任強(qiáng) 徐偉 方群

小兒急性闌尾炎是兒童最常見的急腹癥，臨床常以腹痛癥狀和右下腹固定壓痛體征，結(jié)合影像學(xué)檢查以確診。單純依據(jù)病史、臨床體征其誤診率可達(dá)8%～30%［1］。目前臨床對(duì)術(shù)前闌尾炎感染的診斷和病情程度的判斷仍缺乏較準(zhǔn)確的評(píng)估方式。應(yīng)用高頻超聲可預(yù)估炎癥發(fā)展進(jìn)程、確定手術(shù)切口位置，但若患兒肥胖或腸管氣體較多時(shí)，則可對(duì)檢查造成干擾，無法明確疾病狀況。血漿纖維蛋白原（FIB）水平可作為判斷闌尾炎嚴(yán)重性的敏感指標(biāo)［2］。研究［3］進(jìn)一步確定了FIB水平在一定程度上能夠預(yù)測(cè)患兒急性闌尾炎的發(fā)展及預(yù)后。本研究旨在探討高頻超聲回盲部定位法聯(lián)合FIB測(cè)定法在兒童不同病理類型闌尾炎診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2017年1月至2018年12月我院收治的疑似闌尾炎患兒62例，其中男38例，女24例，年齡18個(gè)月～14歲，平均（7.25±3.44）歲。患兒從有腹痛、右下腹固定壓痛、惡心等癥狀到抽血時(shí)間為4 h～7 d，平均（36±36）h。均經(jīng)手術(shù)及病理檢查，符合闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。另選同期健康體檢兒童20例作為健康對(duì)照組，其中男15例，女15例，年齡18個(gè)月～15歲，平均（7.85±3.26）歲。排除中途退出研究兒童。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選者監(jiān)護(hù)人均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用東芝Aplio 500和Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，低頻探頭頻率2.5～5.0 MHz，高頻探頭頻率5.0～7.0 MHz。受檢者取平臥位，首先應(yīng)用低頻探頭進(jìn)行全腹探查，以排除腹部其他疾病，確診闌尾炎后更換為高頻探頭，對(duì)右下腹局部進(jìn)行細(xì)致探查，觀察闌尾管內(nèi)外壁結(jié)構(gòu)和形態(tài)，以及是否積膿、伴隨周圍腫脹和淋巴結(jié)腫大、回聲強(qiáng)弱不等。

2.FIB檢測(cè)：患兒于手術(shù)前空腹4 h抽取靜脈血液2 ml，加入1∶9枸櫞酸鈉真空管，反復(fù)混合搖勻2～5次并于1 h內(nèi)開始測(cè)定，3000 r/min離心10 min，收集上清液，應(yīng)用XN06血凝儀測(cè)定FIB水平。兒童FIB常規(guī)參考值為2～4 g/L。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組：以術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾炎性改變并經(jīng)病理檢查確診判斷為陽性，以術(shù)中未發(fā)現(xiàn)闌尾炎性改變或發(fā)現(xiàn)其他病變判斷為陰性。聯(lián)合診斷時(shí)，一項(xiàng)確診即可納入陽性診斷。根據(jù)病理分型對(duì)闌尾炎患兒進(jìn)行分組。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、高頻超聲診斷各類型小兒闌尾炎的結(jié)果及其超聲表現(xiàn)

62例患兒經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為急性闌尾炎60例，包括：單純性闌尾炎21例、化膿性闌尾炎28例、壞疽性闌尾炎11例。超聲診斷急性闌尾炎60例，總體符合率為100%，其中對(duì)單純性、化膿性、壞疽性闌尾炎的診斷準(zhǔn)確率分別為71.43%、82.21%、81.82%，與病理診斷的一致性一般（Kappa=0.746，P=0.000）。見表1。

表1高頻超聲與病理診斷各類型小兒闌尾炎的比較 例

正常闌尾和各類型闌尾炎超聲表現(xiàn)：①正常闌尾外徑均<0.62 cm，管壁層次清晰且厚度<0.20 cm，表面黏膜光滑，腔內(nèi)少量氣體和糞渣，闌尾張力不高，有蠕動(dòng)；②單純型闌尾炎表現(xiàn)為外徑增大（<1.2 cm），壁厚度增加至0.20～0.30 cm，黏膜表面毛糙，腔內(nèi)出現(xiàn)少量液體但透聲良好，蠕動(dòng)能力下降（圖1A）；③化膿性闌尾炎表現(xiàn)為外徑增大至1.0 cm以上，壁層次欠清晰，壁薄厚不均，黏膜分辨不清，腔內(nèi)液體較多伴隨透聲差，闌尾張力高，無蠕動(dòng)能力，橫切面呈現(xiàn)“靶環(huán)”征，縱切闌尾壁呈現(xiàn)“雙邊”征，闌尾周圍見少量無回聲區(qū)包繞（圖1B）；④急性壞疽性闌尾炎表現(xiàn)為闌尾已穿孔，闌尾壁層次不清，糞石及膿液釋放到周圍間隙中，腔內(nèi)回聲雜亂，橫切面呈“C”形，縱切面呈斷續(xù)管狀（圖1C）。

二、各組FIB水平比較

單純性、化膿性、壞疽性闌尾炎組和健康對(duì)照組FIB水平分別為（3.02±0.67）g/L、（4.13±0.95）g/L、（5.38±1.23）g/L 和（1.04±0.05）g/L。單因素方差分析顯示，各闌尾炎組患兒FIB水平隨著病理類型逐漸加重，均明顯高于健康對(duì)照組（均P<0.05）；各闌尾炎組間FTB水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

三、ROC曲線分析

1.FIB測(cè)定法診斷單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎的曲線下面積分別為0.685、0.743、0.785，截?cái)嘀捣謩e為2.37 g/L、3.68 g/L、4.72 g/L，此時(shí)的診斷敏感性分別為70.87%、72.59%、83.09%，特異性分別為77.73%、91.36%、65.08%。見表2和圖2。

2.高頻超聲聯(lián)合FIB診斷單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎的曲線下面積分別為0.853、0.872、0.895，敏感性分別為87.50%、90.91%、95.45%，特異性分別為75.00%、61.22%、73.68%。見圖3。

表2 FIB對(duì)各類型闌尾炎的診斷效能

討 論

闌尾炎好發(fā)于5～10歲小兒，原因多為闌尾腔梗阻，如食物殘?jiān)蚣S石堆積、異物或寄生蟲生長、腸腔黏膜分泌物滯留、長期慢性炎癥致使闌尾壁纖維性增厚或瘢痕。闌尾腔梗阻使闌尾壁壓力增高，造成闌尾壁的淤血、缺血以致壞死穿孔。臨床多因患兒不能提供詳細(xì)病史，缺乏典型體征，且常因非特異性臨床描述和癥狀，易與其他疾病重疊，準(zhǔn)確診斷較為困難［2，4］。

本研究中60例急性闌尾炎患兒的超聲診斷總體符合率達(dá)100%，其中假陽性2例，經(jīng)病理診斷為單純腸系膜淋巴結(jié)腫大。隨著超聲儀器的不斷發(fā)展和醫(yī)學(xué)影像診斷技術(shù)的不斷提高，小兒闌尾炎手術(shù)前后診斷符合率亦不斷提升［5］，超聲檢查對(duì)闌尾炎診斷價(jià)值不斷凸顯［6-7］，為兒科醫(yī)師對(duì)疾病的診斷和鑒別診斷提供了重要的參考信息。Karabulut等［3］發(fā)現(xiàn)在兒童急性闌尾炎的診斷中，高頻超聲能夠顯著降低陰性闌尾切除率，同時(shí)減少兒童在CT等放射檢查的輻射暴露，安全性較高。高、低頻超聲聯(lián)合檢查更有利于病情觀察與診斷，與低頻超聲比較，高頻超聲擁有更高的分辨率，對(duì)各闌尾組織層次顯示更清晰，對(duì)于非復(fù)雜性闌尾的臨床診斷與病理診斷符合率也有顯著提升。Jha等［8］認(rèn)為超聲能夠顯示闌尾炎癥狀，并有助于疾病分型；對(duì)于有癥狀但影像學(xué)表現(xiàn)不明確患者，可進(jìn)行超聲隨訪，避免行CT或MRI檢查。超聲檢查過程中，急性單純型或化膿型闌尾炎屬于闌尾炎病變的早期表現(xiàn)，此時(shí)闌尾腔內(nèi)有少量滲液，出現(xiàn)輕度腫脹，征象不明顯，超聲檢查易出現(xiàn)漏診。當(dāng)演變?yōu)閴木倚缘葟?fù)雜性闌尾炎時(shí)，闌尾腔內(nèi)出現(xiàn)血性膿液，高度水腫，此時(shí)影像學(xué)征象最為明顯，故高頻超聲檢測(cè)準(zhǔn)確率較高［9］。

本研究發(fā)現(xiàn)高頻超聲對(duì)各類型闌尾炎診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果的一致性一般（Kappa=0.746）。本研究對(duì)FIB測(cè)定法診斷各型闌尾炎的敏感性進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)：壞疽性闌尾炎最高（83.09%），化膿性闌尾炎次之（72.59%），單純性闌尾炎最低（70.87%）。Prada-Arias等［10］研究顯示血漿FIB水平>540 mg/dl與復(fù)雜性闌尾炎的發(fā)生相關(guān)，本研究中壞疽性闌尾炎組血清FIB含量最高，但尚未達(dá)到上述界值，可見病情的復(fù)雜程度與血清FIB水平的關(guān)系還有待進(jìn)一步探究。肖忠等［11］發(fā)現(xiàn)闌尾炎住院患者單純組、化膿組、壞疽組的FIB依次升高，且FIB與白細(xì)胞及體內(nèi)炎癥水平相關(guān)性呈正相關(guān)，因此認(rèn)為FIB對(duì)判斷闌尾炎病情輕重及預(yù)分型有一定價(jià)值，本研究結(jié)果與其一致。為進(jìn)一步探討高頻超聲回盲部定位法聯(lián)合FIB測(cè)定法對(duì)不同類型小兒闌尾炎的診斷價(jià)值，本研究繪制ROC曲線進(jìn)行分析，結(jié)果顯示聯(lián)合診斷時(shí)單純性、化膿性、壞疽性闌尾炎的曲線下面積較高，明顯高于單獨(dú)高頻超聲和FIB診斷，且壞疽性闌尾炎的敏感性和特異性最高。由此可見，高頻超聲回盲部定位法聯(lián)合FIB測(cè)定法可有效提高對(duì)小兒各類型闌尾炎特別是復(fù)雜闌尾炎的診斷敏感性和正確率。

綜上所述，應(yīng)用高頻超聲回盲部定位法聯(lián)合FIB測(cè)定法可以提高對(duì)小兒各類型闌尾炎的診斷敏感性，有助于進(jìn)行及時(shí)治療及治療方案的合理選擇。