丁娟娟 宋娜 欒江威

430016 武漢，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院(武漢市婦幼保健院)腎內科(丁娟娟，欒江威)，血液科實驗室(宋娜)

紫癜性腎炎是兒科常見的繼發(fā)性腎小球疾病之一，部分患者需要接受免疫抑制劑治療。Toll樣受體(Toll-like receptors，TLRs)在固有免疫系統(tǒng)中扮演重要角色。Toll樣受體4(Toll-like receptor 4，TLR4)信號通路在炎癥應答中發(fā)揮重要作用，多項研究報道腎臟受到炎癥損傷時可激活TLR4信號通路[1-2]。免疫抑制劑對TLR4信號通路有一定作用[3]。本研究旨在觀察免疫抑制劑咪唑立賓(mizoribine，MZR)對紫癜性腎炎患兒外周血TLR4表達影響，匯報如下。

資料與方法

一、研究對象

選取2015年1月至2018年12月于華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院腎臟專科住院及門診隨訪資料完整的47例紫癜性腎炎(Ⅱb級)。納入標準：(1)按照中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟學組指南分類[4]，臨床分型為血尿和蛋白尿型且均為中度蛋白尿(即25 mg/kg≤24 h尿蛋白定量<50 mg/kg)的患兒；(2)腎活檢明確診斷為紫癜性腎炎Ⅱb級，即單純系膜增生(彌漫性)。排除標準：肝腎功能、血液及消化系統(tǒng)異常的患兒。依據(jù)隨機數(shù)字表分為糖皮質激素組及咪唑立賓組。糖皮質激素組22例，咪唑立賓組25例。治療前，兩組在性別、發(fā)病年齡、病程、肝腎功能及尿蛋白定量等方面差異無統(tǒng)計學意義(表1)。本研究經過武漢兒童醫(yī)院倫理委員會批準(批件號：2020R060)，參加本研究的患兒監(jiān)護人均了解治療全過程，并簽署知情同意書。

表1 兩組患兒臨床基線指標比較

二、方法

1.治療方案 糖皮質激素組(參考KDIGO指南建議[5])：潑尼松片0.8～1 mg·kg-1·d-1，治療2個月后逐漸減量，總療程6個月。咪唑立賓組：咪唑立賓片2.5～3 mg·kg-1·d-1，一日兩次，口服(最大劑量不超過150 mg/d)，治療3個月后逐漸減量，總療程9～12個月。兩組均給予福辛普利片，0.3 mg·kg-1·d-1(最高不超過10 mg/d)，一日一次，口服。

2.觀察項目 治療1個月、3個月、6個月、12個月時檢測患兒血常規(guī)、尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量、肝腎功能等指標。治療前和治療6個月時檢測患兒血清白細胞介素(interleukin，IL)-6、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)及外周血單個核細胞TLR4 mRNA表達。

3.療效判斷標準 完全緩解：治療后24 h尿蛋白定量<150 mg，血尿完全消失；顯效：治療后尿蛋白定量減少50%以上，僅有鏡下血尿；有效：尿蛋白較治療前減少達30%以上，但小于50%，有不同程度血尿；無效：未達上述標準者。

三、統(tǒng)計學方法

結 果

一、臨床療效

兩組在治療6個月及12個月時的臨床療效見表2，兩組治療6個月時總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組治療12個月時總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 糖皮質激素組和咪唑立賓組臨床療效比較

二、實驗室檢查結果

兩組實驗室指標見表3。與治療前比較，兩組在治療6個月、12個月時24 h尿蛋白定量顯著降低(P<0.05)；治療12個月時，咪唑立賓組患兒的24 h尿蛋白定量水平顯著低于糖皮質激素組(P<0.05)。兩組治療前后血清谷丙轉氨酶、血肌酐水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

三、兩組外周血IL-6、TNF-α和TLR4 mRNA水平比較

兩組細胞因子及TLR4表達見表4。治療前，外周血IL-6、TNF-α及TLR4 mRNA表達水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療6個月，咪唑立賓組IL-6、TNF-α及TLR4 mRNA表達水平下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與糖皮質激素組比較差異亦有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

討 論

過敏性紫癜是兒童最常見的系統(tǒng)性血管炎[6]，腎臟受累是影響過敏性紫癜預后的一個因素[7]。咪唑立賓是一種免疫抑制劑，有報道用于兒童紫癜性腎炎治療[8-9]，本研究結果顯示治療12個月時，咪唑立賓組24 h尿蛋白定量較治療前下降有統(tǒng)計學意義，總有效率高于糖皮質激素組，提示咪唑立賓對兒童紫癜性腎炎(Ⅱb級)有一定療效。

表3 紫癜性腎炎患兒治療前后實驗室檢查各項指標變化

表4 紫癜性腎炎患兒細胞因子及TLR4治療前后變化

TLRs在獲得性免疫中具有識別作用及對免疫應答類型具有調控作用。TLR4在組織中分布較廣泛，不僅表達于各種免疫細胞，還大量表達于各種上皮和內皮細胞等天然免疫的第一道防線，同時在腎小球系膜細胞、腎小管上皮細胞等都有表達[10]。

TLR4活化的經典途徑為TLR4發(fā)出的信號通過圍繞細胞內銜接子分子髓樣分化因子88和含TIR域的銜接子蛋白誘導干擾素-β的近端復合物的組裝觸發(fā)信號傳導途徑。TLR4重要的下游靶標是MAPK/JNK/AP-1途徑和IκBα激酶，導致促炎性趨化因子的NF-κB依賴性轉錄激活[11]。過度激活的TLR信號會引起炎癥細胞浸潤，從而產生細胞因子和自身抗體，如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等炎癥因子的大量表達，形成一系列炎癥反應，從而誘發(fā)腎臟損傷[12]。目前越來越多的證據(jù)支持TLRs參與腎臟免疫炎癥反應[13-14]。

Donadio等[15]發(fā)現(xiàn)過敏性紫癜患兒外周血單個核細胞中TLR4 mRNA水平上調，提示TLRs過表達所致的炎癥細胞因子/趨化因子可能參與過敏性紫癜免疫發(fā)病機制。Chang等[16]研究發(fā)現(xiàn)，紫癜性腎炎患兒蛋白尿水平與血清TLR4表達呈正相關，提示TLR4信號的激活與兒童紫癜性腎炎有關，TLR4的異常激活可能引起兒童過敏性紫癜的腎臟損害。Zhang等[17]動物模型研究發(fā)現(xiàn)單核細胞TLR4信號通路在小鼠腎缺血/再灌注損傷早期階段起重要作用，但免疫抑制劑嗎替麥考酚酯可以抑制TLR4信號并改善腎臟功能。咪唑立賓對T、B淋巴細胞的增殖有特異性抑制作用，與嗎替麥考酚酯類似，但目前尚未見咪唑立賓對TLR4信號影響的報道。本研究中，治療前糖皮質激素組和咪唑立賓組患兒外周血IL-6、TNF-α及TLR4 mRNA表達水平比較，差異無統(tǒng)計學意義；治療6個月時，咪唑立賓組患兒IL-6、TNF-α及TLR4 mRNA表達水平較治療前顯著下降(P<0.05)，與糖皮質激素組治療后比較，差異亦有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示咪唑立賓對紫癜性腎炎患兒TLR4的異?；罨幸种谱饔谩Ｖ委熀蠡純杭毎蜃幼兓?，可能與咪唑立賓抑制TLR4有關。但本研究為單中心研究、規(guī)模小，尚需更大規(guī)模研究進一步驗證。