李廣洪 羅惠玲 白 波

新生兒暫時(shí)性呼吸困難（transient tachypnea in newborns，TTN）具有自限性，但隨著病情的加重可導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥和呼吸困難，若不及時(shí)診治則可能增加持續(xù)肺動(dòng)脈高壓和呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)肺部超聲已逐漸成為臨床檢查T(mén)TN常用方法。TTN的超聲特征主要包括胸膜線(xiàn)增厚及消失、B線(xiàn)密集、雙肺點(diǎn)、白肺和胸腔積液等［1］。但由于TTN與RDS的超聲表現(xiàn)相似，增加了兩者鑒別診斷的難度［2］。本研究旨在探討肺部超聲技術(shù)對(duì)TTN的早期診斷價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2019年4～12月我院新生兒科收治的臨床表現(xiàn)為呼吸困難的新生兒80例，根據(jù)臨床診斷結(jié)果分為T(mén)TN組57例，男33例，女24例，胎齡34～41周，平均（38.21±1.14）周；RDS組23例，男14例，女9例，胎齡35～40周，平均（38.23±1.21）周。兩組在性別、胎齡、分娩方式、出生體質(zhì)量、Apgar評(píng)分、出生后5 min Apgar評(píng)分、頭先露、巨大兒、母親分娩時(shí)接受麻醉和雙胎妊娠等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：全部新生兒娩出后出現(xiàn)呼吸困難。排除標(biāo)準(zhǔn)［3］：合并染色體疾病、先天性肺部疾病和先天性心臟病。診斷標(biāo)準(zhǔn)：由新生兒科醫(yī)師根據(jù)病史、胸片和并發(fā)癥等情況，結(jié)合《實(shí)用新生兒學(xué)》關(guān)于TTN、RDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用Philips CX 30便攜式彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行床旁肺部超聲檢查，線(xiàn)陣探頭，頻率8～12 MHz。檢查時(shí)間為出生后2、24、48 h，取側(cè)臥位或仰臥位，以雙乳頭、后正中線(xiàn)、腋后線(xiàn)、腋前線(xiàn)、胸骨旁線(xiàn)作為分界線(xiàn)，將肺臟分為前上、前下、腋上、腋下、后上、后下的單側(cè)肺臟6個(gè)區(qū)域和雙側(cè)肺臟12個(gè)區(qū)域。自第二肋間隙，從左向右，從上向下進(jìn)行掃描，首先垂直肋間隙進(jìn)行縱向掃描，再逐漸旋轉(zhuǎn)探頭90°進(jìn)行橫向掃描，對(duì)各個(gè)區(qū)域的超聲顯像進(jìn)行靜動(dòng)態(tài)圖像的保存、記錄，以備后續(xù)圖像分析。由兩名新生兒超聲科醫(yī)師進(jìn)行肺部超聲檢查結(jié)果分析，由經(jīng)3個(gè)月肺部超聲理論及操作培訓(xùn)且未知分組情況的第3名新生兒超聲科醫(yī)師進(jìn)行肺部超聲圖像詳細(xì)解讀。

2.治療方法：根據(jù)缺氧程度和血?dú)夥治鼋Y(jié)果采用不同氧療方式，包括常壓氧療、經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣和機(jī)械通氣。①對(duì)于血?dú)夥治鰟?dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）≤60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）<60 mm Hg患兒采用常壓氧療，即吸入常壓空氣；②對(duì)于常壓氧療后血?dú)夥治鯬aCO2≤60 mm Hg，PaO2<60 mm Hg患兒采用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣；③對(duì)于常壓氧療后血?dú)夥治鯬aCO2>60 mm Hg，PaO2<60 mm Hg患兒采用機(jī)械通氣；④對(duì)于經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療后吸入氧濃度百分比（FiO2）>0.6～0.7，PaO2<60 mm Hg或PaCO2>60 mm Hg，伴持續(xù)酸中毒（pH值<7.20～7.25）患兒采用機(jī)械通氣治療。

3.超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：TTN診斷標(biāo)準(zhǔn)為胸膜線(xiàn)異常、白肺征、雙肺點(diǎn)、肺泡-間質(zhì)綜合征（alveolar-interstitial syndrome，AIS）和肺實(shí)變；RDS診斷標(biāo)準(zhǔn)為胸膜線(xiàn)異常、白肺征、雙肺點(diǎn)和肺實(shí)變。胸片診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：TTN診斷標(biāo)準(zhǔn)為肺紋理增多增粗，肺紋理模糊，肺葉間積液或肺間質(zhì)積液；RDS診斷標(biāo)準(zhǔn)為雙肺磨玻璃密度影，白肺征或空氣支氣管征。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或百分比表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組肺部超聲檢查結(jié)果比較

TTN組和RDS組在胸膜線(xiàn)異常、白肺征、雙肺點(diǎn)、AIS和肺實(shí)變所占比例方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1和圖1，2。

二、肺部超聲和胸片對(duì)TTN的早期診斷價(jià)值

以臨床診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，肺部超聲診斷TTN的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確率分別為94.74%、95.65%、98.18%、88.00%和95.00%；胸片診斷TTN的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確率分別為84.21%、82.61%、92.31%、67.86%和83.75%。肺部超聲診斷TTN的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均高于胸片，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；準(zhǔn)確率明顯高于胸片，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.331，P=0.021），見(jiàn)表2。

表1 兩組肺部超聲檢查結(jié)果比較 例

表2 肺部超聲和胸片對(duì)TTN的早期診斷價(jià)值 例

討 論

TTN是導(dǎo)致新生兒呼吸困難的主要原因，隨著剖宮產(chǎn)數(shù)量的增加，其患病率逐漸增高，并隨著重癥例數(shù)的增多治療難度明顯增加。文獻(xiàn)［3］顯示，TTN若診治不及時(shí)會(huì)嚴(yán)重影響患兒預(yù)后。目前，TTN的診斷依據(jù)主要包括病史、臨床癥狀、胸片和動(dòng)脈血?dú)夥治龅?。既往臨床常應(yīng)用胸片檢查對(duì)新生兒TTN進(jìn)行診斷，但由于其敏感性和特異性較低，加之具有放射性，局限了其在臨床中的應(yīng)用。因此，探尋無(wú)創(chuàng)性檢查手段以最大程度提高TTN的診斷效能是臨床醫(yī)師關(guān)注的問(wèn)題。TTN新生兒由于出現(xiàn)呼吸困難和嚴(yán)重低氧血癥，在早期可因難以與RDS鑒別從而延誤治療。肺部超聲通過(guò)應(yīng)用弱超聲波投射之肺部組織，對(duì)所形成的反射波進(jìn)行圖像化處理，進(jìn)而在肺液評(píng)估中具有重要的意義。肺部超聲在TTN與RDS的鑒別診斷中具有較高的診斷效能［7］。本研究旨在探討肺部超聲對(duì)新生兒TTN的早期診斷價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，TTN和RDS新生兒的胸膜線(xiàn)異常和肺實(shí)變比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以臨床診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，肺部超聲診斷TTN準(zhǔn)確率明顯高于胸片（P<0.05），可見(jiàn)肺部超聲技術(shù)在TTN的診斷中具有重要的價(jià)值。研究［8］表明TTN的超聲征象較為復(fù)雜，輕度TTN可表現(xiàn)為雙肺點(diǎn)和AIS，而重癥TTN則往往表現(xiàn)為白肺征。另有文獻(xiàn)［9］顯示TTN的超聲征象與其病情進(jìn)展一致，隨著新生兒肺液量的減少，超聲表現(xiàn)為肺水腫征向肺正常充氣征過(guò)渡，提示肺部超聲在TTN的病情監(jiān)測(cè)中具有重要的意義。但由于本研究樣本量較少，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，因而肺部超聲在病情程度中的評(píng)價(jià)作用尚有待進(jìn)一步的研究探討。

研究［10］發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用肺部超聲診斷呼吸困難的新生兒具有可行性和準(zhǔn)確性，且操作相對(duì)簡(jiǎn)便，適用于TTN與RDS的鑒別診斷。通過(guò)肺部超聲觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，TTN的超聲征象主要包括胸膜線(xiàn)異常、白肺征、雙肺點(diǎn)、AIS和肺實(shí)變等，RDS的超聲征象主要為肺水腫、A線(xiàn)消失和胸膜線(xiàn)異常等。TTN的病理機(jī)制主要是由于肺組織病變導(dǎo)致肺液集聚，從而出現(xiàn)上述超聲征象。文獻(xiàn)［11］表明，雙肺點(diǎn)和肺實(shí)變?cè)\斷TTN的敏感性和特異性高達(dá)100%。因此，臨床上可根據(jù)上述超聲征象進(jìn)行TTN的診斷。但由于胸膜線(xiàn)異常、雙肺點(diǎn)往往會(huì)受到多種因素的干擾，并非所有患兒均可清晰顯示。另有文獻(xiàn)［12］顯示，B線(xiàn)存在、A線(xiàn)減少或消失、支氣管充氣、彗星尾征和胸腔積液亦是TTN新生兒常見(jiàn)的超聲征象，而部分TTN新生兒未見(jiàn)肺實(shí)變，可推斷肺實(shí)變并不一定出現(xiàn)TTN。由于肺部超聲操作簡(jiǎn)便，臨床醫(yī)師通過(guò)有效培訓(xùn)即可準(zhǔn)確診斷，有助于臨床廣泛應(yīng)用。

綜上所述，肺部超聲對(duì)新生兒TTN的早期診斷價(jià)值顯著，其具有價(jià)廉、操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、安全、無(wú)輻射、可靠、準(zhǔn)確等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。