尹家瑜，謝榕，李麗軍，韋偉，唐志剛，張麗，申煒

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院放射影像科，廣西 南寧 530000)

自2019年12月開始，新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)在湖北省武漢市出現，隨后在全國各地陸續(xù)出現并爆發(fā)[1-2]。然而，COVID-19早期臨床表現不典型，與普通感冒不易區(qū)別，這加大了疑似病例的診斷及收治工作的難度。《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(試行第六版)中提到將COVID-19影像學特征納入重要的診斷標準，尤其是無流行病學史時，胸部CT診斷結果直接影響疑似病例的收治工作。但關于COVID-19早期胸部影像學特征僅提及多發(fā)小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯，并未做出詳細征象描述及鑒別診斷。故筆者通過回顧近期國內外文獻報道[1-7]關于COVID-19確診病例142例的影像特征研究及專題講座后，按照學者們提出的影像特征的重要與否進行標分后制成評價系統，對本院收治的120例COVID-19疑似病例(確診4例)進行重新評價，對比前后診斷符合率，以提高COVID-19的早期影像認知，為COVID-19疑似病例提供更客觀可靠的評價方法。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析我院收治120例胸部CT表現陽性的新冠肺炎疑似病例患者，病例均為發(fā)病5 d內行胸部CT檢查。其中男68例(56.67%)，女52例(43.33%)，年齡1～94歲，平均(47.83±7.45)歲。起病前有武漢居住、旅游史14例(11.67%)，另外56例(46.67%)無武漢居住史，但有與高危感染者密切接觸史，47例(39.17%)無流行病學史，3例(2.50%)聚集性發(fā)病史。臨床表現為發(fā)熱和/或呼吸道癥狀79例(65.83%)，無發(fā)熱和/或呼吸道癥狀41例(34.17%)；白細胞總數正?；蚪档?，淋巴細胞計數減低75例(62.50%)；白細胞總數及淋巴細胞計數正常45例(37.50%)。

1.2 檢查設備 采用西門子SOMATOMgo.系列16排螺旋CT掃描，患者采取仰臥位，于吸氣末期掃描，掃描范圍自胸廓入口至雙側肋弓下緣，層厚1 mm，管電壓120～140 kv，管電流45～60 mAs。

1.3 影像學特征評分法 本研究小組根據國內外已發(fā)表COVID-19文獻及書籍[1-9]中提及COVID-19早期CT影像重要特征進行歸納：①分布：胸膜下或肺外周1/3；②數量：多發(fā)；③病灶密度：磨玻璃密度； ④形態(tài)特點：斑片狀/結節(jié)狀/楔形/病灶周圍暈征；⑤邊界：模糊；⑥支氣管：管壁增厚或空氣支氣管征；⑦伸入病灶內血管：增粗，邊界清楚；⑧小葉間隔：增厚。每滿足以上1項特征得1分，具體如圖1所示。將疑似病例分為：低危組：0～2分；中危組：3～5分；高危組：6～8分。

1.4 影像學分析方法 a組：2名高年資胸部影像醫(yī)師；b組：2名低年資影像醫(yī)師；兩組醫(yī)師分別進行2次閱片；第1次：用過往經驗對120例疑似病例肺部CT薄層圖像閱片；第2次：用評分法對120例疑似病例肺部CT薄層圖像閱片。

1.5 統計學方法 本研究采用SPSS 19.0對數據進行分析，主觀評分的一致性用Kappa檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。計算4名放射科醫(yī)師評分一致性情況分析采用Kappa檢驗，Kappa檢驗值范圍為0～0.2時表示極低一致性；0.21～0.40時表示一致性一般，0.41～0.60表示一致性中等，0.61～0.80表示高度一致性，0.8～1.0表示幾乎一致[10]。通過ROC曲線計算，對于新冠肺炎病例早期診斷時，評分法的最佳臨界值。

2 結果

2.1 兩組影像醫(yī)師運用不同閱片方法后診斷效能比較

2.1.1 經驗法 兩組影像醫(yī)師對120例疑似病例診斷結果相差較遠，見表1。2名高年資胸部影像醫(yī)師間、2名低年資影像醫(yī)師間及4名影像醫(yī)師間對新冠肺炎疑似病例診斷一致性檢驗Kappa值，見表2，結果表示除2名高年資胸部影像醫(yī)師間診斷一致性中等外，2名低年資影像醫(yī)師以及2組高、低年資影像醫(yī)師間的診斷一致性均一般。

表1 4名影像醫(yī)師按經驗對120例COVID-19疑似病例診斷結果比較例

表2 4名影像醫(yī)師按經驗法對120例COVID-19疑似病例診斷結果一致性Kappa值比較

2.1.2 評分法 2組影像醫(yī)師對120例疑似病例影像分析及診斷結果相近，見表3、表4。2名高年資胸部影像醫(yī)師間、2名低年資影像醫(yī)師間及4名影像醫(yī)師間對新冠肺炎疑似病例診斷一致性檢驗Kappa值，見表5，結果表明2名低年資影像醫(yī)師對120例COVID-19疑似病例影像分析能力明顯提升，且2名低年資影像醫(yī)師對COVID-19疑似病例的診斷結果接近于高年資影像醫(yī)師的診斷水平。

表3 4名影像醫(yī)師按評分表對120例COVID-19疑似病例診斷結果比較

表4 4名影像醫(yī)師按評分法對120例COVID-19疑似病例診斷結果比較例

表5 4名影像醫(yī)師按評分法對120例COVID-19疑似病例診斷結果一致性Kappa值比較

2.2 利用評分法預判COVID-19的ROC曲線 利用評分法來預判COVID-19的ROC曲線，見圖2，評分法AUC為0.994，最佳臨界點為5.5；敏感度及特異度分別為100%、95.3%。當影像醫(yī)師對于新冠肺炎疑似病例評分>5.5分時，該患者罹患COVID-19的概率明顯增加。

3 討論

2020年2月11日，世界衛(wèi)生組織(WHO)將此次疫情的病原體命名為2019新型冠狀病毒(COVID-19)。其屬于β屬的冠狀病毒，有包膜，顆粒成圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140 nm。而S蛋白是該病毒的主要蛋白之一，其編碼基因用于病毒分型，通過S-蛋白與人的血管緊張素轉化酶2(angiotensin converting enzyme 2，ACE2)相互作用的分子機制來感染人類的呼吸道上皮細胞。COVID-19對人類具有很強的感染致病力?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案》(試行第六版)中提及目前傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源。經呼吸道飛沫及密切接觸傳播是主要的傳播途徑，但在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能。這一觀點的提出，增大了疑似病例的收治難度及范圍。且病毒潛伏期一般為3～7 d，最長不超過14 d。人群普遍易感，老年人及有基礎疾病者感染后病情較重，兒童及嬰幼兒也可發(fā)病。在該方案中提及疑似病例為有流行病學史時，符合3條臨床表現(發(fā)熱/或呼吸道癥狀；具有新型冠狀病毒肺炎影像學特征；發(fā)病早期白細胞總數正?；蚪档?，淋巴細胞計數減少)中任意2條。也可無明顯流行病學史，僅需符合3條臨床表現，即可歸入疑似病例。由此可見，CT檢查是臨床篩查及診斷COVID-19的首選方法之一。其診斷效能在一定程度上決定了COVID-19疑似病例的數量。而目前正處于疫情的全面篩查的關鍵時期，盡快掌握COVID-19早期影像特征顯得至關重要。

筆者通過學習分析近期國內外學者關于142例確診COVID-19患者的影像特征研究及專題講座后，發(fā)現大部分學者均提及以下幾點：①分布：胸膜下、肺外周1/3，這可能和病毒大小有關，COVID-19直徑為60～140 nm，而肺泡直徑為200 μm，肺泡孔直徑為10～15 μm，故病毒可以很快通過支氣管達到肺泡內后起病。②數量：由于COVID-19病毒為RNA，其須在肺內達一定數量才可致病，故一般為多發(fā)病灶，單發(fā)罕見。③磨玻璃密度影、小葉間隔增厚及病灶周圍暈征的特點，這和其他病毒所致的肺炎類似，如嚴重急性呼吸綜合征(severeacute respiratory syndrome，SARS)、中東呼吸綜合征(Middle East respiratory syndrome，MERS)等，組織病理學表現多呈急性彌漫性肺泡損傷，伴有肺泡腔和間隔水腫、炎性細胞浸潤和細支氣管損傷[11]；而病灶周圍暈征，可能和病毒極小，極易通過肺泡孔擴散后引起臨近肺泡腔及間隔水腫有關。而這一特點正好與細菌性肺炎鑒別[4]。細菌性肺炎是沿支氣管分布的小片狀影，可融合成大灶或大片狀實變影。④伸入病灶內血管增粗，邊界清楚，這可能與2019-nCoV病毒不侵犯血管有關。

本研究發(fā)現使用評分法后，4名醫(yī)師對于COVID-19疑似病例的影像分析能力及診斷結果一致性在一定程度上有所提高，能使低年資影像醫(yī)師對COVID-19疑似病例的診斷率接近高年資胸部影像醫(yī)師水平。運用評分法后，放射科低年資醫(yī)師對于非病毒性肺炎病例診斷數明顯增多，尤其是對無流行病學史的疑似病例診斷中，與高年資影像醫(yī)師的診斷一致， 2位低年資醫(yī)生的診斷效能明顯提升，上述研究結果可能與評分法條目中明確觀察內容的特征，并用打分制來量化評價結果，通過ROC曲線分析得出，當疑似病例影像評分>5.5時，則高度提示臨床醫(yī)生患者患病毒性肺炎的風險極大；若分數低，則可提示臨床醫(yī)生基本排除病毒性肺炎可能，這樣較為客觀的量化診斷結果。提高放射醫(yī)師診斷效能，同時提高疑似病例的診斷準確率，對于基層醫(yī)院做疑似病例篩查工作提供更為客觀的支持。

本研究存在不足：由于COVID-19與SARS、MERS、人感染H7N9禽流感肺炎、H1N1甲型流感病毒性肺炎等[12-16]同屬于病毒性肺炎，其致病方式相近，影像表現也相近，均表現為多發(fā)片狀磨玻璃影，故較難鑒別，需要參考其他實驗室檢查指標。評分表僅能提供低年資醫(yī)師鑒別非病毒性肺炎與病毒性肺炎時使用。其次，由于時間關系，參與測試人員較少，因此，在不同級別醫(yī)師間的診斷效能值得進一步研究。第三，由于確診人數過少，需擴大樣本量進一步研究。

綜上所述，胸部CT檢查作為篩查COVID-19疑似病例的首選方法，COVID-19早期肺部影像特征又作為診斷該病的關鍵，如何提高放射科醫(yī)師對COVID-19的診斷效能，無疑成為了此次疫情防治工作中對于可疑病例診斷的關鍵性問題。本研究中的評分系統操作簡單，客觀性較強，能較好地應用于COVID-19疑似病例篩查，推廣于基層醫(yī)院。