張鋒濤，鄭鳴，張紅

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入血管外科，廣東 廣州 510000)

本文回顧分析1例經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定術(shù)致髂靜脈醫(yī)源性閉塞并繼發(fā)深靜脈血栓患者的臨床資料，總結(jié)其治療特點(diǎn)，為骨科及血管介入科醫(yī)師診療提供幫助和警醒，現(xiàn)將診治經(jīng)過報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，47歲。“因高處跌落致腰部疼痛伴活動(dòng)受限3 h”入院。既往體健，查體：腰椎活動(dòng)受限，縱向叩擊痛(+)，L1～L3椎體叩痛(+)，骨盆擠壓試驗(yàn)(+)，雙側(cè)4字征(+)，雙下肢肌力4級，因腰部疼痛抬腿受限，感覺及血運(yùn)正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。入院影像學(xué)檢查：骨盆CT提示骶骨左側(cè)份骨折；左側(cè)髖臼、左側(cè)恥骨上下支骨折及右側(cè)恥骨上支骨折；彩色多普勒超聲示雙下肢動(dòng)靜脈未見明顯異常；D-二聚體定量為2190 ng/ml，余實(shí)驗(yàn)室檢查大致正常。入院后于骨科行骨盆骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。

術(shù)后半個(gè)月患者訴左足背麻、左腿外側(cè)麻木，輕度水腫，活動(dòng)后無明顯緩解，懷疑下肢血栓形成血管堵塞引起，下肢動(dòng)靜脈彩色多普勒超聲示：左側(cè)脛后靜脈、腘靜脈、股靜脈及小腿肌間靜脈內(nèi)充滿等回聲團(tuán)，CDFI未見血流信號，考慮左下肢靜脈血栓形成。遂轉(zhuǎn)血管外科治療，排除手術(shù)禁忌證后擬行左下肢靜脈順行造影及下腔靜脈濾器置放術(shù)治療，術(shù)中造影示：下腔靜脈血流通暢，未見明顯充盈缺損及閉塞。經(jīng)右側(cè)股靜脈血管鞘置入5F Cobra導(dǎo)管行雙側(cè)腎靜脈造影明確雙側(cè)腎靜脈開口后，于下腔靜脈內(nèi)植入濾器(見圖1)，隨后造影可見濾器位置、形態(tài)良好，下腔靜脈血流通暢;左側(cè)髂外靜脈鄰近螺釘處血管重度狹窄、閉塞，閉塞處以遠(yuǎn)血管內(nèi)可見多發(fā)充盈缺損影。遂經(jīng)右側(cè)股靜脈鞘置入5F Cobra導(dǎo)管，在黑泥鰍導(dǎo)絲配合下成功通過左側(cè)髂、股靜脈后，將導(dǎo)管置于骨折內(nèi)固定骨釘處，并嘗試多角度觀察左髂外靜脈及螺釘位置關(guān)系(見圖2)，多角度投照提示左側(cè)髂外靜脈受螺釘壓迫閉塞并導(dǎo)致左下肢深靜脈血栓形成。術(shù)中考慮行血管成形術(shù)或抽栓過程易導(dǎo)致血管破裂，與骨科醫(yī)師商討后一致認(rèn)為應(yīng)優(yōu)先解除左側(cè)髂外靜脈螺釘壓迫因素，遂骨科醫(yī)師行左側(cè)骶髂螺釘取出術(shù)，術(shù)后患者左下肢腫脹明顯緩解，并擇期行下腔靜脈濾器取出術(shù)。術(shù)后1年門診超聲隨訪示：左側(cè)股總、股淺、腘、脛后靜脈血栓形成并部分再通。隨訪期間未訴明顯不適，建議長期抗凝治療。

2 討論

經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定治療骨盆骨折是一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，術(shù)前的充分準(zhǔn)備可以有效地降低并發(fā)癥的發(fā)生率，是治療不穩(wěn)定骨盆骨折的首選方法，但其由于技術(shù)原因，手術(shù)也可能對患者的神經(jīng)和血管造成損傷[1]；此病例報(bào)道1例由于手術(shù)原因造成的醫(yī)源性髂靜脈受壓致重度狹窄并下肢深靜脈血栓形成。

患者在行骨盆骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)左下肢腫脹、麻木等癥狀，結(jié)合彩色多普勒超聲及DSA造影等影像結(jié)果考慮左側(cè)鋼釘內(nèi)固定術(shù)導(dǎo)致左側(cè)髂外靜脈狹窄并繼發(fā)左下肢深靜脈血栓形成，這些癥狀在骨折后長期臥床康復(fù)治療期間比較常見，對骨盆骨折術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓形成(DVT)的患者積極的尋找原發(fā)病因是有必要的，可以減少不必要的過度治療。

靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷及高凝狀態(tài)是骨科血栓并發(fā)癥常見的三大原因[2]，本例患者術(shù)前超聲多普勒檢查左下肢靜脈無明異常；術(shù)后應(yīng)用了低分子肝素常規(guī)預(yù)防血栓的形成；術(shù)后DSA造影發(fā)現(xiàn)手術(shù)區(qū)髂靜脈閉塞，閉塞靜脈遠(yuǎn)端大量血栓形成；左側(cè)骶髂螺釘取出術(shù)后左下肢腫脹明顯緩解，所以我們推斷，螺釘壓迫血管造成的靜脈血流瘀滯是該病例血栓形成的主要原因。

下肢DVT治療包括：①下腔靜脈濾器置入術(shù)、取出術(shù)；②溶栓治療；③經(jīng)皮腔內(nèi)機(jī)械性血栓清除術(shù)；④經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架植入術(shù)[3]。術(shù)中DSA多角度觀察此病例病變處血管，分析螺釘和血管的位置關(guān)系后，考慮左側(cè)髂外靜脈閉塞主要由螺釘壓迫引起，盲目的抽栓及行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架植入術(shù)可能會導(dǎo)致血管破裂，從而造成更大的損傷，所以優(yōu)先解除原發(fā)物理性病因。然而肺栓塞是DVT最嚴(yán)重且常見的并發(fā)癥，在全球范圍內(nèi)是繼腦卒中和急性心梗之后第三大心血管死亡原因[4]。下腔靜脈濾器植入能有效地預(yù)防肺血栓栓塞的發(fā)生，且術(shù)后并發(fā)癥少，是一種有效、安全的治療措施[5]。本例造影明確雙側(cè)腎靜脈開口后，于下腔靜脈內(nèi)植入濾器，有效地預(yù)防了肺栓塞的發(fā)生。

此病例給我們的啟示：①經(jīng)腹股溝入路骨科手術(shù)有造成血管受壓從而出現(xiàn)狹窄、閉塞導(dǎo)致深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可能會造成血管破裂的風(fēng)險(xiǎn)，從而提示骨科醫(yī)師在行骨盆骨折內(nèi)固定術(shù)時(shí)應(yīng)完善影像學(xué)檢查避免此并發(fā)癥的出現(xiàn)；②DSA造影時(shí)多角度觀察，可以明確血管病變與內(nèi)固定的關(guān)系，為進(jìn)一步制定手術(shù)方案提供更有價(jià)值的信息；③同時(shí)提示介入科醫(yī)師一旦確定血栓形成因素為物理性受壓，應(yīng)積極處理原發(fā)影響因素，而不是盲目的強(qiáng)制性介入球囊擴(kuò)張血管或放置支架來達(dá)到血管再通的目的；④解除物理受壓因素后，保守抗凝治療是有效的，因此應(yīng)該避免盲目的治療繼發(fā)血栓病變。