董睿 何幫劍 毛強(qiáng) 金紅婷 肖魯偉 童培建

股骨轉(zhuǎn)子間骨折（Intertrochanteric Fracture，ITF）是較為常見的骨折?；颊叨喔啐g，有不同程度的骨質(zhì)疏松，輕微暴力即可致傷，且常為不穩(wěn)定型；也正因高齡，患者常伴有復(fù)雜的內(nèi)科疾患，給治療帶來較大的挑戰(zhàn)，故本病亦被稱為“人生最后一次骨折”。手術(shù)的意義不僅在于穩(wěn)定骨折，一定程度上甚至能夠挽救生命。目前對于手術(shù)方式的選擇尚存爭議，Gamma帶鎖髓內(nèi)釘綜合了動力髖部螺釘與髓內(nèi)釘兩者的優(yōu)點(diǎn)，是一種經(jīng)典、可靠的髓內(nèi)固定系統(tǒng)［1］。人工關(guān)節(jié)置換能為骨折提供更為牢靠的穩(wěn)定性，亦可避免諸多并發(fā)癥，近期也被廣大骨科同道們接受并推崇［2］。本研究回顧性分析老年不穩(wěn)定型ITF 患者的相關(guān)資料，分析比較人工股骨頭置換（Artificial Femoral Head Replacement，AFHR）與Gamma 帶鎖髓內(nèi)釘（Gamma Interlock Nail，GIN）這兩種手術(shù)方式的近期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）＞75 周歲患者；（2）有明確外傷史者；（3）受傷前能夠自主行走者；（4）影像學(xué)提示不穩(wěn)定型ITF 者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患肢除ITF 外還存在其它骨折者；（2）存在嚴(yán)重的內(nèi)科疾病者；（3）嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或先天性髖關(guān)節(jié)畸形者；（4）其它系統(tǒng)性疾病累及關(guān)節(jié)者。64 例納入患者中，男25 例，女39 例；年齡76～92 歲，平均83.1 歲。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為兩組：AFHR 組34 例，其中Evans IIa 型8 例、IIb 型10 例、III 型16 例；GIN 組30 例，其中IIa 型7 例、IIb 型12 例、III 型11 例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（見表1）。

表1 兩組患者一般資料比較（n）

1.2 治療方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)患肢制動、局部冰敷消腫鎮(zhèn)痛。因患者均為高齡老年，故需完善心電圖、肺部CT、三大常規(guī)等檢查，術(shù)前醫(yī)療組討論確定合適的手術(shù)方式及內(nèi)固定材料。多數(shù)患者合并高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病，繼續(xù)監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)并維持原有內(nèi)科疾病治療?；颊叱Ｒ?guī)術(shù)前30min 靜脈滴注抗生素預(yù)防感染、氨甲環(huán)酸減少術(shù)中出血。（2）AFHR組：麻醉成功后，患者取健側(cè)臥位，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾。取患髖后外側(cè)切口長約10cm，切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，鈍性分離臀大肌，沿肌間隙進(jìn)入，于大粗隆止點(diǎn)處切開部分外旋肌，“T”型切開關(guān)節(jié)囊顯露髖關(guān)節(jié)并充分暴露股骨近端，保留股骨距1.0cm 截骨，取出股骨頭，清除游離碎骨，對大、小轉(zhuǎn)子移位明顯的選用鋼絲固定游離的骨折塊。取前傾15°方向擴(kuò)股骨髓腔，植入適當(dāng)型號的假體。髖關(guān)節(jié)復(fù)位后，檢查關(guān)節(jié)各方向活動穩(wěn)定并確認(rèn)雙下肢等長，透視確認(rèn)假體位置后關(guān)閉切口。（3）GIN 組：麻醉達(dá)成后，患者仰臥于骨科牽引床上，適當(dāng)手法復(fù)位后將患肢固定于輕度內(nèi)旋內(nèi)收位，健肢蛙式位，軀干內(nèi)收，同側(cè)上肢高于胸部固定。于股骨大粗隆頂向近側(cè)作一約4.0cm縱形皮膚切口，切開皮膚、皮下組織、筋膜層、分離闊筋膜張肌，達(dá)大粗隆頂端，打入1 枚克氏針，C 型臂X線機(jī)透視確認(rèn)進(jìn)釘點(diǎn)，開口，插入導(dǎo)針，透視確認(rèn)導(dǎo)針位置。空心鉆擴(kuò)髓后推入髓內(nèi)釘，透視下確認(rèn)深度合適。在近端瞄準(zhǔn)器導(dǎo)引下旋入螺紋導(dǎo)針，調(diào)整前傾角。測深，鉆孔并旋入適當(dāng)長度的螺釘1 枚。遠(yuǎn)端鎖入適當(dāng)長度鎖釘1 枚，髓內(nèi)釘近端安置抗旋轉(zhuǎn)螺釘及尾帽，C 型臂X線機(jī)下見骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定物位置滿意后關(guān)閉切口。（4）術(shù)后處理：AFHR 組術(shù)后雙下肢間放置梯形墊，使患肢置于外展中立位。兩組患者常規(guī)抗生素預(yù)防感染治療2d，并予鎮(zhèn)痛、消腫、抗凝、抗骨質(zhì)疏松等藥物治療。術(shù)后根據(jù)切口滲出情況予切口換藥，并密切觀察切口滲出物性狀及切口皮膚情況。術(shù)后先行患肢踝關(guān)節(jié)活動及健側(cè)肢體活動，逐步行患側(cè)股四頭肌鍛煉及髖、膝關(guān)節(jié)主動活動，最后在康復(fù)師的指導(dǎo)下下床活動，術(shù)后1、3、6 個(gè)月例行復(fù)查。

1.3 療效評價(jià)指標(biāo) 記錄各患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；術(shù)后記錄各患者負(fù)重時(shí)間，分別于術(shù)后1、3、6 個(gè)月評估患者髖關(guān)節(jié)功能（Harris 評分）；根據(jù)入院及術(shù)后第5 天血常規(guī)，綜合患者身高、體重等信息計(jì)算患者隱形失血量，具體公式如下：（1）血容 量= 身 高（m）3×K1+ 體 重（kg）×K2+K3（ 男性：K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.6041； 女 性：K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833）［3］。（2）估計(jì) 失血量=血容量（入院時(shí)紅細(xì)胞壓積-術(shù)后第5 天紅細(xì)胞壓積）［4］。（3）圍術(shù)期總失血量=估計(jì)失血量+輸血總量。（4）圍術(shù)期隱性失血量=圍術(shù)期總失血量-術(shù)中出血量。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用F 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；髖關(guān)節(jié)Harris 評分采用重復(fù)測量資料的方差分析進(jìn)行比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期資料比較 見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期資料比較（±s）

表2 兩組患者圍術(shù)期資料比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）負(fù)重時(shí)間（d）術(shù)中出血（ml）圍術(shù)期隱性失血（ml）圍術(shù)期總出血量（ml）AFHR 組 69.2±5.8 5.4±1.3 275.5±41.8 407.7±46.7 683.2±64.56 GIN 組 56.1±5.3 12.4±1.3 101.6±11.6 523.7±81.4 525.33±84.205 t 值 -9.367 21.666 -23.237 0.946 -8.473 P 值 0.000 0.000 0.000 0.349 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后Harris 評分比較 兩組Harris 評分比較過程中，時(shí)間因素與組別因素存在明顯的交互效（F=473.841，P=0.000），兩組患者Harris 評分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故評分存在分組效應(yīng)（F=493.39，P=0.000）；兩組患者Harris 評分隨術(shù)后時(shí)間延長而明顯改善，故存在時(shí)間效應(yīng)（F=152.19，P=0.000）；術(shù)后1、3、6 個(gè)月，AFHR 組髖關(guān)節(jié)功能均優(yōu)于GIN 組（見表3）。

表3 兩組患者術(shù)后Harris評分比較［分，（±s）］

表3 兩組患者術(shù)后Harris評分比較［分，（±s）］

注：*主效應(yīng)的F值和P值；#交互效應(yīng)的F值和P值

組別 樣本量 Harris 評分 F 值 P 值術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月 合計(jì)AFHR 組 34 66.15±4.77 77.65±5.97 82.68±5.95 75.49±8.89 75.284 0.000 GIN 組 30 38.80±5.52 65.43±4.04 78.27±3.75 60.83±17.12 554.298 0.000合計(jì) 64 53.33±14.67 71.92±7.99 80.61±5.47 68.62±15.24 152.19 0.000 F 值 -21.272 -9.449 -3.490 493.39* 473.841#P 值 0.000 0.000 0.001 0.000* 0.000#

2.3 典型病例 （1）患者女性，93 歲，外傷致左股骨粗隆間骨折，無合并傷。伴重度骨質(zhì)疏松，既往高血壓、冠心病病史，冠脈支架植入術(shù)后，心血管、麻醉科評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后于傷后第4 天行人工股骨頭置換術(shù)治療，患者術(shù)后5d 下地負(fù)重（見圖1）。（2）患者男性，78 歲，外傷致左股骨粗隆間骨折，無合并傷。輕度骨質(zhì)疏松，既往無慢性疾病病史，于傷后第3 天行Gamma 3 帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，患者術(shù)后臥床行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后2 周開始不完全負(fù)重下地（見圖2）。

圖1 股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術(shù)前后比較（A.手術(shù)前：股骨粗隆間骨折、頸干角變小，小轉(zhuǎn)子游離；B.術(shù)后1周：小粗隆已固定、假體放置恰當(dāng)；C.術(shù)后6個(gè)月：小粗隆骨折已愈合，假體位置正常，未見明顯假體下沉及骨溶解）

3 討論

ITF 的發(fā)生率伴隨人均壽命的延長而逐年上升［5］。保守治療需長期臥床，具有較高的致殘、致死率［6］，而手術(shù)治療可有效降低病死率、挽救患者的關(guān)節(jié)功能，改善患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)行的手術(shù)方式主要包括髓內(nèi)、髓外固定和關(guān)節(jié)置換。雖方法眾多，但選擇哪種手術(shù)方式治療該病，尤其是對不穩(wěn)定型ITF 的治療尚無統(tǒng)一的“金標(biāo)準(zhǔn)”，且具有較大的爭議。推崇髓內(nèi)固定的學(xué)者們認(rèn)為該法是治療ITF 的首選，其有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢：骨折中心性固定，內(nèi)固定物橫向力臂相對較短且靠近下肢力線，能更有效的傳導(dǎo)應(yīng)力以維持足夠的穩(wěn)定性［7］。Han 等［8］認(rèn)為GIN 能夠有效的應(yīng)對累及側(cè)壁皮質(zhì)的不穩(wěn)定型ITF，且術(shù)后1 周可使患肢部分負(fù)重。有學(xué)者還指出GIN 的遠(yuǎn)期療效相對較好，術(shù)后2 年患髖無明顯疼痛，且關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好［9］。目前，大多學(xué)者對GIN 術(shù)后患者下床時(shí)間比較保守，且隨著GIN 的不斷使用，不良事件的報(bào)道也持續(xù)增多。例如因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致應(yīng)力集中，出現(xiàn)內(nèi)固定物斷裂、骨折再移位、內(nèi)固定遠(yuǎn)端骨干骨折，也可因骨折端過度加壓等因素引起骨折不愈合、股骨頭壞死等，最終導(dǎo)致嚴(yán)重后果［10］。而隨著人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，為臨床治療不穩(wěn)定型ITF 提供了更多的思路和選擇，其能夠有效的避免上述髓內(nèi)固定引起的并發(fā)癥，并且符合現(xiàn)行的快速康復(fù)理念，促使患者早期恢復(fù)患肢功能，提高患者生存質(zhì)量［11］。

前期類似的研究指出在早中期AFHR 能夠有效的改善關(guān)節(jié)功能，且并發(fā)癥相對較少［12］，但在晚期，GIN 患者關(guān)節(jié)疼痛及功能均較AFHR 好［9］。本研究通過回顧分析人工股骨頭置換與GIN 治療老年不穩(wěn)定型ITF 的臨床療效，研究發(fā)現(xiàn)相對Gamma 帶鎖髓內(nèi)釘治療而言，AFHR 手術(shù)時(shí)間相對較長（P＜0.01），相應(yīng)的術(shù)中出血量也相對較多（P＜0.01），但圍術(shù)期隱性失血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在術(shù)后恢復(fù)方面，接受AFHR 的患者能夠早期下床負(fù)重，并且近期（術(shù)后6 個(gè)月）髖關(guān)節(jié)功能得到明顯改善。但本研究因觀察病例數(shù)及周期有限，因此在隨訪過程中，僅在GIN 組出現(xiàn)1例內(nèi)固定斷裂，AFHR組未發(fā)現(xiàn)明顯術(shù)后并發(fā)癥，且兩組患者遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能尚不得知，未能評估兩種手術(shù)方式的遠(yuǎn)期療效。

作者認(rèn)為AFHR 尤其適用于骨質(zhì)疏松程度較重、骨折粉碎且移位較大，復(fù)位相對困難的ITF，其可有效避免骨折延遲愈合、不愈合及髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，但該項(xiàng)術(shù)式對手術(shù)技術(shù)要求相對較高，需嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，否則也可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥：（1）假體脫位：包括因過度骨質(zhì)疏松、負(fù)重導(dǎo)致的中心性脫位及因過度屈曲、內(nèi)收導(dǎo)致的后脫位；（2）假體松動、斷裂，假體周圍骨折等；（3）雙下肢不等長；（4）髖關(guān)節(jié)慢性疼痛。高齡ITF 患者常合并多種內(nèi)科疾病，往往無法承受二次手術(shù)，故上訴并發(fā)癥均需積極預(yù)防。AFHR與GIN 都是有效的手術(shù)方式，在做好術(shù)前規(guī)劃并嚴(yán)格掌控適應(yīng)癥的情況下，皆能取得良好的治療效果，臨床中需綜合多方面因素選擇使用。至于如何更加合理的選擇，尚需多中心、大樣本、長期隨訪的隨機(jī)對照研究給出更為準(zhǔn)確的答案。

圖2 股骨粗隆間骨折Gamma 3帶鎖髓內(nèi)定固定術(shù)前后比較（A.手術(shù)前：頸干角明顯變小，小轉(zhuǎn)子游離；B.術(shù)后1周：頸干角基本恢復(fù)，骨折對位對線可；C.術(shù)后6個(gè)月：骨折線消失，骨折已愈合）