杜偉斌 傅楊純 王利祥 胡華輝 周化騰 陳榮良 沈福祥

【摘要】 負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)由來已久，這是一種處理淺表創(chuàng)面和用于深部引流的全新治療方法，對(duì)糖尿病性潰瘍、重度壓瘡、燒傷后感染創(chuàng)面、骨科創(chuàng)傷感染等慢性難愈性創(chuàng)面具有良好的治療效果。其作用機(jī)制多，應(yīng)用范圍廣泛，在臨床上具有廣闊的前景，但仍存在不足和需要注意的地方，使用時(shí)需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和使用方法。

【關(guān)鍵詞】 負(fù)壓封閉引流技術(shù) 慢性難愈性創(chuàng)面 創(chuàng)面愈合

[Abstract] Vacuum sealing drainage （VSD） technology has a long story，which is a new treatment method for treating superficial wounds and deep drainage. It has a good therapeutic effect on diabetic ulcers， severe pressure sores， post-burn infected wounds， orthopedic trauma infection and other chronic refractory wounds. It has a great majority of action mechanisms， and also has a wide range of application scope. It has a broad prospect in the clinical， but still has the insufficiency and needs to pay attention to the place， we must grasp its indication and the use method strictly when using.

[Key words] Vacuum sealing drainage Chronic refractory wound Wound healing

First-authors address： Jiangnan Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou 311201， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.20.043

負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)由來已久，這是一種處理淺表創(chuàng)面和用于深部引流的新型治療方法，即在創(chuàng)口表面形成密閉空間，并給予均勻的可控制的負(fù)壓吸力，實(shí)現(xiàn)持續(xù)引流的效果，用于徹底去除腔隙或創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，對(duì)糖尿病性潰瘍、重度壓瘡、燒傷后感染創(chuàng)面、骨科創(chuàng)傷感染、慢性骨髓炎等慢性難愈性創(chuàng)面具有良好的治療效果[1]。其作為一種應(yīng)用于臨床治療中促進(jìn)創(chuàng)面愈合的新技術(shù)，具有廣闊的前景[2]?，F(xiàn)就VSD技術(shù)在臨床上的發(fā)展、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用、目前存在的問題及注意事項(xiàng)等做一綜述。

1 歷史回顧

負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)（negative pressure wound therapy，NPWT）具有長(zhǎng)久的應(yīng)用歷史。早在二十世紀(jì)六七十年代，前蘇聯(lián)就對(duì)負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)進(jìn)行了研究。1986年，Kostiuchenok等[3]發(fā)表了有關(guān)感染性創(chuàng)面應(yīng)用負(fù)壓治療方案臨床療效的文章，證明利用負(fù)壓吸引與外科清創(chuàng)來治療已化膿的感染性創(chuàng)面，能有效減少創(chuàng)面的細(xì)菌數(shù)量，顯著提高創(chuàng)面愈合率，并在此之后將負(fù)創(chuàng)口表面形成封閉空間，并給予均勻的負(fù)壓吸力持續(xù)引流，由此起到清潔創(chuàng)面以壓治療方案進(jìn)行了命名，即：負(fù)壓封閉引流法（VSD），這種方法最初的設(shè)想是促進(jìn)傷口愈合。1993年德國(guó)烏爾姆大學(xué)創(chuàng)傷外科的Fleischmann教授首先將負(fù)壓封閉引流技術(shù)應(yīng)用于臨床[4]。對(duì)于當(dāng)時(shí)各科技術(shù)而言，負(fù)壓封閉引流技術(shù)的出現(xiàn)是革命性的進(jìn)展與創(chuàng)新。1994年，裘華德教授等率先向國(guó)內(nèi)引進(jìn)這一技術(shù)，VSD技術(shù)得以在國(guó)內(nèi)應(yīng)用與發(fā)展。隨著VSD在臨床的廣泛應(yīng)用，目前采用VSD技術(shù)治療復(fù)雜性難愈創(chuàng)面已經(jīng)成為一種新的趨勢(shì)。

2 作用機(jī)制

VSD能夠促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)、感染腔隙閉合，具有廣闊的應(yīng)用前景?，F(xiàn)根據(jù)文獻(xiàn)記載及臨床實(shí)踐，將其促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用機(jī)制簡(jiǎn)單概括為：（1）增加創(chuàng)面局部血流，改善創(chuàng)周血液微循環(huán)。（2）減輕創(chuàng)面周圍水腫，降低血管通透性[5]。（3）抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，預(yù)防創(chuàng)面感染。（4）營(yíng)造密封濕潤(rùn)的創(chuàng)面愈合環(huán)境，加快肉芽組織生長(zhǎng)[6]。（5）刺激細(xì)胞增殖，促進(jìn)修復(fù)細(xì)胞分化生長(zhǎng)[7]。

2.1 增加創(chuàng)面局部血流，改善創(chuàng)周血液微循環(huán) 潰瘍部位血液供應(yīng)不足是導(dǎo)致潰瘍創(chuàng)面經(jīng)久不愈的重要原因之一。創(chuàng)面血運(yùn)障礙可導(dǎo)致創(chuàng)面局部供氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給不足，致使代謝產(chǎn)物堆積。而負(fù)壓吸力使得血管擴(kuò)張，增加創(chuàng)面周圍血流灌注。此外，適度負(fù)壓吸力可刺激細(xì)胞分裂，促進(jìn)新生血管生長(zhǎng)，改善創(chuàng)周血流的微循環(huán)[8]。

2.2 減輕創(chuàng)面周圍水腫，降低血管通透性 組織水腫會(huì)加大細(xì)胞間的距離，阻礙細(xì)胞之間的物質(zhì)交換，抑制創(chuàng)面愈合。Fleischmann等[9]發(fā)現(xiàn)，VSD能夠引出創(chuàng)周組織液，避免滲液積聚，緩解局部炎癥反應(yīng)及組織水腫。而Labanaris等[10]也通過研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用VSD的創(chuàng)面邊緣淋巴管的密度會(huì)增加，也能進(jìn)一步改善創(chuàng)周環(huán)境，利于創(chuàng)面愈合。

2.3 抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，預(yù)防創(chuàng)面感染 有研究表明，負(fù)壓封閉引流技術(shù)可以有效清除創(chuàng)面壞死組織[11]，減少引流液中TNF-α、IL-1和IL-6等促炎因子的表達(dá)。在創(chuàng)周細(xì)胞組織液被吸除的過程中，組織液中不利于創(chuàng)口愈合的細(xì)胞因子和酶等也將被清除。創(chuàng)面獲得清潔環(huán)境，大大縮短了創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)期[12]。而其所造成的負(fù)壓環(huán)境形成低氧或是缺氧的微酸環(huán)境，抑制創(chuàng)面細(xì)菌生長(zhǎng)[13]。

2.4 營(yíng)造密封濕潤(rùn)的創(chuàng)面愈合環(huán)境，加快肉芽組織生長(zhǎng) 濕性環(huán)境有利于傷口愈合是被廣泛認(rèn)可的理論。VSD組件中聚乙烯泡沫及聚氨酯半透膜是一種保濕敷料，它能保持創(chuàng)面濕性，同時(shí)允許氣體交換，防止細(xì)胞組織脫水、壞死。此外，還可將傷口與外界隔離，避免外界細(xì)菌在創(chuàng)面生存繁殖，降低傷口被污染的發(fā)生率，避免醫(yī)院內(nèi)二重感染的發(fā)生[14]，從而提高患者安全保障。

2.5 刺激細(xì)胞增殖，促進(jìn)修復(fù)細(xì)胞分化生長(zhǎng) VSD在創(chuàng)面上會(huì)產(chǎn)生一種機(jī)械應(yīng)力，這種作用力可以牽拉傷口邊緣組織向中心移動(dòng)，并促進(jìn)膠原纖維排列整齊[15]，有利于創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)。同時(shí)這種作用力作用于細(xì)胞膜，使細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生更新信使調(diào)節(jié)蛋白，促進(jìn)傷口中生長(zhǎng)因子的表達(dá)[16]，進(jìn)而加速肉芽及細(xì)胞增殖。

3 臨床應(yīng)用

目前慢性難愈性創(chuàng)面的定義尚未完全統(tǒng)一，而國(guó)際創(chuàng)傷愈合學(xué)會(huì)定義慢性難愈性創(chuàng)面為無法通過正常、有序、及時(shí)的修復(fù)過程而造成的;或是經(jīng)過修復(fù)而沒有恢復(fù)完整的傷口[17]。在臨床上慢性難愈性創(chuàng)面主要指由各種原因造成的經(jīng)1個(gè)月以上正規(guī)治療仍未愈合也無愈合傾向的創(chuàng)面，主要包括有燒傷、壓迫性潰瘍（褥瘡）、糖尿病潰瘍、感染性潰瘍等。此類創(chuàng)面為患者帶來極大的軀體上的痛苦和精神上的壓力。以往采用的常規(guī)外科清創(chuàng)、換藥治療，療效一般，愈合速度慢[18]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提升，VSD技術(shù)開始應(yīng)用于治療慢性創(chuàng)面。而如今，VSD已成為一種公認(rèn)的治療慢性難愈性創(chuàng)面的辦法[19]。

3.1 VSD在燒傷中的應(yīng)用 深度燒傷患者常由于大面積皮損導(dǎo)致創(chuàng)面感染、血管損傷、深部神經(jīng)損傷、骨質(zhì)或肌腱外露等癥狀[20]，臨床上常用碘伏、雙氧水及生理鹽水清創(chuàng)并用紗布包扎等處理。然而如若治療不及時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間將傷口暴露于空氣中與細(xì)菌、粉塵接觸，極易導(dǎo)致感染[21]，具有較高的治療難度。VSD技術(shù)是近年來新應(yīng)用于深度燒傷等大面積皮損患者的治療方法[22]。其原理是通過負(fù)壓吸引改善創(chuàng)周微循環(huán)，及時(shí)清除創(chuàng)表壞死組織[23]，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)[24]。同時(shí)創(chuàng)面選擇特殊材料進(jìn)行完整覆蓋，有效阻擋外來致病菌的侵襲，減少感染的發(fā)生，最終使得創(chuàng)面能夠盡快愈合[25]。

3.2 VSD在壓瘡中的應(yīng)用 壓瘡（pressure sore）又稱壓力性損傷（pressure injury），其原因是身體局部部位長(zhǎng)期受壓導(dǎo)致血液循環(huán)障礙[26]，產(chǎn)生持續(xù)性缺氧缺血或營(yíng)養(yǎng)不良[27]，使皮膚無法發(fā)揮正常功能，從而引發(fā)組織破損和壞死形成慢性潰瘍。當(dāng)發(fā)生重度壓瘡時(shí)，患者創(chuàng)面較大，受損部位較深，滲液量大，紗布吸收能力弱，通常無法有效控制創(chuàng)面滲液[28]。而負(fù)壓封閉引流技術(shù)具有持續(xù)、高效的引流效果，可以充分不間斷地進(jìn)行引流，減少滲液積聚、毒素吸收的同時(shí)，防止細(xì)菌滋生，為創(chuàng)面愈合提供良好、清潔的環(huán)境，并且促使炎性遞質(zhì)殺死細(xì)菌，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[29]，是一種值得信賴的治療重度壓瘡的方法。

3.3 VSD在糖尿病足中的應(yīng)用 糖尿病足是一種糖尿病較嚴(yán)重的并發(fā)癥，由于糖尿病患者其周圍血管神經(jīng)病變，產(chǎn)生過高的機(jī)械壓力，致使足部軟組織和骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)被破壞[30]，從而出現(xiàn)一系列如足部潰瘍、感染、壞死等癥狀[31]，嚴(yán)重者需要截肢治療。目前主要通過外科手術(shù)清除所有感染、壞死組織，減輕對(duì)足部的影響。而VSD技術(shù)通過多種機(jī)制發(fā)揮作用，對(duì)創(chuàng)面滲液能夠進(jìn)行有效、及時(shí)地引流，避免炎癥介質(zhì)堆積，增加相關(guān)細(xì)胞因子和酶的基因表達(dá)、增殖和釋放[32]，誘導(dǎo)傷口邊緣上皮化，促進(jìn)肉芽組織形成;減輕水腫，改善創(chuàng)口的微環(huán)境[33]，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。作為一種替代性的輔助療法，在治療糖尿病足方面取得顯著的臨床效果。

3.4 VSD在骨科創(chuàng)傷感染上的應(yīng)用 骨科創(chuàng)傷是臨床上常見的疾病[34]，骨科術(shù)后患者往往存在較大的手術(shù)創(chuàng)口，而且患者免疫力較弱，術(shù)后換藥、外部環(huán)境刺激等因素都有可能引發(fā)創(chuàng)口感染[35]，甚至有可能出現(xiàn)感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥[36]。目前，臨床上針對(duì)骨科創(chuàng)傷后感染主要靠傳統(tǒng)清創(chuàng)、引流、換藥等方法[37]。但隨著負(fù)壓封閉引流技術(shù)的發(fā)展，其在骨科創(chuàng)傷感染中的應(yīng)用獲得廣泛認(rèn)可。VSD技術(shù)首先通過負(fù)壓引流，清除了創(chuàng)傷后組織產(chǎn)生的炎性物質(zhì)和細(xì)菌等[38]，阻斷全身炎癥反應(yīng)及其病理反應(yīng)鏈;其次封閉的半透膜將開放創(chuàng)面變?yōu)榘胪搁]合創(chuàng)面，在保證水蒸氣正常透出的同時(shí)，阻止外部細(xì)菌入侵;最后VSD還通過有效引流，增加創(chuàng)周血液循環(huán)，加快組織新生，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。

3.5 VSD在其他慢性創(chuàng)面中的應(yīng)用 張聰明等[39]在研究VSD技術(shù)對(duì)局部水泡的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，通過改變敷料的外形可以降低VSD周圍張力性水泡的形成率和術(shù)后感染率。胡志林[40]研究VSD對(duì)開放性骨折的影響時(shí)，給予觀察組負(fù)壓封閉引流術(shù)治療，與傳統(tǒng)治療相對(duì)比，優(yōu)良率達(dá)75.0%，顯著高于傳統(tǒng)治療的50.0%，其結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。許廷進(jìn)[41]研究VSD在毒蛇咬傷中的療效時(shí)，予以觀察組VSD治療，而對(duì)照組采用傳統(tǒng)生理鹽水治療，經(jīng)治療7 d后，使用VSD的觀察組血清指標(biāo)較傳統(tǒng)血清治療對(duì)照組改善明顯，且臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。而傅先軍等[42]研究發(fā)現(xiàn)，VSD技術(shù)還可作用于胸部深部感染性創(chuàng)腔，在早期可排出分泌物、積液，縮小或關(guān)閉竇道，輔助余肺膨脹等，使得特殊創(chuàng)面處理簡(jiǎn)單化。

文獻(xiàn)[43]將VSD技術(shù)用于由于吻合口漏或開放性腹部傷口導(dǎo)致的彌漫性腹膜炎患者。文獻(xiàn)[44]研究發(fā)現(xiàn)結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療C型pilon骨折可以消除深層感染。此外，VSD技術(shù)還可應(yīng)用于復(fù)雜手部創(chuàng)傷。VSD處理過程中使用具有良好的生物相容性的聚乙烯醇水合海藻鹽泡沫作為敷料，將引流管連接至真空設(shè)備，并將負(fù)壓設(shè)置為-60～-40 kPa，保持5～7 d，卸下后可見創(chuàng)口有明顯肉芽組織新生，較傳統(tǒng)療法而言，加快傷口愈合速度，減少細(xì)菌感染率[45]。

4 不足及注意事項(xiàng)

VSD技術(shù)作為一項(xiàng)簡(jiǎn)單、高效的新型輔助治療創(chuàng)面的手段，其在臨床應(yīng)用過程中仍存在出血、感染以及無法有效觀察創(chuàng)面情況等缺點(diǎn)，應(yīng)嚴(yán)格把控其臨床應(yīng)用的禁忌證和注意事項(xiàng)，避免對(duì)患者造成二次傷害。

VSD禁忌證主要有：（1）持續(xù)性創(chuàng)面出血;（2）焦痂覆蓋或壞死組織未清除完全;（3）血管、神經(jīng)外露;（4）惡性腫瘤或經(jīng)過放射治療的創(chuàng)面;（5）未經(jīng)治療的骨髓炎;（6）未被探查的瘺管及非腸管性瘺管;（7）濕性壞疽;（8）經(jīng)過縫合的血管和器官組織。

此外，負(fù)壓封閉引流技術(shù)還應(yīng)該注意以下事項(xiàng)：（1）引流前需徹底清創(chuàng)和充分止血：干性焦痂會(huì)阻撓創(chuàng)面基底濕性，阻礙負(fù)壓吸引，必須徹底清除壞死組織和污染物。創(chuàng)面活性出血點(diǎn)需要結(jié)扎和電凝，注意血管裸露的部位。（2）注意敷料與創(chuàng)面吻合程度，負(fù)壓引流材料填塞充分：負(fù)壓封閉引流前需將敷料修剪至與創(chuàng)面相吻合，不能留置縫隙。泡沫材料孔徑過小會(huì)影響負(fù)壓吸引效果;敷料修剪過小會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面肉芽覆蓋，直至殘留[46]。（3）選擇正確的負(fù)壓引流體位，選擇合適的負(fù)壓值：維持引流管物受壓、牽拉并處于低位[47]，搬動(dòng)患者時(shí)選用止血鉗關(guān)閉引流管[48]，以免引流液反流造成感染。此外，選取合適的負(fù)壓吸力，如-120 mm Hg負(fù)壓值時(shí)促進(jìn)傷口愈合的效果最好[49]，而使用較小的負(fù)壓值時(shí)可降低患者疼痛感，有助于爭(zhēng)取患者的配合，從而取得最佳療效[50]。（4）創(chuàng)面壞死組織及分泌物較多時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換VSD，避免造成術(shù)后管道堵塞[51]。（5）補(bǔ)充蛋白質(zhì)，注意營(yíng)養(yǎng)支持：患者進(jìn)行負(fù)壓封閉引流時(shí)丟失較多的蛋白質(zhì)，影響身體免疫力，因此鼓勵(lì)患者多食用高蛋白質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，必要時(shí)可靜脈輸注血漿、人血白蛋白等補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，防止發(fā)生負(fù)氮平衡。（6）沖洗護(hù)理，需避免沖洗液滴入過快：在早期引流物較黏稠時(shí)可將慶大霉素加入沖洗液中沖洗，在沖洗操作過程中切忌對(duì)沖洗管產(chǎn)生折疊、壓迫、牽扯操作，必須確保引流通暢性[52]。

5 小結(jié)與展望

隨著經(jīng)濟(jì)和醫(yī)學(xué)的持續(xù)發(fā)展，常規(guī)換藥技術(shù)已不能滿足患者的診療需求。而VSD作為一種新型軟組織創(chuàng)傷治療技術(shù)，其操作簡(jiǎn)單、性價(jià)比高、適用范圍廣，已成為處理感染創(chuàng)面的標(biāo)準(zhǔn)化治療手段，其在外科中的應(yīng)用價(jià)值備受關(guān)注。此外它還可減輕醫(yī)護(hù)人員工作量、無需每天換藥、縮短患者住院時(shí)間[53]，以上諸多優(yōu)點(diǎn)可以證明，該技術(shù)臨床療效顯著，是慢性難愈性創(chuàng)面治療技術(shù)中一項(xiàng)革命性的進(jìn)展，值得大力推廣。

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