沈 雁，曹 玉

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200437）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動脈痙攣收縮、狹窄或閉塞引起心肌缺血缺氧、壞死的心臟疾患。2016 年全球死于冠心病的人數(shù)約為943 萬人，占全人類死亡數(shù)的16.6%。我國2018 年的心血管報告[1]，我國冠心病患病人數(shù)為1100 萬人，且冠心病的死亡率呈上升趨勢。目前冠心病的西醫(yī)治療以抗凝、溶栓等治療為主，取得一定療效，但目前仍存在患者生活質(zhì)量較差、藥物存在不良反應(yīng)以及遠(yuǎn)期生存率低等問題。目前中醫(yī)藥治療冠心病仍以活血化瘀、豁痰宣痹為主。本研究將調(diào)肝通陽法作為治療冠心病的大法，以柴胡桂枝湯治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛（氣滯心胸證）患者，并觀察其臨床療效及安全性，評價調(diào)肝通陽法論治冠心病臨床療效，為經(jīng)方防治冠心病提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月-12 月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診，且辨證為氣滯心胸證的冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者78 例，均符合納入標(biāo)準(zhǔn)。遵循隨機(jī)對照1:1 的原則，將病例分為對照組與治療組，各39 例。對照組由于拒絕填寫中醫(yī)證候量表而脫落1 例，治療組由于非規(guī)律服用中藥脫落1 例以及拒絕抽血脫落1 例。資料完整者，對照組38 例，治療組37 例，共計75 例。經(jīng)統(tǒng)計分析，治療組，男20 例，女17 例，平均年齡（64.22±6.72）歲，平均病程2.0（1.0,4.0）年，吸煙者15 例，心絞痛I 級12 例，II 級12 例，III 級13 例；合并高血壓24 例，糖尿病7例，高脂血癥7 例；對照組，男20 例，女18 例，平均年齡（65.68±5.97）歲，平均病程2.0（1.0,5.0）年，吸煙者12 例，心絞痛I 級13 例，II 級17 例，III 級8例；合并高血壓20 例，糖尿病9 例，高脂血癥5 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）冠心病穩(wěn)定型心絞痛，依據(jù)《歐洲心臟病學(xué)會穩(wěn)定型冠狀動脈疾病管理指南》[2]《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]制定：①近2 月內(nèi)心絞痛發(fā)作的誘因、心絞痛發(fā)作的頻率、持續(xù)時間或緩解方式無變化,無近期心肌損傷的證據(jù)（肌鈣蛋白T或肌鈣蛋白I 正常、靜息心電圖未顯示ST 段呈弓背向上型顯著抬高）。②冠狀動脈造影或CTA 檢查：左前降支、右冠狀動脈、左回旋支和左主干主要冠狀動脈狹窄介于50%～75%；或者除主要冠狀動脈外，如對角支等側(cè)支冠狀動脈狹窄介于50%～100%。2）中醫(yī)胸痹—?dú)鉁男刈C辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照2017 年“十三五”規(guī)劃張伯禮、吳勉華主編《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]，結(jié)合臨床實際制定中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥，①胸痛；②胸悶；③胸脅脹滿。次癥，①心煩、喜太息；②心悸；③失眠多夢；④脘腹脹滿。舌暗紅，舌苔薄或薄膩，脈細(xì)弦。具備主癥1 項及次癥2 項，參照患者舌脈可辨證為胸痹—?dú)鉁男刈C。3）心絞痛分級，參考CCS 心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn)：①I 級，登樓等一般活動不受限，持續(xù)用力或強(qiáng)/快活動可誘發(fā)心絞痛。②II 級，一般體力活動時僅輕度受限；心絞痛在寒冷、快步、精神應(yīng)激、飯后誘發(fā)；登樓一層以上或者平地正常步速行走200 m以上受限。③III級，爬樓一層或平地步行＜200 m受限。④IV 級：輕微活動時或在休息狀態(tài)亦可出現(xiàn)心絞痛。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合冠心病穩(wěn)定型心絞痛、胸痹病—?dú)鉁男刈C診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）受試者年齡40～80 歲，包括40 歲及80 歲，性別不限；3）受試者知情同意參與本研究，簽署知情告知書且能配合治療。同時符合以上3 條者可入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）確診為急性心肌梗死（包括壞死性Q 波與非壞死性Q波型）、不穩(wěn)定型心絞痛以及如甲亢、更年期癥候群、膽心病、神經(jīng)官能癥、胃及食管反流、神經(jīng)炎、外傷等所致胸痛者；2）具有下列因素：如重度心力衰竭者、心源性休克、嚴(yán)重室性心率失常、梗阻型或擴(kuò)張性心肌病、心包填塞、血液動力學(xué)不穩(wěn)定的嚴(yán)重的心臟瓣膜病變、肺栓塞、不易控制的高血壓以及嚴(yán)重的感染等；3）雖符合冠心病穩(wěn)定性心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是未參照相關(guān)指南進(jìn)行常規(guī)治療的患者；4）合并有肝腎、造血系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；5）有精神異常及不愿合作者；6）妊娠、哺乳期婦女或有生育要求的女性；7）過敏體質(zhì)或多種藥物過敏者；8）研究者認(rèn)為存在有不適合參加本研究的其他情況。

1.4 剔除與脫落、中止標(biāo)準(zhǔn) 剔除病例標(biāo)準(zhǔn)：1）受試者被誤診、誤納；2）受試期間不能遵守方案要求、不能遵循用藥要求者；3）受試期間未作任何記錄者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：1）受試期間受試者自行退出者；2）受試期間失訪者；3）受試者依從性差、或資料不全等影響藥物療效或研究安全性判定者。中止標(biāo)準(zhǔn)：1）受試者發(fā)生嚴(yán)重不良事件而不宜繼續(xù)本研究方案者；2）受試者在本試驗期間病情加重需住院治療或行血運(yùn)重建手術(shù)治療者；3）受試期間受試者發(fā)生突發(fā)性嚴(yán)重疾病，需采取緊急措施者。

1.5 治療方法 1）一般治療：盡量避免各種誘因，節(jié)飲食、禁煙酒、暢情志、適當(dāng)運(yùn)動。2）分組用藥：療程為8 周。對照組，參照2018 年《冠心病合理用藥指南》[5]，給予對照組冠心病穩(wěn)定性心絞痛的常規(guī)基礎(chǔ)西醫(yī)用藥治療，包括改善缺血、減輕癥狀的藥物（β受體阻滯劑、硝酸酯類、CCB）；預(yù)防心肌梗死、改善預(yù)后的藥物（抗血小板聚集藥、β 受體阻滯劑、他汀類、ACEI 或ARB 類）以及其他藥物（曲美他嗪、尼可地爾）。治療組，在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合柴胡桂枝湯加減治療。以“柴胡、桂枝、白芍、半夏、黃芩、人參、甘草、生姜、大棗”等為主方口服，隨癥加減，如胸悶胸痛明顯者，加當(dāng)歸、川芎、赤芍等；如心煩易怒、口干便秘者，加用牡丹皮、梔子等；如畏寒肢冷，脈沉細(xì)者，加用肉桂、干姜等。煎服方法：由醫(yī)院代煎，中藥每天1 劑，水煎2 次，每次取汁150 mL，混勻，共300 mL 左右，分早晚2 次口服。3）禁用藥物：研究期間不可服用除本試驗給藥外的其他治療冠心病的中藥、中成藥。

1.6 觀察指標(biāo) 療效觀察指標(biāo)：1）中醫(yī)證候，將癥狀進(jìn)行分級量化[6]，分級量化為主癥0 分、2 分、4 分、6 分；次癥0 分、1 分、2 分或3 分；2）心絞痛療效及心電圖療效；3）西雅圖心絞痛量表積分，包括心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)（AS）及發(fā)作頻率（AF）、軀體活動受限程度（PL）、治療滿意程度（TS）、疾病的認(rèn)識（DP）5 個維度。安全性觀察指標(biāo)：1）常規(guī)基礎(chǔ)生命體征檢測：包括血壓、心率、心律、呼吸、體溫等；2）治療前后分別檢測患者血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，治療過程中如必要，則隨時檢測，以評價用藥的安全性。

1.7 療效評價方法 采用尼莫地平法[6]，分為顯效、有效、無效和加重。心絞痛、心電圖療效參照《冠心病心絞痛及心電圖療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定，分為顯效、有效、無效和加重。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究采用Statistical Product and Service Solutions 軟件21.0 版本進(jìn)行統(tǒng)計分析。1）計量資料：如果對照組和治療組的計量資料均符合正態(tài)分布時，統(tǒng)計描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；統(tǒng)計分析組內(nèi)前后對比采用用配對t檢驗，組間對比采用獨(dú)立樣本t檢驗。如果對照組和治療組的計量資料不符合正態(tài)分布時，統(tǒng)計描述采用中位數(shù)及四分位間距M（Q25,Q75）表示，統(tǒng)計分析采用非參數(shù)秩和檢驗。2）計數(shù)資料：統(tǒng)計描述以頻數(shù)（構(gòu)成比）表示，統(tǒng)計分析用非參數(shù)秩和檢驗或χ2檢驗。3）等級資料：統(tǒng)計描述采用頻數(shù)（構(gòu)成比）表示，統(tǒng)計分析采用非參數(shù)秩和檢驗進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 2 組中醫(yī)證候療效結(jié)果比較 見表1。

表1 2 組中醫(yī)證候療效結(jié)果比較 例

2.2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較[M（Q25，Q75）] 分

2.3 2 組心絞痛療效結(jié)果比較 見表3。

表3 2 組心絞痛療效結(jié)果比較 例

2.4 2 組心電圖療效結(jié)果比較 見表4。

2.5 2組治療前后西雅圖心絞痛量表積分比較 見表5。

表4 2 組心電圖療效結(jié)果比較 例

表5 2 組治療前后西雅圖心絞痛量表積分比較 [M（Q25，Q75）] 分

2.6 安全性評估 受試者在服藥過程中，對照組有1例出現(xiàn)輕度惡心，1 例出現(xiàn)輕度腹瀉；治療組有2 例出現(xiàn)輕度腹瀉，經(jīng)過調(diào)整服藥時間及服藥方法后，患者不適癥狀均好轉(zhuǎn)。經(jīng)過對2 組受試者治療前后血常規(guī)、肝腎功能檢測，各項指標(biāo)未發(fā)現(xiàn)異常明顯變化，證實柴胡桂枝湯臨床應(yīng)用安全。

3 討論

本研究以經(jīng)方柴胡桂枝湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛，從臨床角度驗證調(diào)肝通陽法治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛的有效性及安全性。研究結(jié)果表明，從中醫(yī)證候療效、心絞痛療效、靜息心電圖療效方面，治療組均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。2 組西雅圖心絞痛量表各維度積分治療前后差值比較，治療組優(yōu)于對照組（P＜0.01 或P＜0.05）。2 組患者治療前后血常規(guī)、肝腎功能各項檢測指標(biāo)未發(fā)現(xiàn)明顯異常變化。提示柴胡桂枝湯能有效的改善冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者的臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量、能有效改善患者心電圖缺血情況，且臨床應(yīng)用安全。

冠心病的中醫(yī)病名可概括為“胸痹”“心痛”范疇，中醫(yī)認(rèn)為本病病機(jī)為“陽微陰弦”即本虛標(biāo)實，心氣或心陽不足，寒凝、氣滯、痰濁、血瘀等邪實阻于胸而致病[8]。陽氣不通是胸痹心痛發(fā)病的重要病機(jī)[9]。目前中醫(yī)藥治療冠心病仍以活血化瘀、豁痰宣痹為主，《血證論》記載：“以肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏郁，則血脈通暢”。木生火，肝生心，補(bǔ)母可以令子實，肝血充盈、肝主疏泄功能正常則心陽充足、血脈通暢[10]；若肝失疏泄，條達(dá)氣機(jī)功能失職，心脈血行失于調(diào)攝，筋脈拘急，氣血郁阻心脈，則發(fā)胸痹心痛。本研究集調(diào)肝和通陽為一法，通陽以暢血脈、調(diào)肝以暢氣機(jī)，調(diào)肝通陽法可作為治療冠心病重要法則，《金匱要略》記載“治心腹卒中痛者，柴胡桂枝湯主之”，柴胡桂枝湯可作為冠心病早期辨證論治的主方。