李洋，邱志強(qiáng)，熊華威，曹春水，毛洪濤，黃亮

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，南昌330006）

小潮氣量肺保護(hù)通氣策略被證實(shí)可降低急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)病死率，核心是最大程度減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(VILI)。 合適的呼氣末正壓(PEEP)既可避免肺泡過度膨脹，又可減少肺泡塌陷及周期性開放、塌陷導(dǎo)致的剪切傷[1]。 目前臨床多用ARDSNET 的呼氣末正壓-氧濃度 (PEEPFiO2)方法設(shè)置PEEP，但因未考慮ARDS 患者的呼吸力學(xué)而備受爭(zhēng)議。 跨肺壓是擴(kuò)張肺泡的真正壓力，等于肺泡內(nèi)壓減胸腔內(nèi)壓[2]。 已有研究提出跨肺壓滴定PEEP 可用于臨床[3,4]，但數(shù)據(jù)較少。 本研究旨在進(jìn)一步明確跨肺壓滴定PEEP 是否較ARDSNET 的PEEP-FiO2法更有利于改善ARDS患者的呼吸力學(xué)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019 年1 月-2019 年12 月入住我科需有創(chuàng)機(jī)械通氣的ARDS 患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 年齡18 歲以上， 性別不限； 符合2012 年ARDS 柏林標(biāo)準(zhǔn)[5]；簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 食道梗阻、食道穿孔、嚴(yán)重食道靜脈曲張出血、上消化道手術(shù)；妊娠；重度顱腦損傷；胸廓畸形、膈疝；氣胸、大量胸腔積液；COPD 等慢性呼吸系統(tǒng)疾?。粐?yán)重心、肝、腎等臟器功能衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。

1.4 基礎(chǔ)通氣 氣管插管或氣管切開接呼吸機(jī)(Hamilton G5，瑞士)，容量控制模式，潮氣量6ml/kg，吸呼比1:2，吸入氧濃度100%，PEEP 5cmH2O，根據(jù)動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)調(diào)整呼吸頻率，使PaCO2在35-45mmHg。嗎啡或瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，咪達(dá)唑侖或丙泊酚鎮(zhèn)靜， 在此基礎(chǔ)上給予維庫(kù)溴銨肌松。 患者充分肺復(fù)張后，通氣10min 進(jìn)行PEEP滴定。

1.5 試驗(yàn)分組 入組患者采用自身前后對(duì)照， 基礎(chǔ)通氣后，隨機(jī)選擇ARDSNET 的PEEP-FiO2方法或根據(jù)跨肺壓法選擇PEEP[6]。 滴定PEEP 通氣30min后，記錄相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，再次回到基礎(chǔ)通氣模式，最后根據(jù)另外一種PEEP 選擇法通氣30min，記錄相關(guān)指標(biāo)(圖1)。

圖1 技術(shù)路線圖

1.6 呼吸力學(xué)指標(biāo) 留置食道管(cooper 導(dǎo)管，美國(guó)) 記錄吸氣末食道壓(Pes-insp)， 呼氣相食道壓(Pes-exp)，從呼吸機(jī)上監(jiān)測(cè)潮氣量(Vt)、流速(flow)、氣道峰壓(Pplat)， 通過吸氣屏氣記錄氣道平臺(tái)壓(Pplat)， 呼氣屏氣記錄總的呼氣末正壓(PEEPtot)，吸氣相跨肺壓(Ptrans-ins)=(Pplat -Pes-insp)，呼氣相跨肺壓(Ptrans-exp)= (PEEPtot - Pes-exp)。 計(jì)算呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性(Cst)=Vt/(Pplat - PEEPtot)、胸壁順應(yīng)性(Cw)=Vt/(Pes-insp - Pes-exp)以及肺組織順應(yīng)性(CL)= Vt/(Ptrans-ins - Ptrans-exp)。

1.7 其他指標(biāo) 動(dòng)脈血?dú)夥治?Nova M，挪威)，測(cè)定每個(gè)PEEP 水平下動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、PaCO2、pH值等指標(biāo)。監(jiān)護(hù)儀(MP60 型， PHILIPS 公司)持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖，心率，有創(chuàng)動(dòng)脈壓等。 以及膀胱內(nèi)壓和病人的一般情況，基礎(chǔ)疾病，急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ) 評(píng)分，Murray 急性肺損傷評(píng)分等。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示， 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 26 軟件。兩種方法所測(cè)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)符合正態(tài)分布，采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布，采用兩配對(duì)樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 最終17 例ARDS 患者納入研究，見表1。

表1 入組ARDS 患者一般情況(±s)

表1 入組ARDS 患者一般情況(±s)

項(xiàng)目 患者（n=17）年齡（歲）男性，n（%）身高（m）體重（kg）BMI（kg/m2）PaO2/FiO2（mmHg）ARDS 病因（例）肺部感染肺挫裂傷急性重癥胰腺炎淹溺APACHEⅡ評(píng)分28d 病死率（%）65±16 8(47)1.7±0.1 68±10 24±3 156±47 12 122 27±7 41

2.2 ARDSNET 法和跨肺壓法選擇PEEP 對(duì)ARDS患者呼吸力學(xué)的影響 跨肺壓法選擇的PEEP 為(13.5±4.4)cmH2O， 高于ARDSNET 法選擇的PEEP(7.4±2.5)cmH2O(P=0.000)，并且跨肺壓選擇的PEEP在吸氣末跨肺壓、呼氣末跨肺壓、肺組織順應(yīng)性和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性等指標(biāo)都高于ARDSNET 法選擇的PEEP(P＜0.05),見表2。

2.3 ARDSNET 法和跨肺壓法選擇PEEP 對(duì)ARDS患者氣體交換指標(biāo)的影響 跨肺壓法選擇PEEP的氧合指數(shù)為(240±48)mmHg，高于ARDSNET 法選擇PEEP 的氧合指數(shù)(208±48)mmHg(P=0.002)，而動(dòng)脈pH 值、 動(dòng)脈二氧化碳分壓均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

表2 ARDSNET 法與跨肺壓法選擇PEEP 對(duì)ARDS 患者呼吸力學(xué)的影響(±s)

表2 ARDSNET 法與跨肺壓法選擇PEEP 對(duì)ARDS 患者呼吸力學(xué)的影響(±s)

ARDSNET 法 跨肺壓法 P PEEP（cmH2O）Ppeak（cmH2O）Pplat（cmH2O）Pes-ins（cmH2O）PEEPtot（cmH2O）Pes-exp（cmH2O）Ptrans-ins（cmH2O）Ptrans-exp（cmH2O）Crs(ml/cmH2O)Cw(ml/cmH2O)CL(ml/cmH2O)Vt(ml)7.4±2.5 23.5±5.4 17.4±4.8 13.7±3.0 7.5±2.1 10.5±2.8 3.7±4.0-3.0±3.2 44.9±18.9 134.8±41.1 74.2±43.0 6.3±0.4 13.5±4.4 28.4±6.7 22.3±6.3 15.6±4.7 13.3±4.6 12.3±4.1 6.6±3.2 1.0±1.3 48.6±18.5 132.5±46.4 82.7±39.6 6.3±0.5 0.000 0.001 0.000 0.001 0.000 0.001 0.000 0.000 0.015 0.525 0.007 0.115

表3 ARDSNET 法與跨肺壓法選擇PEEP 對(duì)ARDS 患者氣體交換的影響(±s)

表3 ARDSNET 法與跨肺壓法選擇PEEP 對(duì)ARDS 患者氣體交換的影響(±s)

ARDSNET 法 跨肺壓法 P pH PaO2(mmHg)P/F(mmHg)PaCO2(mmHg)7.3±0.1 90.3±15.2 207.9±48.5 36.6±5.1 7.3±0.1 104.9±18.6 239.6±48.0 38.2±5.6 0.814 0.008 0.002 0.058

2.4 ARDSNET 法和跨肺壓法選擇PEEP 對(duì)ARDS患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響 跨肺壓法滴定PEEP的CVP 為(12.4±4.4)mmHg 高于ARDSNET 法滴定PEEP 的CVP(10.9±4.3)mmHg(P=0.008)，而其他血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表4。

表4 ARDSNET 法與跨肺壓法選擇PEEP 對(duì)ARDS 患者血流動(dòng)力學(xué)的影響(±s)

表4 ARDSNET 法與跨肺壓法選擇PEEP 對(duì)ARDS 患者血流動(dòng)力學(xué)的影響(±s)

ARDSNET 法 跨肺壓法 P HR(次/min)MAP(mmHg)CVP(mmHg)膀胱壓(mmHg)104.0±21.6 86.7±12.0 11.0±4.3 12.2±3.5 103.3±22.0 85.5±12.5 12.4±4.4 12.2±3.5 0.141 0.456 0.008 0.867

3 討論

本研究顯示對(duì)于ARDS 患者， 根據(jù)跨肺壓選擇的PEEP 在呼吸力學(xué)及氣體交換方面，明顯優(yōu)于根據(jù)ARDSNET 法選擇的PEEP。

跨肺壓能兼顧胸壁力學(xué)特征， 可準(zhǔn)確指導(dǎo)PEEP 的滴定。 呼吸系統(tǒng)主要是由肺組織和胸壁兩部分組成，機(jī)械通氣時(shí)，呼吸機(jī)產(chǎn)生的氣道壓力大部分作用于肺組織， 另一部分則需克服胸壁彈性阻力。 而跨肺壓兼顧到肺組織及胸壁兩者的呼吸力學(xué)，因此對(duì)部分胸壁阻力高的患者，監(jiān)測(cè)吸氣末跨肺壓可防止肺泡過度膨脹，充分保護(hù)肺組織；此外保證呼氣末跨肺壓為正值可避免肺泡塌陷，從而防止肺不張的發(fā)生，提高肺泡換氣功能[7]。 因此跨肺壓可用于指導(dǎo)ARDS 機(jī)械通氣參數(shù)的合理設(shè)定。

胸壁力學(xué)變化對(duì)ARDS 患者呼吸力學(xué)改變具有顯著影響。 重癥ARDS 患者經(jīng)常因腹腔高壓、肺和胸壁水腫、胸腔積液而升高胸腔內(nèi)壓(PPL)，這些升高的PPL 可能會(huì)高于呼吸末的肺泡內(nèi)壓(PALV),此時(shí)呼氣末跨肺壓為負(fù)值引起肺泡塌陷可導(dǎo)致通氣減少,氧合、呼吸力學(xué)指標(biāo)惡化[3,8,9]。 此外，Loring等[10]通過鹽水灌肺大鼠誘導(dǎo)ARDS 模型，并彈性粘合劑固定胸壁，發(fā)現(xiàn)通過PEEP 維持跨肺壓正值組較未維持跨肺壓正值組氧分壓、 吸氣末肺容積顯著增加，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性改善，同時(shí)患者的生物損傷因子顯著減少，提示跨肺壓滴定PEEP 使胸壁力學(xué)異常的ARDS 患者最大程度受益。

ARDSNET 法的目標(biāo)是通過調(diào)整PEEP 來(lái)改善臨床氧合， 而氧合標(biāo)準(zhǔn)卻不一定與肺呼吸力學(xué)變化平行。因此單純限制平臺(tái)壓和調(diào)整PEEP 對(duì)部分ARDS 患者并不能起到充分肺保護(hù)作用，甚至可能會(huì)出現(xiàn)肺泡過度膨脹等風(fēng)險(xiǎn)[11,12]。krebs 等[13]研究了13 例中重度ARDS 患者， 觀察ARDSNET 法滴定PEEP 引起的跨肺壓變化，結(jié)果顯示7 例ARDS 患者出現(xiàn)呼氣末跨肺壓為負(fù)值， 且與腹腔內(nèi)壓升高明顯相關(guān)，提示ARDSNET 法在胸壁力學(xué)異?；颊咧胁荒軠?zhǔn)確用于PEEP 的滴定。

跨肺壓指導(dǎo)PEEP 滴定優(yōu)于根據(jù)ARDSNET滴定的PEEP。 Talmor 等[14]通過測(cè)定跨肺壓指導(dǎo)ARDS 患者PEEP 的滴定，以改善氧合為主要觀察終點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)與ARDSNET 法相比，前者可實(shí)現(xiàn)更好的氧合和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性， 從而防止由于反復(fù)的肺泡塌陷或過度擴(kuò)張導(dǎo)致的肺損傷。 與之相比，Beitler 等[15]進(jìn)行了一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較兩種方法指導(dǎo)的PEEP 滴定卻得到陰性結(jié)果，患者的死亡率及機(jī)械通氣天數(shù)無(wú)明顯差異， 即跨肺壓指導(dǎo)的PEEP 并不優(yōu)于ARDSNET 法。 Turbil 等[16]指出兩個(gè)研究結(jié)果相反的原因可能是Talmor 研究的入組患者中腹部疾病導(dǎo)致ARDS 的比例最高，這些病人的胸壁彈性阻力較高， 而Beitler 研究主要以肺組織彈性阻力增高的ARDS 患者為主。

本研究與Talmor 研究的結(jié)果較一致， 可能與入組病人多合并有腹腔高壓， 即胸壁力學(xué)增高有關(guān)。 因此，對(duì)這類病人根據(jù)跨肺壓滴定的PEEP 可能會(huì)更加適宜。此外，Wang 等[17]研究的入組人群具有以下特點(diǎn)：創(chuàng)傷導(dǎo)致的ARDS 患者占主要比例，同時(shí)大多患者合并有腹腔高壓、 胸腔積液等引起胸壁力學(xué)異常改變的因素， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)跨肺壓法滴定的PEEP 實(shí)現(xiàn)了個(gè)體化調(diào)整，在呼吸力學(xué)及氣體交換方面明顯優(yōu)于ARDSNET 法，更加符合胸壁力學(xué)改變的ARDS 患者。

本研究仍存在以下不足：(1)病例數(shù)相對(duì)較少；(2)無(wú)評(píng)判最佳PEEP 的金標(biāo)準(zhǔn),如能結(jié)合CT 掃描、電阻抗成像(EIT)等影像學(xué)技術(shù)評(píng)估肺泡塌陷及復(fù)張情況可能更具有說(shuō)服力;(3)本研究未進(jìn)行諸如P ICCO 或肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管等有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),如能得到心輸出量指標(biāo)，可更能反應(yīng)出不同PEEP對(duì)循環(huán)功能的影響;(4)留置食道管測(cè)量食道壓技術(shù)會(huì)受到球囊內(nèi)部容積以及食管順應(yīng)性等問題的影響,這可能會(huì)干擾到跨肺壓數(shù)值的準(zhǔn)確性[18]。

對(duì)于改善ARDS 患者的呼吸力學(xué)和氧合指標(biāo)， 跨肺壓滴定PEEP 法優(yōu)于ARDSNET 的PEEP滴定方法。