程丁寶 洪麗蓉 沈淦

顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科疾病主要致死及致殘?jiān)颍瑢?duì)于藥物難以控制的高顱壓，去骨瓣減壓術(shù)是重要的治療措施。但是行去骨瓣減壓術(shù)后，改變顱內(nèi)固有的生理環(huán)境，從而影響腦血流、腦脊液循環(huán)動(dòng)力學(xué)的變化，最終造成神經(jīng)功能產(chǎn)生一定的障礙。故其臨床并發(fā)癥包括環(huán)鋸綜合征、反常性腦疝、腦積水等［1-3］。其中，反常性腦疝又名矛盾疝，或稱低顱壓性腦疝，屬神經(jīng)外科急癥，是單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)后造成的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，最早于1998 年由Schwab 等［4］報(bào)道。因此，臨床康復(fù)過程中對(duì)于此類疾病需及時(shí)有效處理，行早期綜合康復(fù)治療，更有利于病灶周圍神經(jīng)重塑，實(shí)現(xiàn)功能重組，促進(jìn)患者的恢復(fù)［5］。本文通過報(bào)道本院1 例去骨瓣減壓術(shù)后康復(fù)中出現(xiàn)反常性腦疝，結(jié)合病例資料，進(jìn)行分析及討論反常性腦疝的機(jī)制、特點(diǎn)、治療及康復(fù)措施。

1 臨床資料

患者男性，74 歲，主因“車禍致頭部外傷后意識(shí)不清17d”于2019 年10 月8 日11 時(shí)25 分收治入院。9 月21 日車禍外傷，當(dāng)時(shí)外院頭部CT 示“右側(cè)額顳頂部硬膜下出血；右額顳部腦挫裂傷可能；蛛網(wǎng)膜下腔出血；中線左移；左顳骨骨折；左枕頂部頭皮血腫”，并急診行右側(cè)開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)至本院康復(fù)科行綜合康復(fù)治療。入院時(shí)：低意識(shí)狀態(tài)，GCS 評(píng)分：E4VTM5（10 分），CRS-R 評(píng)分：2+1+3+1+0+2，氣管切開，右側(cè)肢體有自發(fā)活動(dòng)。查體：右側(cè)額顳頂部見一大小約14cm×8cm“C”型骨窗，骨窗腦膜腦膨出明顯，張力偏高，觸之如鼻。聽診雙肺呼吸音粗，雙下肺可及干、濕啰音，未聞及明顯胸膜摩擦音。心腹（-）。四肢肌張力正常，四肢肌力檢查無配合。雙側(cè)Babinskis's 征未引出。當(dāng)時(shí)頭顱CT 右側(cè)額顳葉多發(fā)腦挫傷，術(shù)區(qū)積液，中線結(jié)構(gòu)居中（見圖1）。10 月18 日患者意識(shí)反應(yīng)下降，無睜眼，刺痛無屈曲，骨窗凹陷，右側(cè)肢體無活動(dòng)。GCS 評(píng) 分：E1VTM3（5 分），CRS-R 評(píng) 分：0+0+2+0+0+0。復(fù)查頭顱CT 提示：右側(cè)額顳部多發(fā)腦挫傷、術(shù)區(qū)積液、中線結(jié)構(gòu)左側(cè)移位（見圖2）。結(jié)合患者頭顱CT 及意識(shí)反應(yīng)情況，考慮反常性腦疝，并予采取頭低腳高體位、頭部紗布包扎、快速擴(kuò)容補(bǔ)液等措施，并聯(lián)合藥物醒腦開竅、針灸、物理治療（PT、OT、ST 等）、高壓氧艙等綜合康復(fù)治療。8d 后患者意識(shí)反應(yīng)逐漸好轉(zhuǎn)，自動(dòng)睜眼，骨窗膨出，右側(cè)肢體可見自發(fā)活動(dòng)。GCS 評(píng)分及CRS-R 評(píng)分恢復(fù)至入院時(shí)。復(fù)查頭顱CT 示右側(cè)額顳部多發(fā)腦挫傷、術(shù)區(qū)積液，中線結(jié)構(gòu)居中（見圖3）。

圖1 CT提示右側(cè)額顳葉多發(fā)腦挫傷，術(shù)區(qū)積液，中線結(jié)構(gòu)居中

圖2 CT提示右側(cè)額顳部多發(fā)腦挫傷、術(shù)區(qū)積液、中線結(jié)構(gòu)左側(cè)移位

圖3 右側(cè)額顳部多發(fā)腦挫傷、術(shù)區(qū)積液，中線結(jié)構(gòu)居中

2 討論

反常性腦疝發(fā)生的機(jī)制是什么？反常性腦疝常因開顱術(shù)后腦脊液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，導(dǎo)致硬膜腔變形，在大氣壓直接作用大腦皮層及顱內(nèi)靜脈回流條件下，使腦脊液動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生虹吸效應(yīng)，雙側(cè)壓力差導(dǎo)致中線移位。由于腦脊液容量變化聯(lián)合大氣壓力及重力的共同作用而致大氣壓與顱內(nèi)壓發(fā)生一定的梯度差［6］。為什么臨床治療過程中去骨瓣減壓術(shù)后有時(shí)會(huì)引起反常性腦疝？結(jié)合上面發(fā)生機(jī)制，其一、腦脊液容量發(fā)生變化，去骨減壓術(shù)后的患者，有時(shí)因顱內(nèi)感染等因素，需要行腰椎穿刺術(shù)導(dǎo)致腦脊液減少。其二、大面積顱骨缺損，為大氣壓及重力的直接作用創(chuàng)造條件。兩方面共同導(dǎo)致顱內(nèi)壓梯度改變，發(fā)生反常性腦疝，其會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)功能產(chǎn)生一定損傷，從而對(duì)患者意識(shí)恢復(fù)產(chǎn)生一定的影響。

反常性腦疝一般發(fā)生在去骨瓣減壓術(shù)數(shù)周至數(shù)月，早期表現(xiàn)為低顱壓癥狀，如體位性頭痛等，還有一些出現(xiàn)畏光、視力改變及記憶力減退等腦炎相關(guān)癥狀。部分患者表現(xiàn)感覺減退、意識(shí)障礙等典型腦疝癥狀［7-8］。

傳統(tǒng)的腦疝治療主要采用甘露醇、腦脊液引流等通過降低顱內(nèi)壓力，減少顱內(nèi)容物的方式并不適用于反常性腦疝，反而使病情進(jìn)一步加重。結(jié)合反常性腦疝的機(jī)制，一般采取以下治療措施：（1）體位調(diào)節(jié)，起效時(shí)間短，效果明顯，采用頭低腳高維持一定腦脊液容量，抵消重力帶來影響。有些需要間斷夾閉腦脊液引流或者直接移除。（2）停止脫水藥物的使用。（3）條件允許的情況下，充分靜脈補(bǔ)液、維持血壓。（4）同時(shí)盡量避免腦脊液丟失如腰椎穿刺，而改變了腦脊液的容量。（5）行腰部硬膜外血斑輔助治療。其是血斑注入腰池內(nèi)，從而增加蛛網(wǎng)膜下腔壓力，而使顱內(nèi)壓力差變小。（6）盡早行顱骨修補(bǔ)術(shù)，使顱腔盡量恢復(fù)其完整性［9］。

對(duì)于神經(jīng)康復(fù)過程中，去骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)反常性腦疝，需要關(guān)注骨窗的變化，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT、積極臨床病情評(píng)估、康復(fù)評(píng)定等，并聯(lián)合神經(jīng)外科，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，給予有效臨床處理并采取綜合康復(fù)治療，病情常可逆，實(shí)現(xiàn)功能重組，對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)有一定的意義。