1 臨床資料

患者男性，53 歲，因“發(fā)作性胸痛 5 h”就診于我院。吸煙史20 余年，無冠心病病史。血壓140/85 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。心電圖Ⅰ、aVL、V4～V6、Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯(lián) ST 段壓低0.05～0.10 mV，T 波低平。心肌壞死標志物高敏心肌肌鈣蛋白T（hs-cTnT）0.102 ng/ml（參考值＜0.014 ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）6.24 ng/ml（參考值＜6.22 ng/ml），血脂、肝腎功能和血常規(guī)等檢查結果無異常。超聲心動圖檢查示左心室射血分數(shù)為61%。胸片未見異常。入院24 h GRACE 評分為134 分。診斷“急性非ST 段抬高型心肌梗死，Killip 心功能Ⅰ級”，依據(jù)GRACE 評分，24 h內(nèi)行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）。

PCI 操作過程及結果：在接受冠狀動脈造影檢查前，檢查患者雙側鼻煙窩處遠端橈動脈搏動。常規(guī)消毒鋪巾，術中患者右手腕關節(jié)輕度背伸10°～15°并有10°尺偏；掌指關節(jié)、指間關節(jié)呈半屈狀態(tài)，各指尖指向腕舟骨結節(jié)，拇指握于掌心內(nèi)。在遠端橈動脈搏動最強點以遠2～3 cm 皮下注射約2 ml 的1%利多卡因進行局部麻醉，橈動脈穿刺針與皮膚呈30°～45°穿刺，見搏動性血液自穿刺針尾部噴出。將穿刺導絲輕柔地送進穿刺針和遠端橈動脈，透視下導絲送入橈動脈后，沿導絲送入6 F 鞘管（圖1）,予肝素2 500 U 鞘內(nèi)注入。冠狀動脈造影結果提示，左主干、右冠狀動脈及左回旋支無明顯狹窄，左前降支于對角支發(fā)出后100%閉塞，可見右冠狀動脈至左前降支遠段側支循環(huán)(圖2A)。按冠狀動脈慢性完全閉塞（CTO）病變路徑圖，需雙側造影指導開通左前降支CTO 病變。選擇雙側經(jīng)遠端橈動脈入路（distal transradial access,dTRA），患者左手置于腹部靠近右側腹股溝區(qū)，呈休息位，按前法經(jīng)左側dTRA 穿刺成功后送入6 F 橈動脈鞘管，鞘內(nèi)追加注入肝素（100 U/kg）。分別送指引導管6 F JR4.0 及6 F EBU3.5（美敦力，美國）至右冠狀動脈及左冠狀動脈開口（圖2B），在Finecross 微導管（泰爾茂，日本）支撐下以Fielder XT-A（Asahi Intecc，日本）開通CTO 病變，每前進1～2 mm,對側造影驗證導絲方向，有突破感后對側造影證實導絲在真腔并送至左前降支遠端后交換為工作導絲，以Pioneer 2.0 mm×15.0 mm 球囊（上海微創(chuàng)醫(yī)療）預擴后依次送 入Firehawk 2.25 mm×23.00 mm（10 atm 釋放，1 atm=101.325 kPa，上海微創(chuàng)醫(yī)療）及Firehawk 2.5 mm×13.0 mm（12 atm 釋放，上海微創(chuàng)醫(yī)療），兩支架重疊2 mm。再以Hiryu 2.5 mm×10.0 mm （泰爾茂，日本）后擴張球囊以16 atm 依次后擴張兩支架，造影顯示支架膨脹及貼壁良好，無殘余狹窄，遠端血流TIMI Ⅲ級（圖2C）?；颊咝g后4 h 解除包扎后即可用穿刺側手進食及自理（圖2D），術后第3 天出院。

圖1 遠端橈動脈穿刺置管

圖2 患者經(jīng)雙側遠端橈動脈入路逆行造影并開通左前降支慢性完全閉塞病變的過程

2 討論

冠狀動脈造影和PCI 是冠心病的重要診療方式[1]。傳統(tǒng)的股動脈路徑PCI 并發(fā)癥發(fā)生率較高，且術后臥床時間長，患者比較痛苦[2]。1989 年Campeau 等[3]首次以橈動脈為入路行冠狀動脈造影，因術后無需臥床、出血并發(fā)癥少，患者痛苦明顯減少，因此橈動脈路徑已成為PCI 首選路徑[4]。2007年 Pancholy[5]首次報道經(jīng)dTRA 開通閉塞橈動脈，提示經(jīng)dTRA 行PCI 可行。

經(jīng)鼻煙壺或合谷穴解剖位置dTRA 行PCI 時，患者術中、術后更舒適，尤其對于CTO 病變，經(jīng)左側dTRA 行對側造影時，術后壓迫時間縮短，并發(fā)癥明顯減少。超薄親水動脈鞘的出現(xiàn)更推動了經(jīng)dTRA 介入治療的發(fā)展，因為絕大部分患者的遠端橈動脈直徑可匹配使用6 F 橈動脈鞘管及7 F 橈動脈薄壁鞘管[6]，因此，經(jīng)dTRA 可完成以往經(jīng)橈動脈入路能進行的所有PCI 技術，為冠狀動脈介入診療增加了新的入路選擇[7]。

雖然橈動脈為當前PCI 穿刺的主要路徑，但隨著橈動脈穿刺應用增多及適用范圍越來越廣，橈動脈穿刺的并發(fā)癥尤其橈動脈閉塞越來越受到臨床的關注[8]。由于手部血供豐富，橈動脈閉塞常不伴遠端缺血，但可表現(xiàn)為局部疼痛和感覺異常[9]。而dTRA 穿刺點在橈動脈的其中一個分支即掌淺弓近端動脈分支分叉前穿刺,這個部位閉塞時橈動脈仍然有前向血流流向掌深弓，而掌淺弓又有側支循環(huán)的逆向血供，因此減少了前臂橈動脈的逆向血栓形成，不會引起手部缺血并發(fā)癥的發(fā)生，這對于需要行動靜脈瘺、采用橈動脈作為橋血管或需多次行冠狀動脈介入診療的患者具有重要意義。

當前，經(jīng)雙側橈動脈行CTO 介入治療的應用越來越多。選擇左側橈動脈而對側造影時，術者需負重彎腰向前操作導管，增加醫(yī)生的腰部負擔和手術難度及 X 線輻射劑量。而選擇左手dTRA，患者左手掌心可舒適地向下放置于腹部，醫(yī)生位于患者右側操作，無需彎腰向前，較左橈動脈操作方便而且遠離放射源，醫(yī)患的舒適度都明顯提高，且可節(jié)約壓迫器費用。經(jīng)dTRA 行PCI，術后4～6 h 即可拔除鞘管，且很少發(fā)生穿刺部位并發(fā)癥，這為單純行冠狀動脈造影的患者實施日間病房制度創(chuàng)造了條件。

綜上所述，即便在復雜病變中，經(jīng)dTRA 行PCI 也是有效、安全、可行的，值得推薦應用，特別適用于一些特殊情況：（1）估計冠狀動脈血管病變較重，可能需要多次介入治療；（2）橈動脈因反復穿刺或疼痛刺激而痙攣，穿刺失??；（3）冠狀動脈旁路移植術后患者需行冠狀動脈及橋血管造影；（4）尿毒癥患者行動靜脈造瘺；（5）右橈動脈閉塞；（6）處理CTO 病變需雙側動脈入路。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突