胡 暢 高旭東

作者單位：401121 重慶市，重慶海扶醫(yī)院婦科（胡暢）；中國(guó)科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院婦科（高旭東）

子宮肌瘤是激素依賴性的良性腫瘤，在育齡期女性中發(fā)生率高達(dá)20%～50%，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、痛經(jīng)、不孕等。子宮肌瘤可對(duì)宮腔形態(tài)及宮腔內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生影響，從而增加不孕、流產(chǎn)及胚胎移植失敗的風(fēng)險(xiǎn)。選擇合適的治療方法對(duì)改善育齡期女性子宮環(huán)境，提高妊娠率尤為重要。高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）治療子宮肌瘤有無創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、癥狀改善明顯等優(yōu)勢(shì)，且安全有效［1］，但HIFU術(shù)后妊娠及分娩情況是臨床關(guān)注的問題，本組旨在對(duì)子宮肌瘤患者HIFU術(shù)后妊娠、分娩情況及影響因素進(jìn)行分析。

資料與方法

一、臨床資料

選取2014年6月至2017年6月因子宮肌瘤于重慶海扶醫(yī)院行HIFU治療的不孕癥患者98例，年齡23～40歲，平均（32.95±3.88）歲；不孕時(shí)間1～9年，平均（4.29±1.89）年，其中原發(fā)不孕51例，繼發(fā)不孕47例。包括漿膜下肌瘤21例，肌壁間肌瘤30例，黏膜下肌瘤（Ⅰ型或Ⅱ型）19例，多發(fā)性肌瘤28例（共45個(gè)肌瘤）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)診斷為漿膜下、肌壁間或Ⅰ/Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤；②有生育要求；③年齡20～40歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①宮頸肌瘤、0型黏膜下肌瘤、帶蒂漿膜下肌瘤；②可疑子宮肉瘤；③合并有盆腔急性或慢性炎癥；④合并全身其他重要臟器疾病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

二、儀器與方法

使用重慶海扶醫(yī)療科技生產(chǎn)的JC 200型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)?；颊呷⊙雠P位，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下進(jìn)行消融手術(shù)治療。治療前應(yīng)用超聲結(jié)合MRI準(zhǔn)確定位子宮肌瘤病灶位置，采取點(diǎn)輻照治療方式，輻照功率200～400 W，根據(jù)術(shù)中患者治療反應(yīng)及靶區(qū)灰度變化調(diào)整治療劑量及治療劑量強(qiáng)度。當(dāng)治療區(qū)域出現(xiàn)擴(kuò)散性的團(tuán)塊狀灰度增加或治療區(qū)域明顯的整體灰度變化，CDFI顯示病灶內(nèi)無血流信號(hào)時(shí)治療結(jié)束，即刻進(jìn)行超聲造影評(píng)價(jià)消融范圍。肌瘤體積（V）計(jì)算公式為V=1/6×π×肌瘤左右徑×肌瘤前后徑×肌瘤上下徑。消融率=無造影劑灌注區(qū)域肌瘤體積/消融治療前肌瘤體積×100%。

觀察術(shù)中和術(shù)后有無不良反應(yīng)，每半年電話或門診隨訪患者妊娠情況，追蹤妊娠結(jié)局。根據(jù)患者是否妊娠分為妊娠組和非妊娠組，比較兩組年齡、不孕時(shí)間、肌瘤大小、肌瘤類型、肌瘤消融率，并分析不同類型肌瘤妊娠及分娩時(shí)并發(fā)癥發(fā)生情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組比較行單因素方差分析；計(jì)量資料以頻數(shù)或率表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者HIFU消融情況

HIFU術(shù)前肌瘤最大直徑平均為（6.55±1.71）cm，平均體積為（74.08±34.37）cm3。消融后即刻肌瘤內(nèi)無血流灌注區(qū)域體積為（61.35±28.49）cm3，HIFU消融率為（88.39±6.57）%。見圖1和表1。

98例患者均手術(shù)順利，術(shù)中及術(shù)后無明顯不良反應(yīng)。術(shù)后患者無宮腔粘連，月經(jīng)周期及月經(jīng)量無明顯改變。

二、HIFU術(shù)后妊娠情況及影響因素分析

98例子宮肌瘤患者術(shù)后1～4年內(nèi)有71例患者共89次妊娠，妊娠率72.4%。其中自然受孕67次，輔助生殖32次，自然受孕率75.3%。妊娠時(shí)間為術(shù)后3～45個(gè)月，平均（7.5±6.2）個(gè)月。

與妊娠組（71例）比較，非妊娠組（27例）年齡更大，不孕時(shí)間更久，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；而體質(zhì)量指數(shù)、肌瘤大小及類型、手術(shù)消融率等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

三、HIFU術(shù)后妊娠結(jié)局

89次妊娠中自然流產(chǎn)9次（10.11%），人工流產(chǎn)4次（4.49%），宮外孕1次（1.12%），中孕期胎兒心臟畸形引產(chǎn)1次（1.12%）。分娩68次，經(jīng)陰道分娩21次（30.88%），剖宮產(chǎn)47次（69.12%）。6例目前處于妊娠狀態(tài)。

表1 妊娠組與非妊娠相關(guān)資料比較

已分娩的68例中，發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥12例（17.65%）。其中早產(chǎn)2例，中央性前置胎盤2例，邊緣性前置胎盤3例，胎盤植入2例，胎盤粘連3例。不同類型肌瘤患者在產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生率比較，黏膜下肌瘤產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率較其他類型明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 不同類型肌瘤妊娠情況

討 論

目前對(duì)于有生育要求的子宮肌瘤患者，可選擇的治療方法包括子宮肌瘤切除術(shù)和子宮動(dòng)脈栓塞（UAE）。手術(shù)治療可在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)控制患者癥狀，但術(shù)后子宮恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，且增加了盆腔粘連、輸卵管堵塞的可能性，以及妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，提高了剖宮產(chǎn)率。UAE也有損傷卵巢功能及增加流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，在有生育要求者中的應(yīng)用存在爭(zhēng)議［2］。HIFU將超聲波聚集于體內(nèi)局部病灶，通過熱效應(yīng)、空化效應(yīng)及免疫效應(yīng)，使病灶部位的蛋白變性失活，發(fā)生凝固性壞死，達(dá)到破壞病灶的目的，具有無創(chuàng)、恢復(fù)快、手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［3］。

本組結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后妊娠組與非妊娠組的年齡和不孕時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；可見患者年齡大、不孕時(shí)間久，其術(shù)后妊娠率降低。由于女性妊娠能力與年齡相關(guān)，年齡增大致卵巢功能下降，生育能力降低，因而妊娠及分娩風(fēng)險(xiǎn)增加。而妊娠組與非妊娠組的肌瘤大小、位置及肌瘤消融率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Gavai等［4］研究結(jié)果相似。而Kundu等［5］認(rèn)為患者年齡、子宮肌瘤大小和數(shù)量對(duì)妊娠率有顯著影響。究其原因，由于影響妊娠的因素復(fù)雜多樣，不同研究報(bào)道所納入的研究對(duì)象可能存在其他不孕因素對(duì)妊娠的影響。因此，肌瘤患者HIFU治療后的妊娠情況需要多中心大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。

本組通過隨訪發(fā)現(xiàn)，分娩的68例患者中產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率為17.65%，主要表現(xiàn)為胎盤植入或前置胎盤。分析原因可能包括：①HIFU僅能使肌瘤變小或壞死，但仍有可能影響子宮及宮腔形態(tài)，影響胎盤附著；②HIFU術(shù)后子宮肌瘤發(fā)生壞死、鈣化等改變，可能影響胎盤血供，增加胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)。本組不同類型的子宮肌瘤患者產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），黏膜下肌瘤者產(chǎn)科并發(fā)癥率明顯高于其他類型，原因可能與黏膜下肌瘤對(duì)內(nèi)膜及宮腔形態(tài)影響更直接有關(guān)。

本組中98例患者HIFU術(shù)后1～4年妊娠率為72.4%，與手術(shù)切除子宮肌瘤患者妊娠率相似，但本組術(shù)后平均妊娠時(shí)間為（7.5±6.2）個(gè)月，明顯短于研究［6］的手術(shù)切除后平均妊娠時(shí)間（14個(gè)月）。且本組中第1年35例妊娠者，至分娩過程中無一發(fā)生子宮破裂，說明HIFU術(shù)后短時(shí)期妊娠較安全。由此可見，對(duì)于目前生育年齡延遲及二孩政策下的高齡女性來說，在術(shù)后備孕時(shí)間上HIFU治療優(yōu)于傳統(tǒng)肌瘤切除手術(shù)。

綜上所述，HIFU治療子宮肌瘤創(chuàng)傷小，術(shù)后可盡早備孕，對(duì)妊娠及分娩無明顯不良影響，為有生育要求的子宮肌瘤患者提供了新的安全治療選擇。