā)展，且中遠(yuǎn)期療效欠佳。玻璃酸鈉注射關(guān)節(jié)腔在治療膝骨性關(guān)節(jié)炎中應(yīng)用較多，可保護(hù)軟骨，潤滑關(guān)節(jié)，抑制炎癥介質(zhì)擴(kuò)散達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的，但治療周期較長且有關(guān)節(jié)腔感染風(fēng)險(xiǎn)；硫酸氨基葡萄糖膠囊可修復(fù)損傷軟骨，延緩髕骨軟化癥進(jìn)展，但單藥治療效果有限，短期難以緩解臨床癥狀。大數(shù)據(jù)分析證明中藥外敷治療髕骨軟化癥具有明顯優(yōu)勢[2]。老中醫(yī)朱興恭前輩祖?zhèn)髅胤健盁岱笏帯敝委煿莻萍膊∫延幸话俣嗄甑臍v史，療效卓著，陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院國家級(jí)名老中醫(yī)李堪印教授在朱老“熱敷藥”基礎(chǔ)上總結(jié)出治療骨關(guān)節(jié)疾病的經(jīng)驗(yàn)方——熱敷散，經(jīng)過長期臨床觀察證實(shí)其療效顯著，尤其是中遠(yuǎn)期療效明顯。近年來，我們采用熱敷散聯(lián)合硫酸氨基葡萄糖膠囊治療髕骨軟化癥，中西藥聯(lián)合，標(biāo)本兼顧，可明顯改善患者臨床癥狀及關(guān)節(jié)功能，現(xiàn)將相關(guān)臨床研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2018年9月至2019年9月于陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科門診治療的髕骨軟化癥患者106例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組，每組53例。后期臨床觀察對(duì)象脫落8例，實(shí)際2組各完成49例。治療組男17例，女32例；年齡28～62歲，平均年齡（52.80±5.34）歲；病程3～46個(gè)月，平均病程（24.70±2.08）個(gè)月。對(duì)照組男19例，女30例；年齡27～61歲，平均年齡（51.31±6.73）歲；病程2～48個(gè)月，平均病程（25.32±2.17）個(gè)月。2組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《實(shí)用骨科學(xué)》[1]中髕骨軟化癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)作為本次研究診斷疾病的依據(jù)。病程較長，起病隱匿，早期膝部于上下樓、半蹲等膝關(guān)節(jié)壓力加大時(shí)酸軟無力，中后期有上下樓梯疼痛及半蹲位膝部疼痛加重，或“打軟腿”“假絞鎖征”現(xiàn)象，或出現(xiàn)股四頭肌輕度萎縮，但關(guān)節(jié)活動(dòng)多不受限，也可伴有積液。?？茩z查：局部壓痛試驗(yàn)（+），膝關(guān)節(jié)前外側(cè)多見；髕骨研磨試驗(yàn)（+），可感覺臺(tái)階感或毛糙不光滑感；股四頭肌抗阻力試驗(yàn)（+）；髕骨恐慌試驗(yàn)（+）；浮髕試驗(yàn)（±）；等等。X線攝片：可見髕股軌跡不對(duì)稱、間隙狹窄，髕股軟骨面毛糙，髕骨周圍骨贅增生，軟骨下骨硬化等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在25～65歲，首診前未使用過或半年之內(nèi)未使用熱敷散或口服硫酸氨基葡萄糖治療；納入患者因統(tǒng)計(jì)學(xué)和后期臨床觀察需要均為單膝患者；患者愿意減少甚至避免使膝關(guān)節(jié)負(fù)荷加重的不科學(xué)運(yùn)動(dòng)；自愿接受試驗(yàn)并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 治療期間不能規(guī)范用藥者；創(chuàng)傷性或先天性原因（髕股關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常）所致的髕骨軟化癥患者；前期使用止痛藥或服用其他保護(hù)軟骨藥停藥時(shí)間未到3個(gè)月者；合并有嚴(yán)重心腦血管、糖尿病、精神疾患、神經(jīng)性皮炎、膝部皮膚有潰瘍面者。

2 治療方法

2.1 治療組 予熱敷散外敷聯(lián)合硫酸氨基葡萄糖膠囊口服。熱敷散藥物組成：紅花12 g，生艾葉9 g，五加皮15 g，獨(dú)活12 g，防風(fēng)12 g，赤芍15 g，秦艽12 g，制川烏9 g，制草烏9 g，制白附子9 g，白礬9 g，黃丹6 g，花椒12 g，透骨草15 g，伸筋草30 g，桑枝30 g。熱敷散藥包（每劑藥為2包）置于容器內(nèi)，均勻撒上食用醋，潤透，置于鍋中蒸約20 min，交替使用兩藥包熱敷膝關(guān)節(jié)約30 min，早晚各熱敷1次，每劑藥可使用3 d，治療4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。硫酸氨基葡萄糖膠囊（永信藥品工業(yè)股份有限公司，醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證號(hào)：HC20181005，0.25 g×30粒），口服，0.5 g/次，3次/d，4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組 予扶他林凝膠涂抹聯(lián)合硫酸氨基葡萄糖膠囊口服。扶他林凝膠[規(guī)格20 g∶0.2 g以雙氯芬酸鈉計(jì)，山德士（中國）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990291]，涂抹膝關(guān)節(jié)局部，輕輕揉搓，每天涂抹3～4次，治療4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。硫酸氨基葡萄糖膠囊服法及療程同治療組。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 臨床療效 2組患者停藥1個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)。療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考《臨床診療指南：骨科分冊(cè)》[3]《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]擬定。顯效：患者關(guān)節(jié)疼痛、“打軟腿”或“假交鎖征”等主要癥狀消失，關(guān)節(jié)功能得到基本恢復(fù)，能正常活動(dòng)；好轉(zhuǎn)：患者關(guān)節(jié)疼痛等主要癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能基本恢復(fù)，或有明顯改善，能基本自理；無效：患者關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等不適癥狀未見減輕，與治療前相比無改變。

3.1.2 膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分 記錄2組患者治療前、治療4周后、治療8周后以及停藥1個(gè)月隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分。以0～10分為標(biāo)準(zhǔn)，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越劇烈（0分為無痛，10分為最痛），囑患者根據(jù)自身疼痛情況進(jìn)行打分。

3.1.3 膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分 根據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)2組患者治療前、治療4周后、治療8周后以及停藥1個(gè)月隨訪時(shí)的膝關(guān)節(jié)情況進(jìn)行評(píng)分，內(nèi)容包括以下8個(gè)方面：交鎖（15分）、跛行（5分）、下蹲（5分）、支撐（5分）、穩(wěn)定性（25分）、疼痛（25分）、腫脹（10分）、上樓梯（10分），共100分，得分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組患者臨床療效比較 停藥1個(gè)月隨訪時(shí)，2組患者臨床療效比較見表1。

表1 治療組與對(duì)照組停藥1個(gè)月隨訪時(shí)臨床療效比較 單位：例

3.3.2 2組患者治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分比較 見表2。治療前、治療4周后2組患者疼痛VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；治療4周后、治療8周后以及停藥1個(gè)月隨訪時(shí)，2組患者膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分均明顯低于治療前（P<0.05），膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分均明顯高于治療前（P<0.05）；治療組治療8周后以及停藥1個(gè)月隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分均明顯低于同時(shí)期對(duì)照組（P<0.05），膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分均明顯高于同時(shí)期對(duì)照組（P<0.05）；停藥1個(gè)月隨訪時(shí)2組患者膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分明顯高于治療8周后（P<0.05），治療組膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分與治療8周后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對(duì)照組膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分明顯低于治療8周后（P<0.05）。

表2 治療組與對(duì)照組治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分比較 單位：分

3.4 2組患者用藥安全性觀察 治療組治療期間因操作不當(dāng)出現(xiàn)皮膚Ⅰ度燙傷1例；對(duì)照組出現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅、皮疹2例，局部片狀小水泡1例。均予對(duì)癥處理后緩解，并按要求完成了整個(gè)治療過程。

4 討論

髕骨軟化癥是多種原因?qū)е碌捏x股關(guān)節(jié)面軟骨慢性損傷，常見的臨床表現(xiàn)有疼痛、腫脹、絞鎖、屈曲位活動(dòng)困難、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等。近年來髕骨軟化癥發(fā)生率明顯上升，并有年輕化趨勢，可能與長期不恰當(dāng)運(yùn)動(dòng)方式有關(guān)。研究表明髕骨軟化癥的發(fā)生與長期膝關(guān)節(jié)高負(fù)荷使用密切相關(guān)，髕股軟骨面進(jìn)一步磨損，誘發(fā)或加重髕股軌跡與股骨髁左右兩側(cè)不對(duì)稱，甚至導(dǎo)致下肢力線改變，進(jìn)而影響膝關(guān)節(jié)功能。硫酸氨基葡萄糖是一種小分子的氨基單糖，為軟骨保護(hù)藥物，屬于蛋白質(zhì)基化反應(yīng)中的重要前體，可增加蛋白合成并促進(jìn)軟骨組織修復(fù)[5]。氨基葡萄糖通過對(duì)軟骨細(xì)胞產(chǎn)生刺激作用形成蛋白多糖，穩(wěn)定細(xì)胞膜，并產(chǎn)生相應(yīng)的抗炎效果[6]。硫酸軟骨素和氨基葡萄糖是存在于肌腱、韌帶、軟骨中的天然氨基葡聚糖，兩者有效結(jié)合使軟骨細(xì)胞的代謝功能逐步恢復(fù)，同時(shí)減少前列腺素合成[7]，從多方面緩解患者臨床癥狀。

本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“膝痹癥”范疇?！端貑枴づe痛論》云：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲……客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，《靈樞·本藏》曰：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也……”，揭示了膝關(guān)節(jié)疾病病因與“寒邪、氣虛、血瘀”密切相關(guān)。熱敷散為我院經(jīng)驗(yàn)方，方中紅花、生艾葉、五加皮、獨(dú)活、防風(fēng)、制川烏、制草烏、制白附子、花椒、透骨草、伸筋草等11味藥物藥性辛、溫，具有祛風(fēng)除濕、散寒止痛之效；赤芍、秦艽、白礬、黃丹、桑枝性平或涼，止痛通絡(luò)；紅花活血。全方溫中有寒，活血祛瘀卻不傷血、耗血，配伍合理。此外，方中藥物均入腎經(jīng)或肝經(jīng)，腎主骨，肝腎同源，陰液互相滋養(yǎng)，精血相生，相互轉(zhuǎn)化，充實(shí)于腎，濡養(yǎng)于骨?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，秦艽等藥物有減少炎癥細(xì)胞浸潤，延緩關(guān)節(jié)軟骨破壞的作用[8]。大數(shù)據(jù)分析表明，方中伸筋草、透骨草、紅花、川烏等藥物是臨床中藥熏洗治療髕骨軟化癥的核心用藥[9]。且中藥熏蒸將藥物與熱力有效結(jié)合，有改善微血管循環(huán)，促進(jìn)熏蒸部位皮膚對(duì)藥物的吸收，消除局部腫脹；中藥在熱力作用下滲入體內(nèi)達(dá)到抗炎、修復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、強(qiáng)筋健骨等作用[10]。《本草拾遺》云“醋能破血運(yùn)……破結(jié)氣”，方中食醋配合熱敷以改善膝關(guān)節(jié)局部微血管條件，進(jìn)一步通暢脈管，化瘀止痛，祛風(fēng)除濕，壯骨舒筋[11]。髕骨軟化癥患者膝關(guān)節(jié)局部有明確熱敏點(diǎn)[12]，可能因早期中藥熱敷使穴位敏化，后期再次熱敷穴位周圍，可刺激機(jī)體免疫因子，改善細(xì)胞免疫功能，緩解疼痛，延緩病情進(jìn)展。再者，膝關(guān)節(jié)周圍有諸多穴位分布，如委中、膝陽關(guān)、陽陵泉、梁丘、犢鼻、曲泉、膝眼、陰谷、血海、陰陵泉等，這些穴位分別屬于足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足太陰脾經(jīng)，通過熱敷通其經(jīng)脈，調(diào)其氣血，改善其氣血運(yùn)行，加強(qiáng)機(jī)體抗御病邪的能力。

本研究結(jié)果表明，熱敷散聯(lián)合硫酸氨基葡萄糖膠囊治療髕骨軟化癥可明顯緩解患者疼痛、腫脹、絞鎖、屈曲位活動(dòng)困難、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等臨床癥狀，有效改善膝關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，且停藥后復(fù)發(fā)趨勢不明顯，安全性較好。其治療機(jī)制可能與抑制關(guān)節(jié)腔炎癥因子，改善膝關(guān)節(jié)周圍血運(yùn)，修復(fù)損傷軟骨等有關(guān)。本研究不足之處在于樣本數(shù)據(jù)較少、未考慮個(gè)體體質(zhì)差異、未納入生化檢驗(yàn)客觀指標(biāo)、未定制健康科學(xué)鍛煉模式等，下一步擬擴(kuò)大研究樣本量，進(jìn)一步明確治療機(jī)制，檢測生化指標(biāo)，制定個(gè)體化施治措施和科學(xué)鍛煉模式，從而獲得更高質(zhì)量的研究成果。