張倚

【摘要】 目的：探索開放植骨聯(lián)合負壓封閉引流技術(shù)（VSD）治療感染性骨缺損的效果。方法：以筆者所在醫(yī)院2011年1月-2015年2月收治的48例脛骨感染性骨缺損患者為研究對象，將48例患者隨機分為試驗組和對照組，試驗組采用開放植骨聯(lián)合負壓封閉引流技術(shù)，對照組采用傳統(tǒng)的開放植骨（傳統(tǒng)敷料覆蓋），比較兩組治療效果。結(jié)果：試驗組患者的肉芽組織完全覆蓋時間、骨折愈合時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。多重耐藥菌感染，試驗組亦少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：開放植骨聯(lián)合負壓封閉引流技術(shù)治療感染性骨缺損效果好，住院時間短。

【關(guān)鍵詞】 骨缺損； 開放植骨； 負壓封閉引流技術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.33.008 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）33-0018-03

【Abstract】 Objective：To explore the curative effect of open bone graft combined with vacuum sealing drainage（VSD） in the treatment of infected bone defect.Method：48 cases of infected tibial bone defect patients who were admitted to our hospital from January 2011 to February 2015 were selected as the research object.They were randomly divided into the experimental group and the control group.The experimental group was given open bone graft combined with vacuum sealing drainage，the control group was given traditional open bone graft（traditional dressing）.The clinical effect of the two groups were compared.Result：The granulation tissue cover time，the fracture healing time and the hospital stays of the experimental group were shorter than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The multi-resistant bacterial infection of the experimental group was less than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The open bone graft combined with vacuum sealing drainage is effective to the treatment of infected bone defect，and the time of hospital stay is shorter.

【Key words】 Bone defect； Open bone graft； Vacuum sealing drainage

First-authors address：Taian Hospital of Traditional Chinese Medicine，Taian 271000，China

隨著現(xiàn)代建筑業(yè)、交通業(yè)及工業(yè)的高速發(fā)展，高能量所致的開放性骨折日益增加，開放性骨折所致的感染性骨缺損也成為骨科治療的難點和需要不斷研究的課題。脛骨感染性骨缺損的治療，在臨床上，依然是骨科大夫比較頭疼的一個問題，如果不能及早進行有效處理，局部軟組織易產(chǎn)生化膿感染，骨折端因缺血而壞死，產(chǎn)生骨不連、竇道形成等不良后果[1]。而且，患者治療周期較長，經(jīng)濟負擔重，心理壓力大，留有殘疾的可能性大，多種因素均不利于患者康復(fù)。本次研究，以筆者所在醫(yī)院48例脛骨感染性骨缺損患者為研究對象，24例應(yīng)用開放植骨聯(lián)合負壓封閉引流技術(shù)（VSD）進行治療，事實證明，相對于傳統(tǒng)開放植骨，優(yōu)點明顯，效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象為2011年1月-2015年2月筆者所在醫(yī)院收治的48例感染性骨缺損患者。其中，男32例，女16例，骨缺損長度為2.0～8.2 cm，平均缺損長度5.4 cm。將48例患者隨機分成兩組，一組為試驗組，采用開放植骨聯(lián)合負壓封閉引流技術(shù)進行治療，一組為對照組，開放植骨，不應(yīng)用負壓封閉引流技術(shù)。試驗組患者中，男17例，女7例，年齡19～68歲，平均37歲，其中，交通傷入院者18例，墜落傷入院者4例，重物砸傷入院者2例，位置：脛骨上段15例，脛骨中段3例，脛骨下段6例；對照組，男15例，女9例，年齡17～69歲，平均35歲，交通傷入院16例，墜落傷入院5例，重物砸傷入院3例；位置：脛骨上段16例，脛骨中段2例，脛骨下段6例。術(shù)后隨訪6個月～3年。兩組年齡分布、病因、骨和軟組織缺損情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1、表2、表3。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）診斷參照人衛(wèi)版8年制外科學(xué)教材的相關(guān)診斷標準；（2）病變部位在脛骨；（3）按Gustilo分類屬于Ⅲ型；（4）局部有軟組織和骨組織缺損；（5）清創(chuàng)后需要植骨。排除標準：（1）不符合人衛(wèi)版8年制外科學(xué)教材的相關(guān)診斷標準；（2）患有糖尿病等影響愈合的基礎(chǔ)疾病，經(jīng)控制仍不在正常范圍內(nèi)；（3）患者年齡較大或身體狀況不佳，不能耐受手術(shù)；（4）不需要植骨。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準備 患者術(shù)前進行血液等常規(guī)檢查，研究中有1例糖尿病患者，病史2年，經(jīng)控制，血糖正常。對患者創(chuàng)面行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，行X線片、CT檢查，了解骨折部位、類型、骨缺損大小、有無死骨及死骨大小，確定缺損長度，估計植骨量。

1.3.2 手術(shù)治療 徹底清除死骨，取深層壞死組織和膿液進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。剪掉壞死的皮膚，清除壞死骨組織、感染骨組織，并用生理鹽水進行沖洗，咬除硬化骨質(zhì)至正常骨質(zhì)或骨面滲血，通暢髓腔。所有患者開放植骨均選取自體髂骨，剪成小于0.5 cm的長條或顆粒，盡量將缺損區(qū)填滿，使骨質(zhì)稍高于皮膚，并超過骨折兩端1～2 cm。試驗組患者創(chuàng)面用負壓海綿裝置覆蓋，保證緊密，不漏氣，接負壓吸引裝置；對照組患者進行傳統(tǒng)敷料覆蓋并定期換藥。同時對患者進行雙邊外固定。

1.3.3 術(shù)后處理 手術(shù)結(jié)束后，患者需臥床休息，并將手術(shù)肢體抬高?；颊咝g(shù)后可以先繼續(xù)使用術(shù)前的抗生素，待細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果出來后，應(yīng)用敏感抗生素繼續(xù)治療。當創(chuàng)面完全覆蓋肉芽組織時，大的創(chuàng)面進行自體植皮，小的創(chuàng)面自行愈合。試驗組患者每7天更換一次VSD，直至肉芽組織完全覆蓋。對照組常規(guī)換藥至創(chuàng)面愈合。換藥嚴格執(zhí)行無菌操作。早期不要去掉發(fā)黃、發(fā)黑的壞死骨質(zhì)，它只是很薄的一層，6～8周后，植入骨質(zhì)漸漸成為一體，可小心刮除表層失活的骨質(zhì)，直至有滲血為止。術(shù)后每月行X線片檢查，并進行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的功能康復(fù)訓(xùn)練，以預(yù)防靜脈血栓形成。

1.4 觀察指標

觀察比較兩組肉芽組織完全覆蓋時間、骨折愈合時間、住院時間及多重耐藥菌感染情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

整理臨床所收集到的患者資料，數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較用字2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后對患者進行6個月～3年的回訪。試驗組患者肉芽組織完全覆蓋時間12～18 d（平均15 d）；骨折愈合時間4～8個月（平均6個月）；住院時間6～8周（平均7周）；多重耐藥感染0例。對照組患者肉芽組織完全覆蓋時間19～30 d（平均25 d）；骨折愈合時間7～11個月（平均9個月）；住院時間9～13周（平均11周）；多重耐藥感染4例。試驗組患者的肉芽組織完全覆蓋時間、骨折愈合時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。多重耐藥菌感染，試驗組亦少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

感染性骨缺損是高能量所致開放性骨折的一種，目前仍屬于骨科較難的課題，臨床治療依然不易，如果早期處理不好，局部軟組織易產(chǎn)生化膿感染，骨折端因缺血而發(fā)生壞死以及產(chǎn)生骨不連、竇道形成等不良后果。而且，由于損傷所致痛苦較大，住院時間較長，費用較高，多種不利因素會給患者造成巨大心理壓力，影響患者康復(fù)。

開放植骨可以同時治療患者創(chuàng)面感染和骨缺損[2]。傳統(tǒng)的開放植骨，在肉芽組織完全覆蓋以前，需要對創(chuàng)面進行每天換藥，保證敷料干燥[3]。早期不能去掉發(fā)黃、發(fā)黑的壞死骨質(zhì)，它只是很薄的一層，6～8周后，植入骨質(zhì)漸漸成為一體，可小心刮除表層失活的骨質(zhì)，直至有滲血為止[3]。

由于長骨骨干皮質(zhì)較厚，咬處血運不豐富，加上反復(fù)的清創(chuàng)處理，骨髓腔所?；钚越M織已經(jīng)不多[4]，因此，骨性愈合也就相對較難，成骨質(zhì)量也難以保證。所以，開放植骨更適合骺端骨缺損。開放植骨也適于年長無法耐受皮瓣的患者。

清創(chuàng)工作必須徹底。清創(chuàng)不徹底，容易導(dǎo)致感染，雖然開放植骨的禁忌證不包括感染，但是會使創(chuàng)面滲液增多，部分骨質(zhì)被吸收，影響正常肉芽組織生長覆蓋創(chuàng)面，進而影響骨折愈合[5]。因此，徹底清創(chuàng)是有效防止感染的基本操作。如果對于部分組織是否壞死難以進行判斷，那么保險起見，可以視為壞死組織，進行清除，直至骨面滲血。有時，創(chuàng)面出血不一定是骨面滲血，因為，骨面常常被軟組織覆蓋，所以，創(chuàng)面出血，也有可能是軟組織出血所致，應(yīng)注意區(qū)分。清創(chuàng)處理了創(chuàng)面炎性肉芽組織及瘢痕后，可以使骨的血運更加豐富，所植骨質(zhì)更易成活[6]。

本研究中，患者脛骨骨折采用的是雙邊外固定。有時一些患者會發(fā)生干骺端骨缺損伴皮缺損的情況，這時，近關(guān)節(jié)端，用于外固定針的地方就非常有限，由于外固定架使用的針直徑為6 mm，所以調(diào)節(jié)就變得非常受限[7]。如果外固定架過關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)活動又將受到限制。而且，為了避免感染，置針位置也不宜靠骨折處太近，這也不利于穩(wěn)定外固定架[7]。這時，可以考慮鎖定鋼板外置技術(shù)，這種技術(shù)具有角度穩(wěn)定性，而且應(yīng)用也更加靈巧[8]。

骨缺損是臨床骨科常見的較難處理的問題之一。目前，采用自體骨移植，符合成骨的基本條件：骨誘導(dǎo)、骨傳導(dǎo)、骨發(fā)生，是治療骨缺損的金標準[9]。臨床上一般認為，大于骨干周徑的一半或長度大于2 cm是進行骨移植的重要指征[9]。本研究中，自體骨取自髂骨，應(yīng)盡量將骨質(zhì)剪的小一些，剪成骨顆粒，并盡量填滿缺損區(qū)。術(shù)后，移植骨質(zhì)的營養(yǎng)需要靠創(chuàng)面周圍的組織提供，所以，骨質(zhì)顆粒越小，與周圍組織的接觸面積也就越大，也就越利于營養(yǎng)物質(zhì)的攝取，也有利于毛細血管的長入，改善循環(huán)，促進骨愈合[8]。有專家指出，植骨顆粒越細小，骨細胞的成活率越高，分泌的生長因子和蛋白也越多，轉(zhuǎn)化成成骨細胞參與形成或直接成骨的概率也越高，修復(fù)效果也就越好[10]。

進行植骨時，植骨量不宜太少。缺損區(qū)應(yīng)進行充分植骨，避免遺留空腔[11]。由于植骨后，部分松質(zhì)骨會壞死、脫落，部分會被負壓封閉引流裝置導(dǎo)出，同時植骨區(qū)還受到周圍軟組織的壓迫，因而直徑會有所減小，所以，骨缺損區(qū)進行植骨時，植骨區(qū)域的直徑應(yīng)略大于相鄰骨干。植骨之所以選擇自體骨，很重要的一方面是因為，自體移植，松質(zhì)骨比皮質(zhì)骨的成骨要快得多。

負壓封閉引流技術(shù)（VSD）于1992年，由Fleischman博士研制，1994年裘華德引入中國，是指應(yīng)用含有引流管的海綿輔料覆蓋創(chuàng)面，用醫(yī)用生物透性薄膜進行封閉，形成閉合空間，通過引流裝置持續(xù)引流，并通過負壓調(diào)節(jié)促進創(chuàng)面愈合的一種治療方法[10]。生物透性薄膜封閉形成的密閉系統(tǒng)，保證了創(chuàng)面負壓的維持，使得創(chuàng)面滲出物能夠被及時的引流和清除[11]。同時，密閉空間，隔絕了與外界的聯(lián)系，有效的減少了細菌入侵，大大降低了了污染和感染概率[1]。近年來的臨床使用證明，負壓封閉引流技術(shù)在治療創(chuàng)面和減少感染上都有非常好的效果。

負壓封閉引流技術(shù)的效果顯而易見，已毋庸置疑，但是，在使用時，仍有一些問題需要加以注意。首先，創(chuàng)面負壓，及時引流，使得清創(chuàng)徹底，創(chuàng)面清潔。但同時，負壓的吸引力也可能會造成小血管破裂而產(chǎn)生出血。手術(shù)中，咬除死骨會使骨面滲血，而又不能使用骨蠟，加上患者需要長期臥床，靜脈回流不暢，這都使得負壓封閉裝置的持續(xù)負壓加大了出血風險[12]。有研究報告，在使用負壓封閉引流時，個別患者因負壓吸引而出現(xiàn)創(chuàng)面小動脈破裂的情況[8]。此時，應(yīng)立即停用負壓吸引裝置，對血管進行結(jié)扎處理后，重新安置，并密切觀察情況。這也提示，在應(yīng)用負壓封閉引流裝置時，應(yīng)注意觀察負壓情況，若引流出的液體中突然有較多的血性液體時，應(yīng)及時進行檢查。其次，負壓封閉引流技術(shù)雖然優(yōu)點很多，大大促進了患者創(chuàng)面修復(fù)，但是，依然要重視清創(chuàng)，對于軟組織的開放傷，清創(chuàng)依然是治療的基礎(chǔ)。如果出現(xiàn)比較復(fù)雜的軟組織損傷，可能會出現(xiàn)清創(chuàng)不徹底的情況，這時，壞死繼續(xù)存在，而負壓封閉引流的引力清除，促進了肉芽組織的快速生長，進而覆蓋了未滲出的壞死膿腔，從表面看，肉芽組織生長良好，非常新鮮，但事實是，壞死膿腔被覆蓋[7]。再者，要保證負壓封閉引流裝置的負壓引流效果，就要保證裝置的有效負壓。在使用負壓封閉引流裝置進行吸引力引流時，如果透性薄膜封閉不嚴，裝置負壓就會消失，如果患者創(chuàng)面膿液較多，液體堵塞了引流管，這時裝置負壓也會消失，負壓消失的引流裝置，引流不暢，不能及時清除創(chuàng)面分泌物，會導(dǎo)致感染，使裝置引流更不通暢，影響創(chuàng)面愈合。所以，在應(yīng)用負壓封閉引流裝置時，應(yīng)特別注意觀察護理裝置，保證引流管道通暢。如果患者創(chuàng)面分泌物較多，容易堵塞裝置，則可以每天用生理鹽水進行沖洗，保證引流通暢[11]。本研究中，試驗組患者的負壓封閉引流裝置是7 d換一次，而具體更換時間應(yīng)視具體情況而定，對于損傷較重，局部血液循環(huán)又比較差的患者，可以3～4 d進行更換一次，并再次進行清創(chuàng)處理[12]。對于傷口較深，創(chuàng)面分泌物較多，應(yīng)用負壓封閉引流裝置也不能有效處理的患者，密閉的環(huán)境可能會滋生厭氧菌，產(chǎn)生厭氧菌感染[12]，這也應(yīng)該引起注意，以便于情況出現(xiàn)時，能夠及時進行處理。再者，對于骨缺損較為嚴重，創(chuàng)面較大的患者，負壓封閉引流在清除創(chuàng)面分泌物的同時，可能會使部分蛋白質(zhì)流失[12]，因此，也要注意患者的營養(yǎng)補充。

開放植骨聯(lián)合負壓封閉引流技術(shù)治療脛骨感染性骨缺損優(yōu)勢顯而易見。首先，可以減少感染率，促進肉芽組織的生長。負壓封閉引流技術(shù)使用生物透性薄膜，形成一個密閉的環(huán)境，隔斷了創(chuàng)面與外界的聯(lián)系，避免了交叉感染，同時，其負壓裝置，可以消除死腔，保證創(chuàng)面清潔[13]。有利于促進血管內(nèi)皮細胞和成纖維細胞的增殖，提高微血管密度，豐富血運，刺激肉芽組織生長[11]。其次，開放植骨聯(lián)合負壓封閉引流技術(shù)可以促進骨折愈合，縮短治療時間。從本次的研究結(jié)果也可以看出，試驗組患者肉芽組織完全覆蓋時間12～18 d（平均15 d）；骨折愈合時間4～8個月（平均6個月）；住院時間6～8周（平均7周）；多重耐藥感染0例。對照組患者肉芽組織完全覆蓋時間19～30 d（平均25 d）；骨折愈合時間7～11個月（平均9個月）；住院時間9～13周（平均11周）；多重耐藥感染4例。試驗組患者的肉芽組織完全覆蓋時間、骨折愈合時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。多重耐藥菌感染，試驗組亦少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。故而，開放植骨聯(lián)合負壓封閉引流技術(shù)明顯縮短了治療時間，而且在控制感染等方面也優(yōu)于單純進行開放植骨。再者，研究中，傳統(tǒng)開放植骨需要天天更換敷料，保持干燥，而且感染率也高。開放植骨聯(lián)合負壓封閉引流技術(shù)，7 d換一次負壓封閉引流裝置，平時只要注意裝置負壓是否良好即可，無需天天換藥，患者也少經(jīng)受換藥痛苦，這不僅減少了患者的治療時間和經(jīng)濟負擔，也減輕了大夫的工作，節(jié)省了醫(yī)療資源。

綜上所述，開放植骨聯(lián)合負壓封閉引流技術(shù)，可以在治療脛骨感染性骨缺損的同時，處理軟組織覆蓋問題，減少了感染，縮短了臨床治療時間、患者住院時間，同時也為治療開放性骨折所致的骨缺損、軟組織缺損提供了新思路、新方法、新研究。

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