劉蕤 賀珊

基金項(xiàng)目：中央高校青年學(xué)術(shù)創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目“數(shù)據(jù)治理與智能決策的理論和方法研究”（項(xiàng)目編號(hào)：CCNU19TD013）。

作者簡(jiǎn)介：劉蕤（1983-），女，副教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：網(wǎng)絡(luò)用戶行為、健康大數(shù)據(jù)分析。賀珊（1994-），女，碩士研究生，研究方向：健康信息行為。

摘要：[目的/意義]健康素養(yǎng)是健康信息行為研究、公民健康管理實(shí)踐的重要組成部分，研究國(guó)外健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)工具能夠?yàn)檫x擇和構(gòu)建適應(yīng)我國(guó)國(guó)情的健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)工具提供參考。[方法/過程]利用系統(tǒng)綜述方法，以Web of Science、Scopus、EBSCO、PubMed、美國(guó)健康素養(yǎng)數(shù)據(jù)庫為數(shù)據(jù)源，根據(jù)PRISMA流程篩選出27篇論文，通過對(duì)文獻(xiàn)內(nèi)容8個(gè)方面的分析，揭示國(guó)外健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)工具的內(nèi)容、特征和應(yīng)用情況。[結(jié)果/結(jié)論]對(duì)27種健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)工具的分析表明，客觀測(cè)評(píng)工具數(shù)量最多，其中最為權(quán)威且應(yīng)用最為廣泛的測(cè)評(píng)工具是REALM系列量表與TOFHLA系列量表，主觀測(cè)評(píng)工具中被廣泛應(yīng)用的是eHEALS量表，綜合測(cè)評(píng)工具以HLS-EU-Q系列為典型代表;在測(cè)評(píng)主題上，27種工具都測(cè)量了個(gè)人技能，而心理因素和健康相關(guān)活動(dòng)的主題則較少被關(guān)注;在測(cè)評(píng)維度上，以功能性健康素養(yǎng)和交流性健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)工具為主。此外，本文針對(duì)健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)工具的特點(diǎn)和適用范圍提出測(cè)評(píng)工具遴選方法，提倡健康素養(yǎng)的測(cè)評(píng)工具的研究應(yīng)以健康素養(yǎng)內(nèi)涵的深化為前提，進(jìn)一步開發(fā)與利用網(wǎng)絡(luò)化健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)工具。

關(guān)鍵詞：健康素養(yǎng);測(cè)評(píng)工具;系統(tǒng)綜述

DOI：10.3969/j.issn.1008-0821.2020.11.016

〔中圖分類號(hào)〕G358〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔文章編號(hào)〕1008-0821（2020）11-0154-13

Foreign Studies on the Assessment Tools for

Health Literacy：A Systematic Review

Liu RuiHe Shan

（School of Information Management，Central China Normal University，Wuhan 430079，China）

Abstract：[Purpose/Significance]Health literacy plays an integral part in the health information behavior research and health management practice for individuals.Research on the foreign studies of assessment tools for Health Literacy can provide reference for selecting and developing health literacy assessment tools adapted to Chinese people.[Method/Process]Using the systematic review method，we searched Web of Science，Scopus，EBSCO，PubMed and health literacy tool shed for relative studies，according to the PRISMA process，27 papers were screened out for further analysis.[Result/Conclusion]The results showed that the objective assessment tools outnumbered subjective assessment tools and comprehensive assessment tools.Among them，the most widely used assessment tools were the REALM and TOFHLA series，the eHEALS was the most widely used subjective assessment tools;the comprehensive assessment tool was represented by the HLS-EU-Q series;All of the 27 assessment tools highlighted personal skills，while psychological variables and health activity related measures were less tested;functional health literacy and communicative health literacy were frequently measured.In addition，this article proposed a selection method based on the characteristics and scope of the health literacy assessment tools，it also pointed out that the e-health literacy assessment tools should be further developed based on the in-depth research on the scope of health literacy.

Key words：health literacy;assessment tools;systematic review

健康素養(yǎng)（Health Literacy，HL）的概念最早由美國(guó)學(xué)者Simonds S K于1974年在國(guó)際健康教育大會(huì)中提出[1]，至今國(guó)際上對(duì)健康素養(yǎng)并未形成統(tǒng)一的定義，目前有兩種觀點(diǎn)的接受度較廣：一種是世界衛(wèi)生組織指出“健康素養(yǎng)代表著認(rèn)知和社會(huì)技能，這些技能決定了個(gè)體具有動(dòng)機(jī)和能力去獲得、理解和利用信息，并通過這些途徑促進(jìn)和維持健康”[2]，這一定義偏重于公共衛(wèi)生視角，強(qiáng)調(diào)的是環(huán)境和社會(huì)因素與個(gè)體健康素養(yǎng)的聯(lián)系;另一種是由美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)圖書館給出的定義，“健康素養(yǎng)是指?jìng)€(gè)體獲得、理解和處理基本的健康信息或服務(wù)并做出正確的健康相關(guān)決策的能力”[3]，這一定義偏重于臨床視角，更加關(guān)注個(gè)體維護(hù)自身健康的綜合能力。

健康素養(yǎng)是國(guó)民素質(zhì)的重要標(biāo)志，是反映國(guó)家與地區(qū)健康水平的重要指標(biāo)，也是提高全民健康水平最根本、最經(jīng)濟(jì)、最有效的措施之一。從2012年起，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)組織開展了全國(guó)居民健康素養(yǎng)水平的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，數(shù)據(jù)顯示我國(guó)城鄉(xiāng)居民健康素養(yǎng)水平穩(wěn)步提升，由2012年的880%上升至2019年的1917%，但整體水平仍然相對(duì)較低。2016年10月印發(fā)的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》明確指出將提高全民健康素養(yǎng)納入普及健康生活的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)[4]。2019年7月15日，國(guó)務(wù)院印發(fā)的《國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見》指出“把提升健康素養(yǎng)作為增進(jìn)全民健康的前提，根據(jù)不同人群特點(diǎn)有針對(duì)性地加強(qiáng)健康教育，讓健康知識(shí)、行為和技能成為全民普遍具備的素質(zhì)和能力，實(shí)現(xiàn)健康素養(yǎng)人人有。”健康素養(yǎng)的提高有利于增強(qiáng)公民的健康意識(shí)和健康管理能力、促進(jìn)健康教育的發(fā)展，對(duì)推動(dòng)“健康中國(guó)2030”戰(zhàn)略的實(shí)施具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。提升健康素養(yǎng)需要以系統(tǒng)地開展健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)為基礎(chǔ)和前提，實(shí)際上，健康素養(yǎng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)及工具研究在國(guó)內(nèi)外已產(chǎn)生一系列研究成果，然而國(guó)外健康素養(yǎng)相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)和工具的使用情境、適用人群、測(cè)評(píng)主題、測(cè)評(píng)維度等方面存在明顯差異;我國(guó)現(xiàn)有的健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)工具評(píng)估內(nèi)容較單一，參考國(guó)外健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)工具中的相關(guān)指標(biāo)，也不完全符合我國(guó)國(guó)情。因此，有必要對(duì)健康素養(yǎng)相關(guān)測(cè)評(píng)工具進(jìn)行系統(tǒng)性的梳理和分析，綜合評(píng)價(jià)健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)工具的質(zhì)量。

本文對(duì)Web of Science、Scopus、EBSCO、PubMed、美國(guó)健康素養(yǎng)數(shù)據(jù)庫（Health Literacy Tool Shed，HLTS）中的健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)工具相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行收集篩選，最終獲得27篇論文，共涉及27種健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)工具，并從工具特征分析、客觀測(cè)評(píng)工具分析、主觀測(cè)評(píng)工具分析、綜合測(cè)評(píng)工具分析、測(cè)評(píng)主題分析、測(cè)評(píng)維度分析、應(yīng)用情況分析、納入文獻(xiàn)質(zhì)量分析8個(gè)類目進(jìn)行系統(tǒng)綜述，以期為健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)工具的遴選、優(yōu)化和開發(fā)提供參考。

1數(shù)據(jù)采集

本文嚴(yán)格按照系統(tǒng)綜述的方法對(duì)數(shù)據(jù)庫中的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索、收集、篩選和整理。在數(shù)據(jù)源方面，結(jié)合研究主題綜合考慮了數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)收集數(shù)量、更新速度以及論文可獲得性等多個(gè)因素，最終選取了Web of Science、Scopus、EBSCO、PubMed、美國(guó)健康素養(yǎng)數(shù)據(jù)庫（Health Literacy Tool Shed，HLTS）5個(gè)數(shù)據(jù)庫;在檢索策略方面，以Health Literacy AND（Assessment* OR Measur* OR Tool* OR Test* OR Instrument* OR Questionnaire* OR Psychometric* OR Screen* OR Survey*）為檢索式，文獻(xiàn)類型限定為期刊，共檢出25 620篇論文（檢索時(shí)間截至2020年7月15日）;在文獻(xiàn)篩選方面，按照PRISMA流程進(jìn)行篩選[5]，如圖1所示。篩除條件為：1）重復(fù);2）非英文文獻(xiàn);3）主題不相關(guān)（指去除非健康素養(yǎng)主題文獻(xiàn)）;4）非健康素養(yǎng)工具開發(fā)（指去除健康素養(yǎng)主題內(nèi)非工具開發(fā)文獻(xiàn)）;5）綜述;6）特定領(lǐng)域工具（指去除開發(fā)測(cè)評(píng)特定人群、特定疾病、特定領(lǐng)域的健康素養(yǎng)工具開發(fā)文獻(xiàn)）。

2健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)工具分析

21測(cè)評(píng)工具特征

篩出的27篇論文共涉及健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)工具27個(gè)，19篇論文中提供了完整的測(cè)評(píng)工具指標(biāo)或提問項(xiàng)。27個(gè)測(cè)評(píng)工具的主要特征如表1所示。

通過分析可以發(fā)現(xiàn)：健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)工具的研究和應(yīng)用主要集中在美國(guó)和歐洲地區(qū)，語種以英語、西班牙語為主;其中以19種測(cè)評(píng)工具為基礎(chǔ)工具，8種是對(duì)已有工具的簡(jiǎn)化或發(fā)展;健康素養(yǎng)的測(cè)評(píng)方式多以面談和紙質(zhì)問卷為主，測(cè)試時(shí)間多控制在

10分鐘上下。22篇論文報(bào)告的測(cè)評(píng)工具信度在051～099之間，這反映出測(cè)評(píng)工具信度分析質(zhì)量普遍較好，其中REALM[6]系列、TOFHLA[14]系列量表信度最高，精簡(jiǎn)的問卷型測(cè)評(píng)工具eHEALS[22]信度也是可靠的;只有16篇論文報(bào)告了測(cè)評(píng)工具效度，且效度在042～095之間，其中REALM[6]、TOFHLA[14]系列量表仍然顯示出高效度。

22客觀測(cè)評(píng)工具

早期開發(fā)的健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)工具多為客觀測(cè)評(píng)工具，見表1中的1～15，這15種工具都選擇了直接測(cè)試對(duì)醫(yī)學(xué)材料的識(shí)別能力，以此刻畫健康素養(yǎng)的水平。

1991年，Davis T C等從醫(yī)療表格和患者的教育材料中選取125個(gè)醫(yī)學(xué)術(shù)語，開發(fā)了首個(gè)運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語的評(píng)價(jià)工具——成人醫(yī)學(xué)語言閱讀能力測(cè)試量表REALM[6]（The Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine and Derivatives，REALM）。該量表旨在用于公共衛(wèi)生和初級(jí)保健機(jī)構(gòu)，根據(jù)被試者對(duì)單詞的發(fā)音能力來評(píng)分，以識(shí)別低閱讀水平的患者。REALM[6]被認(rèn)為是國(guó)際上最有影響力的健康素養(yǎng)量表之一。之后，研究人員在此基礎(chǔ)上又開發(fā)出各種優(yōu)化版本，形成了REALM工具家族，其中包括：1）REALM-S[7]，它包含了66個(gè)醫(yī)學(xué)術(shù)語，極大地縮短了測(cè)試時(shí)間，增強(qiáng)了適用性，成為REALM系列量表應(yīng)用最廣的版本;2）REALM-R[8]，旨在快速識(shí)別患者潛在的健康素養(yǎng)問題;3）REALM-TEEN[9]，針對(duì)青少年群體開展健康素養(yǎng)測(cè)評(píng);4）REALM-SF[10]，用來快速識(shí)別低識(shí)字率的患者。

2006年，Lee S開發(fā)了一種簡(jiǎn)單易用的測(cè)量西班牙語人群的健康素養(yǎng)量表SAHLSA[11]（Short Assessment of Health Literacy for Spanish-speaking Adults，SAHLSA）;2009年，Rawson K A等開發(fā)了一種既簡(jiǎn)短又便于管理的健康素養(yǎng)測(cè)量量表——醫(yī)學(xué)術(shù)語識(shí)別測(cè)試METER[12]（The Medical Term Recognition Test，METER）;2010年Lee S Y D等開發(fā)了西班牙語和英語版的短期健康素養(yǎng)測(cè)量量表SAHL-S&E[13]（Short Assessment of Health Literacy-Spanish and English，SAHL-S&E）。這些量表都沿用了REALM-S[7]的測(cè)量方式，在測(cè)試內(nèi)容上也保留了REALM-S[7]的大部分詞匯，只是在測(cè)試形式以及適用人群上有所發(fā)展。

1995年，Parker R M等開發(fā)了成人功能性健康素養(yǎng)測(cè)試量表TOFHLA[14]（The Test of Functional Health Literacy in Adults，TOFHLA）。TOFHLA[14]從閱讀和計(jì)算兩方面測(cè)試了健康素養(yǎng)，并包含西班牙語和英語兩種版本。1999年，Baker D W等團(tuán)隊(duì)根據(jù)已有的研究中回答錯(cuò)誤條目的重要性和頻次對(duì)條目進(jìn)行了篩選，又開發(fā)了更為簡(jiǎn)短的S-TOFHLA[15]，包含2篇短文和4個(gè)計(jì)算題。TOFHLA[14]的適用性進(jìn)一步提升并成為另一種經(jīng)典的健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)工具。在TOFHLA[14]基礎(chǔ)之上，Weiss B D等開發(fā)了最新關(guān)鍵指標(biāo)測(cè)試量表NVS[16]（The Newest Vital Sign，NVS），它也是目前實(shí)踐應(yīng)用最廣泛的測(cè)試量表之一;基于S-TOFHLA[15]，Baronepel O等開發(fā)了針對(duì)希伯來語人群的測(cè)量工具——希伯來語人群健康素養(yǎng)量表HHLT[17]（The Hebrew Health Literacy Test，HHLT）。

除了REALM[6]和TOFHLA[14]兩大經(jīng)典系列量表，1997年，Divers基于廣泛應(yīng)用在測(cè)試學(xué)業(yè)能力的廣域成就測(cè)試WRAT[33]（Wide Range Achievement Test，WRAT），開發(fā)了醫(yī)學(xué)成績(jī)閱讀測(cè)試量表MART[18]（Medical Terminology Achievement Reading Test，MART）;2009年，Yost K J等開發(fā)談話觸摸屏[19]（Talking Touchscreen），Talking Touchscreen[19]的測(cè)量層次更加豐富，并增加了對(duì)計(jì)算機(jī)使用能力的考察，它使學(xué)者意識(shí)到盡管TOFHLA[14]被廣泛應(yīng)用并具有較高效度，但仍存在考察內(nèi)容單一等問題;2009年，Steckelberg A等根據(jù)健康素養(yǎng)的內(nèi)涵層次開發(fā)了測(cè)量健康素養(yǎng)的關(guān)鍵因素量表——關(guān)鍵健康能力測(cè)試量表CHC Test[20]（The Critical Health Competence Test，CHC Test），該量表加入了健康信息獲取能力的考察，豐富了客觀測(cè)評(píng)工具的內(nèi)容層次。

總體而言，用客觀的方法來測(cè)評(píng)健康素養(yǎng)操作簡(jiǎn)單、測(cè)試時(shí)間較短、易于管理、適用范圍廣，在醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中被廣泛應(yīng)用。但客觀測(cè)評(píng)工具大多數(shù)只測(cè)試識(shí)讀、拼寫、計(jì)算、理解能力中的一到兩種，類型與層次較為簡(jiǎn)單，無法對(duì)個(gè)人健康素養(yǎng)進(jìn)行科學(xué)全面的測(cè)評(píng)。

23主觀測(cè)評(píng)工具

健康素養(yǎng)主觀測(cè)評(píng)工具一般采用自我報(bào)告的方式進(jìn)行測(cè)試，本文整理出健康素養(yǎng)主觀測(cè)評(píng)工具共7種，見表1中的16～22。

2006年，Wallace L S等為了快速識(shí)別低健康素養(yǎng)的患者，開發(fā)了簡(jiǎn)要健康素養(yǎng)篩查工具BRIEF[21]（The Brief? Health Literacy Screening Tool，BRIEF）。該量表包含5個(gè)選擇題，對(duì)測(cè)試者更友好，使測(cè)試對(duì)象更易接受;2006年，Norman C D等針對(duì)健康信息的網(wǎng)絡(luò)化現(xiàn)象開發(fā)了電子健康素養(yǎng)量表eHEALS[22]（The eHealth Literacy Scale，eHEALS），將信息技術(shù)的使用納入健康素養(yǎng)的測(cè)評(píng)中;2012年，Wang J等從健康素養(yǎng)的概念出發(fā)，確定了影響健康素養(yǎng)的30種能力，并開發(fā)了瑞士健康素養(yǎng)調(diào)查量表HLS-CH[23]（The Swiss Health Literacy Survey，HLS-CH）。該量表包含158個(gè)題目，從信息、一般認(rèn)知能力、社會(huì)角色、醫(yī)療管理、健康生活方式5個(gè)維度考察了共30種與健康素養(yǎng)相關(guān)的信息能力;Chinn D等認(rèn)為REALM[6]、TOFHLA[14]等客觀測(cè)評(píng)工具只評(píng)估了測(cè)試閱讀能力等因素，2011年，他們參考Nutbeam對(duì)信息素養(yǎng)的分類，從功能性、交流性和批判性健康素養(yǎng)3個(gè)角度設(shè)計(jì)了共14個(gè)問題，開發(fā)了全要素健康素養(yǎng)測(cè)量量表AAHLS[24]（All Aspects of Health Literacy Scale，AAHLS），該量表可在初級(jí)保健環(huán)境中快速簡(jiǎn)便地使用;2013年，Jordan J等制定了健康素養(yǎng)的管理量表HeLMS[25]（The Health Literacy Management Scale，HeLMS），該量表從8個(gè)領(lǐng)域評(píng)估個(gè)人的能力及其更廣泛的社會(huì)和環(huán)境背景，以確定在醫(yī)療保健環(huán)境中尋求、理解和使用健康信息的總體能力;2013年，Massey P等從健康素養(yǎng)的概念的發(fā)展入手，強(qiáng)調(diào)健康素養(yǎng)不僅與個(gè)人能力相關(guān)，也應(yīng)重視環(huán)境的交互作用，提出一種多維度的測(cè)量健康素養(yǎng)的工具，即青少年健康素養(yǎng)多維測(cè)量量表MAHL[26]（Multidimensional Measure of Adolescent Health Literacy，MAHL），該量表從健康保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)使用、醫(yī)療服務(wù)提供者多個(gè)角度，以6年級(jí)閱讀水平為基準(zhǔn)，從Young Adult Health Care Survey（YAHCS）[34]、Health Information National Trends Survey（HINTS）[35]與eHealth Literacy Scale（eHEALS）[22]中選擇材料，最終以問卷形式進(jìn)行健康素養(yǎng)測(cè)試;2018年，Pleasant A等基于“卡爾加里健康素養(yǎng)憲章”中提出的健康素養(yǎng)的概念框架開發(fā)了一種簡(jiǎn)短易用的主觀測(cè)評(píng)工具——卡爾加里健康素養(yǎng)量表CCHLS[27]（Calgary Charter on Health Literacy Scale，CCHLS），該量表針對(duì)搜尋、理解、評(píng)估、交流4種能力設(shè)置了5個(gè)問題。

健康素養(yǎng)主觀測(cè)評(píng)工具相較于客觀測(cè)評(píng)工具數(shù)量較少，但這類測(cè)評(píng)工具一般以健康素養(yǎng)的概念層次為基礎(chǔ)，理論結(jié)構(gòu)更清晰，測(cè)試維度更全面。然而，由于對(duì)健康素養(yǎng)的內(nèi)涵的刻畫并不一致，這使得每種測(cè)評(píng)工具測(cè)量維度不盡相同，導(dǎo)致無法互相對(duì)照從而驗(yàn)證量表效度，也沒有形成類似客觀測(cè)評(píng)工具中的REALM[6]、TOFHLA[14]系列量表;此外，也有學(xué)者認(rèn)為主觀測(cè)評(píng)工具多采用的自我報(bào)告式測(cè)試方式存在過度簡(jiǎn)單化的問題，可能不能準(zhǔn)確測(cè)評(píng)健康素養(yǎng)水平[36]。

24綜合測(cè)評(píng)工具

由于健康素養(yǎng)的主觀測(cè)評(píng)工具和客觀測(cè)評(píng)工具研究方法都存在一些問題，研究人員嘗試將直接測(cè)量與自我報(bào)告方法相結(jié)合，對(duì)健康素養(yǎng)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。健康素養(yǎng)綜合測(cè)評(píng)工具主要有5種，見表1中23～27。

2010年，Mccormack L等在對(duì)現(xiàn)有的測(cè)試工具進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，開發(fā)出基于技能的健康素養(yǎng)測(cè)量量表HLSI[28]（Skill-based Health Literacy Instrument，HLSI）。HLSI[28]從文本閱讀、圖表閱讀、計(jì)算能力、獲取能力、應(yīng)用能力5個(gè)維度，最終選定25個(gè)題目，該量表的樣本選擇和測(cè)試的進(jìn)行都由計(jì)算機(jī)輔助軟件完成。2012年，只包含了10個(gè)題目的縮減版HLSI-SF[29]被提出，它使健康素養(yǎng)綜合測(cè)評(píng)更為簡(jiǎn)短有效。為了對(duì)歐洲人口的健康素養(yǎng)進(jìn)行測(cè)評(píng)和比較，歐洲國(guó)家9個(gè)研究室人員基于健康素養(yǎng)的概念模型共同開發(fā)了歐洲健康素養(yǎng)調(diào)查問卷HLS-EU-Q[30]（The European Health Literacy Survey，HLS-EU-Q），該量表測(cè)量了醫(yī)療保健、疾病預(yù)防、健康促進(jìn)3個(gè)關(guān)鍵健康領(lǐng)域的相關(guān)知識(shí)，并翻譯為多國(guó)語言版本，在歐洲被廣泛使用。后有學(xué)者結(jié)合本國(guó)的環(huán)境特點(diǎn)將HLS-EU-Q進(jìn)行簡(jiǎn)化，開發(fā)出包含12個(gè)題目的HLS-EU-Q12[31]和包含16個(gè)題目的HLS-EU-Q16[32]。

綜合測(cè)評(píng)工具將主客觀兩種測(cè)評(píng)方式相結(jié)合，測(cè)試維度更廣，也更加科學(xué)可靠。但由于測(cè)量維度較多，工具內(nèi)容較為復(fù)雜，一般測(cè)試時(shí)間較長(zhǎng)，并不易于管理。

25測(cè)評(píng)主題分析

為了明確測(cè)評(píng)工具的測(cè)評(píng)范圍，本文參考Chiara對(duì)相關(guān)測(cè)評(píng)工具主題的提取方法[37]，對(duì)納入研究的27種測(cè)評(píng)工具分別進(jìn)行內(nèi)容分析。例如：HeLMS[25]將測(cè)量?jī)?nèi)容劃分為對(duì)健康的態(tài)度、理解健康信息、社會(huì)支持、經(jīng)濟(jì)能力、獲取健康服務(wù)、和健康專業(yè)人員交流、積極性、應(yīng)用健康信息8個(gè)部分，因此分別提取出態(tài)度、理解、社會(huì)支持、經(jīng)濟(jì)能力、獲取、交流、積極性、應(yīng)用描述該工具的測(cè)評(píng)主題;TOFHLA[14]測(cè)量閱讀能力和計(jì)算能力，因此將閱讀、計(jì)算作為該工具的測(cè)評(píng)主題。27種健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)工具的測(cè)量的內(nèi)容共劃分為22個(gè)主題，分別是詞匯識(shí)別、口語、聽力、閱讀、理解、交流、計(jì)算、搜索、獲取、應(yīng)用、評(píng)價(jià)、寫作、健康教育、健康知識(shí)、醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)、社會(huì)支持、態(tài)度、自信、經(jīng)濟(jì)能力、積極性、社會(huì)角色、自我效能。

這些主題又可以進(jìn)一步劃分為3個(gè)方面：個(gè)人技能、心理因素、與健康相關(guān)的活動(dòng)。其中個(gè)人技能包括詞匯識(shí)別、口語、聽力、閱讀、理解、交流、計(jì)算、搜索、獲取、應(yīng)用、評(píng)價(jià)、寫作12個(gè)主題;心理測(cè)量包括態(tài)度、自信、經(jīng)濟(jì)能力、積極性、社會(huì)角色、自我效能6個(gè)主題;與健康相關(guān)的活動(dòng)包括健康教育、健康知識(shí)、醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)、社會(huì)支持4個(gè)主題。每一種工具涉及的測(cè)評(píng)主題如表2所示，測(cè)評(píng)工具按主題分類的統(tǒng)計(jì)結(jié)果見圖2。

在27種健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)工具中，HELMS[25]、HLS-CH[23]測(cè)量的主題最多，分別覆蓋了8個(gè)和7個(gè)主題;REALM[6]系列量表和TOFHLA[14]系列量表測(cè)量主題都較少，REALM[6]系統(tǒng)量表中除了REALM-R[11]都只測(cè)量了詞匯識(shí)別和口語能力，TOFHLA[14]系列量表關(guān)注于計(jì)算能力和閱讀能力的測(cè)量。全部27種健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)工具都涉及對(duì)個(gè)人技

能的考察，有14種工具測(cè)試?yán)斫饽芰Γ?種工具測(cè)量詞匯識(shí)別能力;口語、計(jì)算、搜索、閱讀能力被較為頻繁地納入到測(cè)評(píng)內(nèi)容當(dāng)中。此外，健康信息的獲取、評(píng)價(jià)、應(yīng)用能力以及個(gè)體的自信、態(tài)度等心理因素也獲得一定程度的關(guān)注。但是健康教育、經(jīng)濟(jì)能力、積極性等因素均只在1個(gè)測(cè)評(píng)工具中出現(xiàn)，也只有HELMS[25]測(cè)量社會(huì)支持主題、HLS-CH[23]測(cè)量社會(huì)角色、MAHL[26]測(cè)量自我效能。在今后的測(cè)評(píng)工具的開發(fā)過程中可增加對(duì)心理因素主題和健康相關(guān)活動(dòng)主題的測(cè)量。

26測(cè)評(píng)維度分析

Nutbeam D對(duì)健康素養(yǎng)的內(nèi)涵進(jìn)行了深入解讀，這成為本文開展測(cè)評(píng)維度分析的理論基礎(chǔ)。他指出，健康素養(yǎng)可劃為功能性健康素養(yǎng)（Functional Health Literacy）、交流性健康素養(yǎng)（Communicative Health Literacy）和批判性健康素養(yǎng)（Critical Health Literacy）3個(gè)層次。功能性健康素養(yǎng)是指具備充足的讀寫能力，并能在日常生活中有效地使用;交流性健康素養(yǎng)是指與社會(huì)技能相關(guān)的更高級(jí)的認(rèn)知和素養(yǎng)，獲取并應(yīng)用信息管理健康狀況;批判性健康素養(yǎng)也是與社會(huì)技能相關(guān)的高級(jí)認(rèn)知能力，是指能夠運(yùn)用批判性思維分析健康信息并運(yùn)用到日常生活中[38]。

根據(jù)Nutbeam D對(duì)健康素養(yǎng)層次的劃分[39]，依據(jù)測(cè)評(píng)工具的內(nèi)容主題，本文對(duì)健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)工具的測(cè)量維度進(jìn)行了分類，如圖3所示。

結(jié)果表明，27種工具全都測(cè)量了功能性健康素養(yǎng)，20種工具測(cè)量了交流性健康素養(yǎng)，6種工具測(cè)量了批判性健康素養(yǎng)。有6種工具全面測(cè)量了功能性、交流性、批判性3個(gè)層次的健康素養(yǎng)，其中HLS-CH[23]、AAHLS[24]、HELMS[25]屬于主觀測(cè)評(píng)工具，HLS-EU-Q[30]、HLS-EU-Q12[31]、HLS-EU-Q16[32]屬于綜合測(cè)評(píng)工具。有14種工具同時(shí)測(cè)量了功能性和交流性健康素養(yǎng)，其中包括了TOFHLA[14]、S-TOFHLA[15]、NVS[16]等8種屬于客觀評(píng)測(cè)工具;eHEALS[22]等4種屬于主觀評(píng)測(cè)工具;HLSI[28]、HLSI-SF[29]2種屬于綜合測(cè)評(píng)工具。在測(cè)量單一層次的健康素養(yǎng)的工具中，7種客觀測(cè)評(píng)工具測(cè)量了功能性健康素養(yǎng)，沒有專屬工具分別測(cè)量交流性健康素養(yǎng)及批判性健康素養(yǎng)。這說明，目前健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)工具的設(shè)計(jì)和開發(fā)多集中在對(duì)于健康信息讀寫等基礎(chǔ)能力的考量之上，如何有效測(cè)評(píng)人群對(duì)于健康信息的評(píng)價(jià)、使用及交流等高級(jí)認(rèn)知能力，仍是需要深入研究和解決的科學(xué)問題。

27應(yīng)用情況分析

對(duì)檢索到的文獻(xiàn)中有關(guān)工具的應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)工具研究主題的文獻(xiàn)數(shù)量總體呈上升趨勢(shì)。在27種測(cè)評(píng)工具中，REALM[6]和TOFHLA[14]兩大經(jīng)典系列量表使用頻次最多。TOFHLA[14]系列中的NVS[16]量表自2005年開發(fā)以來，共被186篇論文作為研究工具使用;S-TOFHLA[15]使用頻次為147，TOFHLA[14]使用頻次為90。REALM[6]系列中，REALM-S[7]使用頻次最高，自2005年開發(fā)以來，該工具總計(jì)被使用107次;REALM[6]使用頻次為35，REALM-SF[10]使用頻次為14，REALM-R[8]使用頻次為9，而REALM-TEEN[9]僅被使用了1次。REALM[6]和TOFHLA[14]基于臨床視角，應(yīng)用在不同人群、針對(duì)不同疾病的健康素養(yǎng)測(cè)試中，為醫(yī)生評(píng)估病患的健康素養(yǎng)水平及提高醫(yī)患交流效果發(fā)揮了積極作用。除REALM[6]和TOFHLA[14]系列量表外，使用頻次高的量表應(yīng)屬eHEALS[22]。eHEALS[22]重點(diǎn)關(guān)注網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的健康素養(yǎng)問題，特別是在健康素養(yǎng)相關(guān)實(shí)證研究當(dāng)中，eHEALS[22]被廣泛應(yīng)用、拓展及優(yōu)化，是問卷型測(cè)評(píng)工具設(shè)計(jì)的重要參考，其使用頻次總計(jì)為53。

此外，綜合測(cè)評(píng)工具結(jié)合了客觀測(cè)評(píng)工具和主觀測(cè)評(píng)工具的優(yōu)點(diǎn)，在開發(fā)后也得到了廣泛關(guān)注，HLS-EU-Q[30]系列量表使用較多。2013年開發(fā)的HLS-EU-Q[30]總計(jì)被使用36次，2019年開發(fā)的HLS-EU-Q16[32]總計(jì)被使用3次。其他工具中的使用頻次統(tǒng)計(jì)依次為：SAHLSA[11]，8次;METER[12]、AAHLS[24]、HELMS[25]，各5次;CHC Test[20]，4次;Brief[21]，3次;SAHL-S&E[13]，2次。MART[18]、MAHL[26]、CCHLS[27]、HLSI[28]、HLSI-SF[29]因開發(fā)時(shí)間、語言版本等原因沒有被使用。

整體而言，客觀測(cè)評(píng)工具數(shù)量最多，應(yīng)用也最廣泛，使用最多的是NVS[16];主觀測(cè)評(píng)工具被使用最多的是eHEALS[22];綜合測(cè)評(píng)工具相對(duì)應(yīng)用較少，其中使用較多的是HLS-EU-Q[30]。工具應(yīng)用情況的統(tǒng)計(jì)結(jié)果如圖4所示。

28納入文獻(xiàn)質(zhì)量分析

高質(zhì)量地研究文獻(xiàn)是對(duì)健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)工具開展科學(xué)評(píng)價(jià)的前提。本文參考Bennett C等[40]的調(diào)查研究報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入研究的27篇論文進(jìn)行質(zhì)量分析，如表3所示。在27篇論文中，所有論文都詳細(xì)報(bào)告了研究背景、研究問題、研究目標(biāo)、研究結(jié)果、討論和結(jié)論。但在研究方法部分，334%的論文沒有報(bào)告數(shù)據(jù)收集方法、481%的論文沒有報(bào)告數(shù)據(jù)分析方法;采用問卷調(diào)查的相關(guān)研究中，大多數(shù)的論文沒有報(bào)告數(shù)據(jù)收集時(shí)間與地點(diǎn)，這降低了數(shù)據(jù)的可靠性，不利于后續(xù)研究參考驗(yàn)證;在樣本選擇與回收部分，雖然所有的論文都對(duì)樣本量進(jìn)行了說明，但仍有超過半數(shù)的論文沒有報(bào)道樣本的回收率與缺失值，481%的論文沒有說明調(diào)查樣本如何選擇，259%的論文沒有說明樣本的具體構(gòu)成，不利于研究測(cè)評(píng)工具的適用范圍以及結(jié)果科學(xué)性的驗(yàn)證;在研究工具說明部分，較為突出的問題是481%的論文沒有工具前測(cè)數(shù)據(jù)，444%的論文缺乏工具評(píng)分方式的說明和效度的報(bào)告，222%的論文沒有報(bào)告工具信度。超過1/3的測(cè)評(píng)工具不能獲取，因此只能通過轉(zhuǎn)述文字大致了解測(cè)評(píng)內(nèi)容，這給工具的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)和利用帶來了很大阻礙。由此可見，雖然目前對(duì)健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)工具研究的成果頗豐，但研究質(zhì)量仍需提高，開發(fā)適合本土的測(cè)評(píng)工具時(shí)應(yīng)關(guān)注工具本身的效度、信度以及適用范圍，不能一味模仿借鑒。

3結(jié)果與討論

31結(jié)果

對(duì)健康素養(yǎng)的測(cè)評(píng)是研究和提高健康素養(yǎng)的前提，本文利用系統(tǒng)綜述方法，從8個(gè)方面對(duì)27種健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)工具開展分析。在測(cè)評(píng)方式上，客觀測(cè)評(píng)工具數(shù)量最多，共有15種，兩大經(jīng)典系列量表REALM[6]和TOFHLA[14]都屬于此類，測(cè)評(píng)工具應(yīng)用情況的統(tǒng)計(jì)結(jié)果也表明，客觀測(cè)評(píng)工具使用最為廣泛，應(yīng)用頻次最高的客觀測(cè)評(píng)工具依次為NVS[16]、S-TOFHLA[15]、REALM-S[7];主觀測(cè)評(píng)工具共有7種，以eHEALS[22]為典型代表，該量表的應(yīng)用頻次在全部27種測(cè)評(píng)工具當(dāng)中位列第5;綜合性測(cè)評(píng)工具共有5種，這類工具中使用最為廣泛的是HLS-EU-Q[30]。

對(duì)27種測(cè)評(píng)工具的測(cè)評(píng)主題分析表明，針對(duì)健康信息理解能力的測(cè)評(píng)工具數(shù)量最多，其次是詞匯的識(shí)別能力、口語、計(jì)算、閱讀等基本能力測(cè)評(píng)，心理因素和與健康活動(dòng)相關(guān)的主題較少被關(guān)注，健康教育、自我效能、積極性等主題最少被涉及。健康素養(yǎng)的內(nèi)涵涉及功能性、交流性和批判性3個(gè)維度，本文論述的27種測(cè)評(píng)工具均測(cè)量了功能性維度的健康素養(yǎng)，其中REALM[6]系列的量表堪稱測(cè)量功能性健康素養(yǎng)的經(jīng)典工具;20種工具測(cè)量了功能性健康素養(yǎng)和交流性健康素養(yǎng)，以TOFHLA[14]系列量表為典型代表;只有6種工具全面測(cè)量了功能性健康素養(yǎng)、交流性健康素養(yǎng)和批判性健康素養(yǎng)3個(gè)維度，典型的工具是HLS-EU-Q[30]系列量表。

32討論

第一，健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)工具的遴選。針對(duì)不同研究目的、不同的研究方案設(shè)計(jì)可遴主觀、客觀、綜合型的健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)工具。在臨床實(shí)踐研究中需要快速識(shí)別低健康素養(yǎng)人群，可采用客觀測(cè)評(píng)工具，其中NVS[16]、S-TOFHLA[15]、REALM-S[7]量表因其題項(xiàng)精簡(jiǎn)、操作便利得到了普遍的應(yīng)用。主觀測(cè)評(píng)工具中使用廣泛的依次為eHEALS[22]、AAHLS[24]，這類工具更多從公共衛(wèi)生角度出發(fā)進(jìn)行測(cè)評(píng)，也更加適用于用戶自我報(bào)告式的實(shí)證研究。其中，eHEALS[22]關(guān)注個(gè)體從電子資源中搜尋、獲取、理解和評(píng)估健康信息，并將獲得的知識(shí)用于解決健康問題的能力，它兼具功能性健康素養(yǎng)和交流性健康素養(yǎng)的內(nèi)涵，在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的用戶健康行為研究中備受關(guān)注;AAHLS[27]全面測(cè)量了功能性健康素養(yǎng)、交流性健康素養(yǎng)和批判性健康素養(yǎng)3個(gè)維度，但由于開發(fā)時(shí)間較晚、工具的獲取性有限未被廣泛應(yīng)用。綜合性測(cè)評(píng)工具測(cè)評(píng)維度多元、測(cè)評(píng)層次豐富，可以滿足多元的測(cè)評(píng)需求，可使用HLS-EU-Q[30]、HLS-EU-Q16[32]。健康素養(yǎng)的客觀測(cè)量與主觀測(cè)量都是有效的測(cè)評(píng)方式[41]，健康素養(yǎng)的主觀、客觀及綜合測(cè)評(píng)工具也各有利弊，客觀測(cè)評(píng)工具易于操作，但測(cè)評(píng)內(nèi)容較為單一;主觀測(cè)評(píng)工具測(cè)評(píng)方式友好、測(cè)試維度更加全面，但測(cè)試效度較低;綜合測(cè)評(píng)工具又有耗時(shí)長(zhǎng)、認(rèn)可度不高的風(fēng)險(xiǎn)。因此，還需明確不同測(cè)評(píng)工具的適用范圍，科學(xué)使用測(cè)評(píng)工具。

第二，健康素養(yǎng)內(nèi)涵的深化。健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)工具的開發(fā)隨著健康素養(yǎng)內(nèi)涵的演變而逐漸發(fā)生變化，早期研究認(rèn)為健康素養(yǎng)重點(diǎn)關(guān)注個(gè)體對(duì)健康信息的識(shí)讀能力，由此產(chǎn)生的測(cè)評(píng)工具大都通過對(duì)醫(yī)療詞匯的識(shí)讀來進(jìn)行測(cè)評(píng)，典型的測(cè)評(píng)工具如REALM[6];隨著健康素養(yǎng)內(nèi)涵的拓展，測(cè)評(píng)內(nèi)容延伸為考察健康信息的獲取、理解、利用等能力。目前對(duì)健康素養(yǎng)的定義主要從臨床視角和公共衛(wèi)生視角出發(fā)，臨床視角將健康素養(yǎng)視為風(fēng)險(xiǎn)因素，注重低素養(yǎng)人群的篩查以便于醫(yī)療管理;公共衛(wèi)生視角認(rèn)為健康素養(yǎng)是一種資產(chǎn)，從社會(huì)環(huán)境出發(fā)，著眼于提高社會(huì)健康水平，對(duì)健康素養(yǎng)的研究應(yīng)將兩種視角相結(jié)合，從個(gè)人與社會(huì)兩個(gè)層面全面深入刻畫健康素養(yǎng)，形成統(tǒng)一的定義，這也有利于促進(jìn)健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)工具的標(biāo)準(zhǔn)化。

第三，網(wǎng)絡(luò)化健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)工具的開發(fā)。在信息工具網(wǎng)絡(luò)化的背景下，健康信息在網(wǎng)絡(luò)上廣泛傳播，越來越多的人利用網(wǎng)絡(luò)來獲取和利用健康信息，對(duì)于個(gè)體獲取、理解、交流、應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)健康信息能力的評(píng)估和測(cè)量應(yīng)成為健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)的一個(gè)研究方向。此外，現(xiàn)有工具主要使用紙質(zhì)問卷和訪談的測(cè)評(píng)方式，健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)工具也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，針對(duì)不同人群的特點(diǎn)和測(cè)評(píng)目的開發(fā)網(wǎng)絡(luò)化健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)工具。

第四，本文的研究局限性。本文利用系統(tǒng)綜述方法對(duì)健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)工具進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，存在以下不足：1）文獻(xiàn)源。由于文獻(xiàn)檢索方式和數(shù)據(jù)庫選擇的局限性，可能在文獻(xiàn)覆蓋上有所遺漏;此外，檢出的文獻(xiàn)也存在未收錄完整測(cè)評(píng)量表的情形，這種信息的不完整性可能對(duì)分析結(jié)果產(chǎn)生影響;2）文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。由于缺乏廣泛認(rèn)可的高效度文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)原則[40]，本文參考SURGE原則，以百分比計(jì)算文獻(xiàn)在各評(píng)價(jià)指標(biāo)上的完成情況，并沒有針對(duì)各評(píng)價(jià)指標(biāo)為文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行定量評(píng)分。

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