張茂香

【摘要】 目的：探析心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）聯(lián)合動態(tài)心電圖（dynamic electrocardiogram，DCG）在急診胸痛疑似急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者早期診斷中的應(yīng)用價值。方法：選取2016年10月-2019年10月本院接收的急診胸痛疑似ACS患者187例，以臨床綜合診斷作為ACS的檢驗金標準，同時采用常規(guī)心電圖（electrocardiogram，ECG）與DCG對患者進行監(jiān)測，采集患者的靜脈血行cTn檢測，比較兩種檢測方法的ACS陽性、陰性檢出率，判斷兩種診斷方式對ACS的診斷率、靈敏度與特異度。結(jié)果：187例急診疑似ACS患者經(jīng)臨床綜合診斷，128例確診為ACS，檢出率為68.45%。經(jīng)DCG檢出ACS患者88例，檢出率為68.75%;cTn檢出ACS患者107例，ACS檢出率為83.59%。cTn檢測ACS檢出率顯著高于DCG（P<0.05）;非ACS患者cTn水平、Gensini積分均顯著低于ACS患者（P<0.05）;cTn聯(lián)合DCG檢測對疑似ACS的陽性檢出率、靈敏度、特異度及準確度均高于單項檢測（P<0.05），漏診率與誤診率均低于單項檢測（P<0.05）。結(jié)論：相較于單項檢測，cTn聯(lián)合DCG檢測對ACS的陽性檢出率、靈敏度、特異度及準確度更高，且誤診率與漏診率更低。

【關(guān)鍵詞】 心肌肌鈣蛋白 心電圖 急診胸痛 急性冠狀動脈綜合征 早期診斷

Value of Cardiac Troponin Combined with Dynamic Electrocardiogram in Early Diagnosis of Patients with Acute Chest Pain Suspected of ACS/ZHANG Maoxiang. //Medical Innovation of China， 2020， 17（25）： -153

[Abstract] Objective： To investigate the value of cardiac troponin （cTn） combined with dynamic electrocardiogram （DCG） in the early diagnosis of patients with acute chest pain suspected of acute coronary syndrome （ACS）. Method： A total of 187 patients with acute chest pain suspected of ACS who admitted to the hospital from October 2016 to October 2019 were selected as the subjects. With clinical comprehensive diagnosis as the golden standard for ACS， patients were monitored with conventional electrocardiogram （ECG） and DCG. The patients venous blood was collected for cTn detection. The positive and negative detection rates of ACS were compared between the two methods. The diagnosis rates， sensitivities and specificities of the two methods for ACS were evaluated. Result： 187 cases of suspected ACS in emergency department were diagnosed comprehensively， 128 cases were diagnosed as ACS， the detection rate of ACS was 83.59%. 88 patients with ACS were detected by DCG， the detection rate was 68.75%. 107 patients with ACS were detected by cTn， the detection rate was 83.59%. The detection rate of ACS by cTn was significantly higher than that by DCG （P<0.05）. The cTn level and Gensini score of patients without ACS were significantly lower than those with ACS （P<0.05）. The positive detection rate， sensitivity， specificity and Accuracy of cTn combined with DCG detection for ACS were higher than those of single detection （P<0.05）. The missed diagnosis rate and misdiagnosis rate were lower than those of single detection （P<0.05）. Conclusion： Compared with single detection， cTn combined with DCG detection for ACS has higher sensitivity and specificity， the misdiagnosis rate and omission diagnostic rate are lower.

[Key words] Cardiac troponin Electrocardiogram Acute chest pain Acute coronary syndrome Early diagnosis

First-authors address： The Fifth Peoples Hospital of Dongying City， Dongying 257500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.25.039

急性冠狀動脈綜合征（ACS）主要是由于冠狀動脈管壁內(nèi)有粥糜樣斑塊引起心血管破裂出血，形成急性血栓心肌，臨床上分為不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）與心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）[1-3]。ACS是引發(fā)惡性心血管疾病的重要因素，早期患者臨床上易因癥狀不顯著出現(xiàn)漏診，導(dǎo)致病情迅速發(fā)展，影響ACS患者的生存時間與生活質(zhì)量[4-5]。Brede等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，心肌損傷標志物與心電圖是ACS急性期的重要臨床診斷依據(jù)。本研究旨在分析心肌肌鈣蛋白（cTn）聯(lián)合動態(tài)心電圖（DCG）方法在早期ACS患者診斷中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月-2019年10月本院接收的急診胸痛疑似ACS患者187例，男91例，女96例;年齡31～70歲，平均（48.51±8.23）歲，平均胸痛發(fā)作時間0.5～5 h，采用ECG與DCG對所有患者進行監(jiān)測。納入標準：符合ACS臨床診斷標準[7]。排除標準：（1）合并其他心、肝等嚴重疾病;（2）妊娠與哺乳期;（3）應(yīng)急綜合征。該研究已經(jīng)倫理學委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)心電圖（ECG） 儀器為常規(guī)心電圖機（生產(chǎn)廠家：日本光電，型號：GE-MAC800），患者取平臥位，將心電圖機增益速度設(shè)置為10 mm/s，走紙速度為25 mm/s，連接好胸導(dǎo)聯(lián)后對患者進行監(jiān)測，記錄心電圖變化情況。

1.2.2 DCG 儀器為十二導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖機（生產(chǎn)廠家：美國百惠醫(yī)療，型號：CT-082型），患者取平臥位，將V1～V6導(dǎo)聯(lián)連接好后，以圖像清晰、基線平穩(wěn)為標準，對患者進行連續(xù)24 h監(jiān)測，監(jiān)測期間患者要避免劇烈活動、忌勞累、忌飲酒，保證電極貼不掉落，記錄患者24 h心電圖變化情況，并對收集信息進行分析與處理。

1.2.3 cTn標志物 患者入院后立刻采集5 mL肘靜脈血置于抗凝管中，以3 000 r/min離心10 min，取上清置于-20 ℃冰箱中備用，采用全自動生化分析儀（日立7180型）檢測cTn的表達水平。

1.3 ACS臨床綜合診斷 以臨床綜合診斷作為ACS的檢驗金標準。由1名主治醫(yī)師與2名副主治醫(yī)師根據(jù)患者的發(fā)作特征、ECG檢查結(jié)果與冠脈造影的影像結(jié)果進行綜合診斷，三位醫(yī)師均熟悉ECG、DCG、cTn檢測及冠脈造影的相關(guān)操作與診斷，由兩位副主任醫(yī)師先行雙盲法診斷，當存在異議時交由主任醫(yī)師進行評判。ECG聯(lián)合冠脈造影，任意一種檢查方法檢查結(jié)果為陽性，即診斷為陽性。冠脈造影診斷標準：采用Judkins法行動脈血管狹窄診斷，冠脈造影主要觀察心外膜下的主要血管，包括前降支、回旋支以及右冠狀動脈等，由心電圖診斷小組對冠脈影像進行觀察，有一支及以上的動脈管腔狹窄≥50%則判定為動脈狹窄，并按照其最窄處進行狹窄嚴重程度評分，通過對主要動脈管腔以及不同分級節(jié)段進行評分，對每一處病變部位Gensini積分進行計算，Gensini積分=狹窄嚴重程度評分×病變部位評分，Gensini總積分為所有病變部位Gensini積分總合。ECG檢測診斷標準：UAP表現(xiàn)為無特異性體征，呈靜息性心絞痛，ECG顯示ST段下移，T波倒置。ECG檢測中ST段未出現(xiàn)抬高或未出現(xiàn)病理性Q波，診斷為非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），出現(xiàn)兩個及以上的相鄰ST段抬高，抬高的幅度>0.1 mV，診斷為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。

1.4 觀察指標 （1）觀察患者DCG與cTn的診斷結(jié)果，對疑似ACS患者進行診斷，cTn≥0.04 ng/mL判斷為ACS陽性;DCG檢測出ST段在位于J點后方80 ms的位置呈水平或下斜壓低，波幅>0.1 mV，且持續(xù)時間大于等于1 min，診斷為陽性;cTn聯(lián)合DCG診斷的標準為：cTn、DCG其中一項陽性即診斷陽性。（2）比較確診ACS患者中UAP、STEMI與NSTEMI患者cTn表達水平與Gensini積分。（3）比較DCG與cTn檢測方法單一診斷與聯(lián)合診斷的陽性檢出率、靈敏度與特異度。（4）比較DCG與cTn檢測方法單一診斷與聯(lián)合診斷的誤診率、漏診率與準確度。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，多組間比較采用F檢驗，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 ACS檢出情況 187例疑似ACS患者經(jīng)臨床綜合診斷，128例確診為ACS患者，ACS檢出率為68.45%，其中UAP 56例，AMI 72例，AMI患者中NSTEMI患者31例，STEMI患者41例。經(jīng)DCG檢出ACS患者88例，檢出率為68.75%;cTn檢出ACS患者107例，ACS檢出率為83.59%。cTn檢測ACS檢出率顯著高于DCG（字2=7.774，P=0.005）。

2.2 187例患者cTn表達水平與Gensini積分比較 UAP、NSTEMI與STEMI患者cTn表達水平與Gensini積分均顯著高于非ACS患者，且表達水平逐漸升高（P<0.05），見表1。

2.3 不同診斷方式對疑似ACS的陽性檢出率、靈敏度與特異度情況 cTn聯(lián)合DCG對ACS的陽性檢出率、靈敏度及特異度均顯著高于cTn、DCG單項檢測（P<0.05），見表2。

2.4 不同診斷方式對疑似ACS的誤診率、漏診率與準確度情況 cTn聯(lián)合DCG對ACS的誤診率、漏診率均低于cTn、DCG單項檢測（P<0.05），準確度高于cTn、DCG單項檢測（P<0.05），見表3。

3 討論

ACS是冠心?。╟oronary heart disease，CAD）的重要疾病類型，CAD是一種主要由冠狀動脈硬化導(dǎo)致的脂質(zhì)代謝異常的心血管疾病，早期常表現(xiàn)出心肌缺血與心律失常，部分患者臨床癥狀并不明顯，呈無癥狀心肌缺血[8]。ACS多是因冠狀動脈管壁內(nèi)的粥糜樣斑塊，導(dǎo)致心血管破裂，形成彌散性出血，易引發(fā)惡性心血管疾病、急性血栓、心肌缺血等，早期患者臨床上易因癥狀不顯著出現(xiàn)漏診，后期病情迅速發(fā)展，嚴重者甚至會導(dǎo)致休克、死亡，嚴重影響患者的生存時間與生活質(zhì)量[9-10]。陳華文等[11]研究發(fā)現(xiàn)，心肌損傷標志物、心電圖及冠脈造影是ACS重要的早期臨床診斷依據(jù)。ACS根據(jù)臨床特征、心肌損傷標記物與ECG檢測情況可分為三種類型：UAP、NSTEMI與STEMI[12]。胡楊等[13]研究發(fā)現(xiàn)，ACS早期有效診斷可幫助患者于心肌缺血的可逆階段行有效治療，延緩病情發(fā)展，提高治療效果。

目前臨床上常采用ECG、心肌損傷標志物及冠脈造影等技術(shù)對ACS進行綜合診斷，但綜合診斷花費高、時間長，其中MSCT冠脈造影能通過碘離子造影劑反映出患者心外膜下的主要血管狀況，通過計算前降支、回旋支以及右冠狀動脈等支管的狹窄程度，計算Gensini積分，其靈敏度與準確度均較高，但花費相對較高，診斷時間較久，雖然無創(chuàng)但對患者仍具有一定的傷害性[14-16]。ECG對STEMI患者的診斷準確率與特異度較高，但對UAP與NSTEMI的靈敏度相對較低，存在一定的局限性[17]。本研究采用cTn與DCG單項及聯(lián)合檢測對ACS的陽性檢出率、靈敏度、特異度進行比較，發(fā)現(xiàn)cTn與DCG的聯(lián)合檢測陽性檢出率、靈敏度與特異度診斷率均高于單項檢測，分析可能原因是心電圖檢測作為一種檢測速度快、費用較低且無創(chuàng)安全的檢查手段，通過監(jiān)測ST段的抬高或降低，能有效反映ACS患者的情況，而DCG監(jiān)測能滿足24 h對患者進行監(jiān)測的需要，相較于ECG，DCG能將患者日常生活中全部的心臟活動進行記錄與分析，及時發(fā)現(xiàn)各個階段的ST異常變化，對UAP患者也具有較高檢出率[18-19]。cTn一度被認定為ACS的檢測“金標準”，cTn對ACS的診斷具有較高的靈敏度與特異度，但cTn往往在胸痛發(fā)生后6.5～9.5 h后才出現(xiàn)明顯的升高，UAP患者的心肌損傷標記物往往沒有特別明顯的變化，因此對UAP檢出率、靈敏度與特異度相對較低，兩者聯(lián)合檢測能有效提高對ACS的診斷率[20-22]。研究結(jié)果也驗證了cTn聯(lián)合DCG檢測在診斷準確度、誤診率與漏診率方面均顯著優(yōu)于單項檢測，分析可能原因為DCG顯示的是ACS患者24 h內(nèi)日?；顒又械陌l(fā)作節(jié)律、起止特征、心率、持續(xù)時間等癥狀，UAP階段ST段下游，T波倒置，STEMI患者可觀察到位于J點后方80 ms的位置呈水平或下斜壓低，波幅>0.1 mV，且持續(xù)時間大于等于1 min，其誤診率與漏診率均較低，但NSTEMI無顯著ST段變化，已出現(xiàn)漏診的情況[23-24];cTn在早期的變化水平不大，UAP患者行cTn檢測易出現(xiàn)漏診情況，cTn聯(lián)合DCG的聯(lián)合檢測能查漏補缺，有效對ACS各類型的患者進行排查，提高診斷準確率，降低漏診率[25]。

綜上所述，相較于單項檢測，cTn聯(lián)合DCG檢測對ACS的陽性檢出率、靈敏度、特異度及準確度更高，且誤診率與漏診率更低優(yōu)勢，能作為ACS的早期診斷標準，為患者的診斷與治療提供理論依據(jù)，具有臨床推廣價值。

參考文獻

[1] Matthias M，Moritz B，Mehrshad V，et al.Absolute and Relative Kinetic Changes of High-Sensitivity Cardiac Troponin T in Acute Coronary Syndrome and in Patients with Increased Troponin in the Absence of Acute Coronary Syndrome[J].Clin Chem，2012，58（1）：209-218.

[2] Hasic S，Kadic D，Kiseljakovic E，et al.Serum Uric Acid Could Differentiate Acute Myocardial Infarction and Unstable Angina Pectoris in Hyperuricemic Acute Coronary Syndrome Patients[J].Med Arch，2017，71（2）：115-118.

[3] Li J，Dreyer R P，Li X，et al.China Patient-centered Evaluative Assessment of Cardiac Events Prospective Study of Acute Myocardial Infarction： Study Design[J].Circ Cardiovasc Qual Outcomes，2016，129（1）：732-740.

[4]中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.2015中國急診急性冠狀動脈綜合征臨床實踐指南（二）—診斷篇[J].中國急救醫(yī)學，2016，36（1）：9-11.

[5]王欣，劉曉偉，韓建成，等.右冠狀動脈起自左冠狀竇致急性冠狀動脈綜合征的臨床表現(xiàn)及超聲心動圖漏診分析[J].心肺血管病雜志，2019，3（10）：1045-1048.

[6] Brede K，Lars M，Helge R，et al.High-Sensitivity Troponin T vs I in Acute Coronary Syndrome：Prediction of Significant Coronary Lesions and Long-term Prognosis[J].Clin Chem，2017，63（2）：552-562.

[7]王德征.2006-2016年新西蘭急性冠狀動脈綜合征各亞型的全國趨勢[J].中華預(yù)防醫(yī)學雜志，2019，53（12）：1211.

[8] Anderson L，Oldridge N，Thompson D R，et al.Exercise-Based Cardiac Rehabilitation for Coronary Heart Disease Cochrane Systematic Review and Meta-Analysis[J].J Am Coll Cardiol，2016，67（1）：1-12.

[9] Sibbing D，Aradi D，Jacobshagen C，et al.Guided de-escalation of antiplatelet treatment in patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention（TROPICAL-ACS）：A randomised，open-label，multicentre trial[J].Lancet，2017，390（10104）：1747-1757.

[10]艾冠男，康伊，趙昕，等.不同性別急性冠狀動脈綜合征合并癌癥患者 冠狀動脈介入治療術(shù)后臨床預(yù)后[J].臨床軍醫(yī)雜志，2019，47（10）：1076-1080.

[11]陳華文，彭光明，陳楚欽，等.128層螺旋CTA在可疑急性冠脈綜合征診斷中的應(yīng)用價值[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2019，16（20）：60-63.

[12] Greenslade J，Parsonage W，Than M，et al.A clinical decision rule to identify emergency department patients at low risk for acute coronary syndrome who do not need objective coronary artery disease testing：The no objective testing rule[J]Ann Emerg Med，2016，67（4）：478-489.

[13]胡楊，楊寧，秦勤.中性粒細胞與淋巴細胞比值和急性冠狀動脈綜合征的相關(guān)性及其對急性心肌梗死的診斷價值[J].天津醫(yī)藥，2018，46（9）：963-967.

[14] Wong D T L.Plaque Characterization by Coronary Computed Tomography Angiography and Association With Acute Coronary Syndrome[J].J Am Coll Cardiol，2016，67（4）：459-460.

[15]王嵩.冠狀動脈CT血管成像對急性冠脈綜合征患者斑塊性質(zhì)的診斷價值[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2019，23（17）：42-44.

[16]秦鶴錦，戴宇翔，張峰，等.冠狀動脈自發(fā)性壁內(nèi)血腫所致急性冠狀動脈綜合征的鑒別診斷與處理[J].中國介入心臟病學雜志，2017，25（8）：475-478.

[17]李薇，王璞，王琦，等.碎裂QRS波診斷急性冠狀動脈綜合征患者冠狀動脈病變的臨床價值[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2019，31（9）：1170-1172.

[18]葛均波.非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南（2016）解讀[J].中國循環(huán)雜志，2017，32（2）：5-6.

[19] Ozyuncu N，Akturk S，Kurklu T S T，et al.Acute coronary syndrome-like presentation with prolonged QT interval：an unusual case of pheochromocytoma[J].BMJ Case Rep，2016，26（2）：16-20.

[20] Monteropérez F J，Queroespinosa F B，Clementemillán M J，et al.Proposed clinical scale for the diagnosis of acute coronary syndrome in patients with an inconclusive electrocardiogram and myocardial injury biomarkers[J].Rev Clin Esp，2018，218（2）：49-57.

[21]唐古生，沈茜.急性冠狀動脈綜合征的早期診斷指標[J].中華檢驗醫(yī)學雜志，2011，34（1）：88-92.

[22]吳鳳麗，馬曉光.聯(lián)合檢測血清IMA、hs-CRP與cTnⅠ在急性冠狀動脈綜合征（ACS）的診斷價值[J].中國實驗診斷學，2014，18（3）：417-419.

[23]王金花，李建國.PLR及血清CysC與非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者冠狀動脈病變嚴重程度的相關(guān)性研究[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2018，15（25）：26-29.

[24]王麗，張莉莉.動態(tài)心電圖與冠狀動脈造影診斷急性冠狀動脈綜合征一致性分析[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2016，41（10）：1285-1287.

[25]伍海英.缺血修飾白蛋白在急性冠狀動脈綜合征中的診斷價值[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2015，12（3）：40-42.

（收稿日期：2020-04-08） （本文編輯：程旭然）