羅 雪 楊秀瓊 張玉霖 明 嫄 劉遠(yuǎn)富

橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）亦稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是一種自身抗體針對(duì)甲狀腺組織產(chǎn)生損害而導(dǎo)致的免疫性疾?。?］。HT臨床常見，約占甲狀腺疾病的22.5%，其中約0.5%～38.0%的HT患者合并甲狀腺乳頭狀癌［2］。HT超聲表現(xiàn)為背景實(shí)質(zhì)多樣化改變，合并結(jié)節(jié)時(shí)超聲對(duì)結(jié)節(jié)良惡性的診斷準(zhǔn)確率僅10%～40%［3-4］。因此，在HT背景下準(zhǔn)確判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)具有重要意義。實(shí)時(shí)剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）和超聲造影是近年發(fā)展起來(lái)的超聲技術(shù)，目前已較廣泛地應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷及鑒別診斷。本研究對(duì)44例HT患者的54個(gè)結(jié)節(jié)分別行二維超聲、彈性成像及超聲造影檢查，并與病理結(jié)果比較，分析其三種技術(shù)單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用對(duì)HT合并甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能，旨在探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2017年6月至2019年6月我院經(jīng)臨床診斷為HT且經(jīng)二維超聲掃查發(fā)現(xiàn)合并甲狀腺結(jié)節(jié)的患者44例，男8例，女36例，年齡23～74歲，中位年齡51歲。共54個(gè)結(jié)節(jié)，大小3.0 mm×2.7 mm×3.0 mm～44.0 mm×28.0 mm×29.0 mm。均經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)后病理證實(shí)，其中良性結(jié)節(jié)40個(gè)，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫28個(gè)，橋本氏結(jié)節(jié)7個(gè)，甲狀腺腺瘤4個(gè)，亞急性甲狀腺炎1個(gè)；惡性結(jié)節(jié)14個(gè)，包括甲狀腺乳頭狀癌12個(gè)，甲狀腺濾泡癌和髓樣癌各1個(gè)。本研究經(jīng)我院及上級(jí)主管部門醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5探頭，頻率5～9 MHz；Supersonic Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，SL 15-4探頭，頻率4～15 MHz。造影劑為SonoVue（意大利博萊科公司），使用前注入5 ml 0.9%生理鹽水并振動(dòng)搖勻。在進(jìn)行造影前均詳細(xì)詢問(wèn)患者的過(guò)敏史，并簽署相關(guān)知情同意書。受檢者取頸部過(guò)伸位，充分暴露甲狀腺區(qū)，先行二維超聲檢查，觀察并記錄結(jié)節(jié)的位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及鈣化情況。然后調(diào)至SWE模式，預(yù)設(shè)儀器楊氏模量值測(cè)量范圍為0～180 kPa，將探頭輕置于患者頸部，囑保持屏氣狀態(tài)，調(diào)整彩色信號(hào)框至目標(biāo)結(jié)節(jié)處，使取樣框包含部分周圍甲狀腺組織，選取合格的圖像測(cè)量結(jié)節(jié)硬度。圖像合格的標(biāo)準(zhǔn)：①彩色信號(hào)框內(nèi)顏色充填完全，顏色穩(wěn)定；②正常甲狀腺組織顯示為均勻一致的藍(lán)色；③無(wú)明顯的壓迫偽像產(chǎn)生。選取感興趣區(qū)，測(cè)量并記錄其彈性模量最大值，以上操作重復(fù)3次以上，排除不合格的圖像后取中位數(shù)值為最終結(jié)果。將儀器切換成造影模式，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注1 ml配置好的造影劑混懸液，隨后立即用10 ml 0.9%生理鹽水快速推注，然后啟動(dòng)計(jì)時(shí)器、動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)，盡量保持觀察切面不變，持續(xù)采集動(dòng)態(tài)圖像至2 min，觀察并記錄結(jié)節(jié)增強(qiáng)模式。超聲造影增強(qiáng)模式［5］包括：以增強(qiáng)強(qiáng)度分為高增強(qiáng)、等增強(qiáng)、低增強(qiáng)和無(wú)增強(qiáng)；以結(jié)節(jié)內(nèi)部增強(qiáng)方式分無(wú)增強(qiáng)、不均勻性增強(qiáng)和均勻性增強(qiáng)；結(jié)節(jié)周邊是否有環(huán)狀增強(qiáng)。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.二維超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［6-7］：結(jié)節(jié)低回聲、縱橫比>1、邊界不清、結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化診斷為惡性結(jié)節(jié)；TI-RADS 4、5類診斷為惡性結(jié)節(jié)，TI-RADS 2、3類為良性結(jié)節(jié)。

2.SWE 診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］：結(jié)節(jié)楊氏模量最大值≥46.1 kPa為惡性結(jié)節(jié)，<46.1 kPa為良性結(jié)節(jié)。

3.超聲造影診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］：不均勻低增強(qiáng)診斷為惡性結(jié)節(jié)。

4.聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)：二維超聲、SWE、超聲造影三種方法均陰性或任意兩種方法陰性診斷為良性，三種方法均陽(yáng)性或任意兩種方法陽(yáng)性診斷為惡性。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，以穿刺或術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算單獨(dú)二維超聲、SWE、超聲造影及三者聯(lián)合診斷HT背景下結(jié)節(jié)良惡性的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率。等級(jí)資料運(yùn)用秩和檢驗(yàn)，組間比較行χ 2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、二維超聲診斷結(jié)果

二維超聲診斷甲狀腺TI-RADS 4類結(jié)節(jié)12個(gè)，TI-RADS 5類結(jié)節(jié)2個(gè)，其中7個(gè)病理診斷為惡性；診斷TI-RADS 2類結(jié)節(jié)10個(gè)，TI-RADS 3類結(jié)節(jié)30個(gè)，其中33個(gè)病理診斷為良性。

二、彈性成像診斷結(jié)果

SWE測(cè)得楊氏模量最大值≥46.1 kPa的結(jié)節(jié)14個(gè)（圖1），其中6個(gè)病理診斷為惡性；楊氏模量最大值<46.1 kPa的結(jié)節(jié)40個(gè)，其中34個(gè)病理診斷為良性。

三、超聲造影診斷結(jié)果

54個(gè)結(jié)節(jié)中，6個(gè)超聲造影表現(xiàn)為較均勻性高增強(qiáng)（其中5個(gè)結(jié)節(jié)為周邊環(huán)狀增強(qiáng)）；27個(gè)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為均勻性等增強(qiáng)；12個(gè)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為不均勻性低增強(qiáng)（圖2），4個(gè)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)中央點(diǎn)狀低增強(qiáng)；5個(gè)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為無(wú)增強(qiáng)，見表1。HT背景下良、惡性結(jié)節(jié)的超聲造影增強(qiáng)強(qiáng)度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.153，P<0.002）。

表1 HT合并結(jié)節(jié)超聲造影增強(qiáng)情況 個(gè)

四、單獨(dú)二維超聲、SWE、超聲造影及三者聯(lián)合診斷效能比較

二維超聲診斷HT合并結(jié)節(jié)的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率分別為50.0%、82.5%、74.0%；SWE診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率分別為57.1%、85.0%、77.1%；超聲造影的診斷敏感性、特異性和準(zhǔn)確率分別為64.3%、80.0%、75.9%。二維超聲、SWE、超聲造影三種方法聯(lián)合診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率分別為85.7%、95.0%、92.5%。聯(lián)合應(yīng)用的診斷效能高于單獨(dú)應(yīng)用，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表2。

表2 單獨(dú)二維超聲、SWE、超聲造影及三者聯(lián)合診斷結(jié)果 個(gè)

討 論

研究［1］表明，HT的累積發(fā)病率為0.2%～1.3%，女性發(fā)病率是男性的5～20倍。該病組織病理學(xué)表現(xiàn)為彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維化及濾泡細(xì)胞的萎縮，但目前其發(fā)病機(jī)制尚無(wú)明確定論。研究［4］表明HT與甲狀腺癌如甲狀腺乳頭狀癌、原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤之間存在密切關(guān)系，而在HT基礎(chǔ)上發(fā)生的結(jié)節(jié)更容易癌變，比例高達(dá)23%［10］，其機(jī)制為甲狀腺濾泡在HT病變過(guò)程中自身免疫機(jī)制受損，導(dǎo)致甲狀腺素分泌減少，促甲狀腺激素（TSH）反饋增加，從而刺激濾泡上皮增生，最終致癌，也有研究［11］指出HT可能為甲狀腺癌的癌前病變。本研究中HT合并甲狀腺癌的發(fā)病率為25.9%，與上述報(bào)道基本一致。本研究中有45個(gè)結(jié)節(jié)HT為彌漫性病變，二維超聲表現(xiàn)為甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲減低、增粗、不均勻，部分呈“網(wǎng)格樣”改變；有9個(gè)結(jié)節(jié)HT表現(xiàn)為甲狀腺實(shí)質(zhì)局限性回聲減低、不均勻，部分呈結(jié)節(jié)狀改變。甲狀腺背景回聲的改變可影響二維超聲對(duì)甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)良惡性的評(píng)估；基于HT的病理特性，在HT背景下的結(jié)節(jié)與腺體的硬度對(duì)比性降低則影響SWE判定結(jié)節(jié)硬度的準(zhǔn)確性［12］。當(dāng)HT合并甲狀腺功能減低時(shí)，甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)纖維化成分增多及濾泡細(xì)胞的進(jìn)一步萎縮，可能導(dǎo)致腺體內(nèi)微循環(huán)減少，從而影響超聲造影對(duì)其結(jié)節(jié)良惡性的判定。因此HT合并結(jié)節(jié)時(shí)，會(huì)存在較多的結(jié)節(jié)缺乏典型的聲像學(xué)、硬度及微循環(huán)的改變，從而增加鑒別診斷的難度。

本研究中二維超聲誤診良性結(jié)節(jié)7個(gè)，其中3個(gè)誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，均表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，最大徑<1 cm，縱橫比<1，結(jié)節(jié)內(nèi)可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，在彌漫性增強(qiáng)背景下此類結(jié)節(jié)邊界往往較模糊，而結(jié)節(jié)內(nèi)散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲易與膠質(zhì)濃縮混淆，導(dǎo)致TI-RADS分類級(jí)別降低而誤診；3個(gè)誤診為HT結(jié)節(jié)，原因主要為甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化共同作用下可形成邊界模糊的低回聲結(jié)節(jié)，當(dāng)結(jié)節(jié)縱橫比<1時(shí)可能導(dǎo)致TI-RADS分類級(jí)別的降低；1個(gè)誤診為腺瘤，表現(xiàn)為周邊環(huán)狀血流，結(jié)節(jié)內(nèi)部以稍高回聲為主，因未注意環(huán)狀血流的連續(xù)性及結(jié)節(jié)周邊暈圈的厚薄不均勻，從而誤診。在良性病變中，SWE測(cè)得楊氏模量最大值>46.1 kPa的結(jié)節(jié)有6個(gè)，其中5個(gè)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，1個(gè)為腺瘤，誤診原因可能為結(jié)節(jié)內(nèi)含有鈣化所致。另外在最大徑<1 cm的結(jié)節(jié)中，當(dāng)結(jié)節(jié)位于氣管旁或者甲狀腺深面實(shí)質(zhì)靠近頸總動(dòng)脈部位時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致彈性模量值的改變而高估了結(jié)節(jié)的硬度。由于良性甲狀腺的生長(zhǎng)方式多為膨脹性生長(zhǎng)，對(duì)周圍組織形成壓迫產(chǎn)生暈環(huán)，超聲造影表現(xiàn)多呈環(huán)狀增強(qiáng)或等增強(qiáng)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是甲狀腺組織的反復(fù)增生和退縮，不同的病理變化過(guò)程可導(dǎo)致結(jié)節(jié)內(nèi)血供變化進(jìn)而表現(xiàn)出不同的增強(qiáng)模式，易與惡性結(jié)節(jié)混淆。本研究良性結(jié)節(jié)中9個(gè)無(wú)增強(qiáng)及低增強(qiáng)的結(jié)節(jié)有5個(gè)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。HT結(jié)節(jié)的形成主要是由于濾泡上皮局灶性增生、復(fù)舊或萎縮、退變并出現(xiàn)形態(tài)各異的嗜酸性細(xì)胞，濾泡及小葉間有不同程度的結(jié)締組織增生，產(chǎn)生分隔或者部分包裹腺體組織，以上病理改變使HT結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)減少，從而超聲造影也可表現(xiàn)為低增強(qiáng)，與惡性結(jié)節(jié)鑒別較為困難，本研究中低增強(qiáng)結(jié)節(jié)中有3個(gè)HT結(jié)節(jié)因此誤診。

本研究14個(gè)惡性結(jié)節(jié)中，12個(gè)為乳頭狀癌，二維超聲僅從結(jié)節(jié)回聲、邊界、縱橫比、鈣化等方面進(jìn)行TI-RADS分類，局限性較大，誤診較多。SWE測(cè)得楊氏模量最大值<46.1 kPa的結(jié)節(jié)有6個(gè)，其中乳頭狀癌4個(gè)，原因可能是結(jié)節(jié)較小，其上皮組織的增生及新生血管的形成與結(jié)節(jié)周邊纖維化實(shí)質(zhì)相比硬度差別也較小，導(dǎo)致壓力彈性的改變不明顯；髓樣癌1個(gè)，由于其細(xì)胞內(nèi)含豐富的胞漿，致使硬度??；濾泡癌1個(gè)，其病理改變主要是包膜和血管的侵犯，而結(jié)節(jié)內(nèi)部硬度本身改變不明顯，故其彈性模量值較低。超聲造影有3個(gè)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為不典型的低增強(qiáng)模式，其中1個(gè)為濾泡癌，為向心性高增強(qiáng)；1個(gè)為囊性乳頭狀癌，結(jié)節(jié)內(nèi)部實(shí)性部分呈等增強(qiáng)表現(xiàn)；1個(gè)為乳頭狀癌為無(wú)增強(qiáng)，其原因可能是結(jié)節(jié)較小，新生血管不明顯或結(jié)節(jié)內(nèi)部分血管呈低功能狀態(tài)導(dǎo)致造影劑進(jìn)入減少?gòu)亩`診。

本研究的局限性：①樣本量較?。虎诩{入結(jié)節(jié)病理結(jié)果較為單一；③SWE及超聲造影在部分良惡性結(jié)節(jié)在硬度及內(nèi)部血流分布上存在交叉重疊。未來(lái)可進(jìn)行多中心、大樣本研究，進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)果的可靠性及可重復(fù)性。

綜上所述，HT合并結(jié)節(jié)在不同病理過(guò)程中可表現(xiàn)出不同的聲像圖特征，單一的超聲技術(shù)均有較大局限，對(duì)最大徑<1 cm的結(jié)節(jié)尤為明顯。不同超聲檢查方法聯(lián)合應(yīng)用可以為甲狀腺疾病的診斷提供更敏感準(zhǔn)確的圖像信息，提高診斷準(zhǔn)確率，值得推廣應(yīng)用。