周蘭華

（江西百佳艾瑪婦產(chǎn)醫(yī)院，南昌330000）

CSP 是一種罕見(jiàn)婦產(chǎn)科疾病，發(fā)生于子宮內(nèi)異位妊娠；剖宮產(chǎn)術(shù)后滋養(yǎng)葉細(xì)胞、受精卵在子宮瘢痕處著床是其主要病理改變[1]。 瘢痕處子宮內(nèi)膜及子宮肌層缺失,導(dǎo)致絨毛種植侵蝕局部血管而孕早期流產(chǎn)出血[2]，孕中晚期胎盤(pán)植入，威脅母嬰生命。臨床中，由于CSP 發(fā)病早期缺乏典型癥狀，以往多根據(jù)腹痛、不規(guī)則陰道出血、影像學(xué)輔助檢查等方式進(jìn)行診斷,存在較高的誤診率、漏診率。Omniview三維超聲是一種具備重復(fù)性好、操作靈活簡(jiǎn)便、無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)影像學(xué)技術(shù)，在CSP 診斷中具有較高應(yīng)用價(jià)值，明顯優(yōu)于二維陰道彩超[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年4 月-2020 年4 月我院收治39 例CSP 患者為觀察對(duì)象，所有患者經(jīng)追蹤隨訪臨床應(yīng)證及病理學(xué)證實(shí)。 本組39 例中，年齡25-40 歲，平均（32.4±7.2）歲，剖宮產(chǎn)1 次患者29 例，2 次及以上剖宮產(chǎn)10 例， 距離上次剖宮產(chǎn)妊娠1.5-7 年，平均（3.2±1.4）年。 經(jīng)血尿人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）檢查顯示弱陽(yáng)性或陽(yáng)性， 血HCG 4124-65247mU/ml，平均（32475±9241）mU/ml。患者對(duì)研究知情，經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者采用彩色多普勒超聲設(shè)備， 使用E10 E8,TVS 超聲探頭, 探頭頻率設(shè)置為5.0-7.5 MHz，首先用無(wú)菌套套住探頭，伸入患者陰道內(nèi)，實(shí)施TVS 超聲檢查。 用超聲顯示子宮恥骨聯(lián)合上方圖像,再進(jìn)行斜切、橫切、縱切等操作，對(duì)病灶形態(tài)、大小、回聲特征、著床位置等仔細(xì)探查，對(duì)患者瘢痕妊娠情況、內(nèi)部血流、邊緣血流進(jìn)一步探查，并對(duì)阻力指數(shù)進(jìn)行測(cè)試記錄。 在TVS 檢查基礎(chǔ)上， 啟動(dòng)Omniview 靜態(tài)三維STIC 和Estic 檢查,設(shè)置描記模式為直線、曲線、包絡(luò)線、多段線，XL 更改為寬格式雙屏顯示格式、VCI 選擇所需厚度，F(xiàn)PS 選項(xiàng)開(kāi)/關(guān)Omniview 旋轉(zhuǎn)Omniview 厚度顯示層面厚度。 根據(jù)顯示子宮內(nèi)膜與瘢痕關(guān)系、 妊娠囊絨毛與瘢痕關(guān)系、 妊娠囊絨毛距離子宮漿膜層厚度等的直觀、立體、多角度的Omniview 三維超聲圖像，做出診斷。

2 結(jié)果

2.1 Omniview 三維超聲圖像 根據(jù)Omniview 三維超聲圖像瘢痕處孕囊絨毛與子宮關(guān)系，可將瘢痕妊娠分成三型[4]：

Ⅰ型：17 例，Omniview 三維超聲圖像表現(xiàn)為瘢痕處子宮漿肌層最薄處＞3mm， 子宮內(nèi)膜延續(xù)覆蓋瘢痕，絨毛鄰近子宮內(nèi)膜，胎囊圓形橢圓形或淚滴狀，凸向?qū)m腔內(nèi)，孕囊朝宮腔生長(zhǎng)，可繼續(xù)妊娠，中晚期胎盤(pán)無(wú)植入或植入淺。 超聲圖像見(jiàn)圖1。

Ⅱ型：12 例，Omniview 三維超聲圖像表現(xiàn)為瘢痕處子宮漿肌層最薄處＜3mm 但＞1mm， 子宮內(nèi)膜形態(tài)失常，有連續(xù)性中斷，孕囊絨毛侵入較深達(dá)子宮漿肌層，胎囊或包塊不突或略凸向膀胱，易引起子宮穿孔、破裂出血，需終止妊娠，繼續(xù)妊娠胎盤(pán)植入。 超聲圖像見(jiàn)圖2。

Ⅲ型：10 例，Omniview 三維超聲圖像表現(xiàn)為疤痕處肌層＜1mm 或不連續(xù)， 子宮內(nèi)膜連續(xù)性中斷，絨毛侵入子宮漿膜層達(dá)膀胱壁， 孕囊包塊明顯凸向膀胱，妊娠早期引起子宮穿孔破裂大出血，必需終止妊娠。 超聲圖像見(jiàn)圖3。

圖1 I 型圖像

圖2 II 型圖像

2.2 患者治療結(jié)果 I 型CSP 患者17 例，孕囊絨毛鄰近子宮內(nèi)膜，4 例B 超監(jiān)視下清宮術(shù)+宮腔鏡清宮術(shù)，殘留物電切；8 例妊娠至晚期分娩，4 例孕中晚期胎盤(pán)與子宮前壁下段分界欠清， 術(shù)后2 例胎盤(pán)黏連，手剝離胎盤(pán)，2 例胎盤(pán)淺植入、面積小，術(shù)中結(jié)扎止血，跟蹤隨訪至超聲及HCG 正常；5 例胎盤(pán)無(wú)植入無(wú)黏連。

II 型CSP 患者12 例，孕囊絨毛侵入深，至漿肌層，血流較豐富，孕囊小于3cm 者6 例服非司酮藥流，B 超監(jiān)視下清宮術(shù)+宮腔鏡下清宮術(shù)；孕囊大于3cm 者2 例， 腹腔鏡下清宮術(shù)；2 例不全流產(chǎn)繼發(fā)瘢痕妊娠，B 超監(jiān)視下清宮術(shù)；2 例妊娠至分娩，胎盤(pán)植入，術(shù)中結(jié)扎止血，術(shù)后觀察HCG 至正常，其中1 例珍貴兒妊娠至分娩診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)并植入，子宮動(dòng)脈栓塞介入剖宮術(shù)，術(shù)后氨甲碟呤化療，術(shù)中胎盤(pán)植入深、面積廣。

III 型CSP 患者10 例， 孕囊絨毛侵入深至子宮漿肌層達(dá)膀胱壁，血流豐富，其中6 例包塊小于6cm 甲氨喋呤 （MTX）+子宮動(dòng)脈栓塞清宮手術(shù)；4例包塊超過(guò)6cm, 局部血流豐富，甲氨喋呤（MTX）+子宮動(dòng)脈栓塞開(kāi)腹手術(shù)[4]。

圖3 III 型圖像

表1 超聲表現(xiàn)匯總

表1 對(duì)超聲表現(xiàn)進(jìn)行了匯總。

3 討論

Omniview 三維超聲圖像主要特點(diǎn)表現(xiàn)為：⑴活胎孕囊型：附著于切口處，可在子宮前壁下段切口位置、肌層內(nèi)，發(fā)現(xiàn)有妊娠囊或無(wú)回聲，可見(jiàn)卵黃囊或胚芽、孕囊呈現(xiàn)橢圓形或圓形[6]，朝宮腔方向生長(zhǎng)，孕囊絨毛鄰近內(nèi)膜；⑵死胎孕囊型：子宮下段常見(jiàn)局部隆起，呈“淚滴”樣改變，可見(jiàn)卵黃囊或胚芽、孕囊呈現(xiàn)橢圓形或圓形；孕囊最大直徑0.4-4.1cm，當(dāng)妊娠＞8 周后，孕囊伴隨或不伴隨胎心搏動(dòng)。 孕囊絨毛深入內(nèi)膜達(dá)肌層； ⑶死胎稽留流產(chǎn)型：子宮前壁下段有不均質(zhì)混合回聲包塊，可見(jiàn)子宮下段局部隆起，內(nèi)可見(jiàn)中等、低或無(wú)回聲，位于膀胱、包塊間子宮肌層變薄或缺失。 孕囊絨毛深入子宮內(nèi)膜及肌層達(dá)漿膜層。

本研究顯示， 利用Omniview 三維超聲檢查觀察CSP，能評(píng)估孕囊著床子宮位置、大小、形態(tài)以及孕囊與宮腔、宮頸管、剖宮產(chǎn)切口的關(guān)系，還能判斷子宮內(nèi)膜形態(tài)，子宮內(nèi)膜與瘢痕的關(guān)系，孕囊絨毛植入子宮內(nèi)膜及子宮前壁肌層的深淺， 確定孕早期胎盤(pán)位置，評(píng)估孕中晚期胎盤(pán)植入深淺等。 同時(shí)通過(guò)Omniview 三維超聲對(duì)39 例CSP 患者瘢痕妊娠圖像特點(diǎn)分析， 追蹤觀察研究顯示絨毛侵入內(nèi)膜及漿肌層者，孕中晚期基本胎盤(pán)植入深、面積大， 絨毛植入淺及鄰近內(nèi)膜者孕中晚期基本胎盤(pán)植入淺或無(wú)植入。

綜上所述，Omniview 三維超聲檢查在二維檢查的基礎(chǔ)上能更好的顯示子宮瘢痕及與子宮內(nèi)膜關(guān)系、孕囊絨毛與子宮關(guān)系評(píng)估，能準(zhǔn)確診斷CSP，圖像立體、直觀性，明顯優(yōu)于二維陰道彩色多普勒超聲檢查，對(duì)臨床確定治療方案，有很大幫助。 自放開(kāi)二胎以來(lái)，瘢痕妊娠率攀升，及早評(píng)估預(yù)后，利用Omniview 三維超聲檢查能為臨床提供準(zhǔn)確依據(jù)，維護(hù)母嬰安全，家庭幸福，有良好的社會(huì)效益。