于敏 白瑪嘎金 洛松曲措 向西 白瑪貢桑 劉楠梅

200052 上海，中國人民解放軍海軍特色醫(yī)學(xué)中心護(hù)理部(于敏)，特勤內(nèi)三科(劉楠梅)；854600 西藏自治區(qū)八宿縣，西藏自治區(qū)八宿縣人民醫(yī)院內(nèi)科(白瑪嘎金，洛松曲措，向西，白瑪貢桑)

泌尿系結(jié)石作為臨床常見疾病，在泌尿外科住院患者中排名第一。不同地域、不同種族泌尿系結(jié)石的發(fā)病率及原因存在明顯不同。我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率為6.06%[1]，南方地區(qū)泌尿系結(jié)石的發(fā)病率可高達(dá)10%，明顯高于北方[2-3]。如何做好泌尿系結(jié)石的防治工作已成為醫(yī)療界和全社會迫切需要解決的問題。

但目前國內(nèi)有關(guān)泌尿系結(jié)石的流行病學(xué)調(diào)查多是針對沿海發(fā)達(dá)地區(qū)，對西藏高原地區(qū)的調(diào)查較少。實際上，藏區(qū)因其獨特的地理氣候條件和藏民特有的飲食起居習(xí)慣，泌尿系結(jié)石的發(fā)病率甚至高于內(nèi)陸。本研究對西藏自治區(qū)八宿縣的常駐居民進(jìn)行了泌尿系結(jié)石發(fā)病率的流行病學(xué)調(diào)查，并探討其相關(guān)危險因素，期待為西藏高原地區(qū)人群泌尿系結(jié)石的早期預(yù)防、早期診斷和及時干預(yù)提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

采用以村為單位進(jìn)行整群分層隨機(jī)抽樣方式抽取2019年9月至2019年12月間西藏自治區(qū)八宿縣3個鎮(zhèn)和1個鄉(xiāng)共34個行政村的7 726例常駐居民并進(jìn)行篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在10歲以上且有正式戶口的八宿縣世居居民。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者一般臨床資料收集不完整；(2)曾離開居住地>2年者；(3)現(xiàn)有慢性非梗阻性腎臟疾病者；(4)長期應(yīng)用激素、免疫抑制劑及有吸毒史者。最終選取7 359人納入調(diào)查研究。本研究經(jīng)過八宿縣人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批件號：2019015)。

二、方法

1.患者資料收集 (1)采用自制調(diào)查問卷收集對象的一般人口學(xué)特征(包括年齡、性別、民族、婚姻、文化程度、職業(yè))、生活飲食習(xí)慣、膳食情況、家族史。其中吸煙是指連續(xù)或積累吸煙6個月以上。文盲及小學(xué)記為文化程度較低，中學(xué)及以上記為文化程度較高。飲青稞酒、飲酥油茶量按每日平均值計算(以每杯100 mL計算)。(2)體格檢查：由專人進(jìn)行身高、體重、血壓的測量，并計算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)，BMI=體重(kg)/身高的平方(m2)。測量身高和體重時要求受檢者脫鞋并脫外套。(3)B型超聲檢查：由2名超聲?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)泌尿系B型超聲檢查，采用X3 Exp便攜式超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz，按照泌尿系結(jié)石B型超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎臟集合系統(tǒng)、輸尿管、膀胱內(nèi)有強(qiáng)光點或強(qiáng)光團(tuán)回聲，其后方伴有垂直聲影，或其內(nèi)有多個回聲光帶、強(qiáng)回聲和聲影等，直徑≥3 mm，即診斷為泌尿系結(jié)石。

2.質(zhì)量控制 由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員采用自制統(tǒng)一調(diào)查表對調(diào)查對象進(jìn)行面對面現(xiàn)場調(diào)查，并由統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)師測量調(diào)查對象的身高、體重、血壓；對回收的調(diào)查表進(jìn)行校正、編碼并輸入計算機(jī)后進(jìn)行邏輯檢查。

3.水質(zhì)分析 按GB5750-2006《生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)檢驗方法》的規(guī)定，對34個行政村的飲用水進(jìn)行采集，共采集水樣57份，檢測指標(biāo)為水的硬度、pH、銅、鉛、鋅、鎘、鐵、鈣、鎂。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、患者的一般資料

共發(fā)放問卷7 726份，回收有效問卷7 359份，其中白馬鎮(zhèn)7個行政村2 237份，然烏鎮(zhèn)10個行政村1 628份，同卡鎮(zhèn)10個行政村1 573份，吉達(dá)鄉(xiāng)7個行政村1 921份，問卷回收率95.24%。藏族6 945人(94.37%)，漢族414人(5.63%)，常駐居民普遍以放牧和農(nóng)田為生，少部分會在春夏季節(jié)短期外出打工，普遍文化程度較低。共查出泌尿系結(jié)石患者1 119例，發(fā)病率為15.20%，其中單部位結(jié)石491例，多部位結(jié)石628例，發(fā)病率分別為6.68%、8.53%。

二、泌尿系結(jié)石患病的一般人口學(xué)特征

調(diào)查顯示八宿縣常駐居民中，男性泌尿系結(jié)石發(fā)病率明顯高于女性(P<0.05)。發(fā)病年齡有提早的趨勢，18歲以下未成年人發(fā)病率為7.69%，發(fā)病高峰年齡在30～60歲(P<0.05)。不同婚姻狀況居民泌尿系結(jié)石患病率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，以離異患者為最高(P<0.05)。藏區(qū)居民文化程度普遍較低，文化程度低的居民泌尿系結(jié)石發(fā)病率更高(P<0.05)。(表1)

三、影響泌尿系結(jié)石的一般因素分析

χ2檢驗結(jié)果顯示，是否吸煙、BMI、每日飲水量、睡前是否飲水、進(jìn)食綠色蔬菜量、家族史均是影響藏區(qū)居民泌尿系結(jié)石發(fā)生的影響因素(P<0.05),這些影響因素與平原地區(qū)一致[4]。(表2)

表2 影響泌尿系結(jié)石形成的單因素分析

四、影響泌尿系結(jié)石發(fā)病率的藏區(qū)特有因素分析

藏區(qū)的高寒缺氧條件造就了這里的常駐居民有著區(qū)別于平原地區(qū)的生理特點以及特有的膳食生活習(xí)慣，糌粑、酥油茶、牛羊肉、青稞酒等是這里的傳統(tǒng)食品。許多村鎮(zhèn)都沒有通自來水，而是直接飲用高山上流下的冰川水或地下井水。單因素χ2檢驗顯示：進(jìn)食酥油茶、青稞酒和牛羊肉的量，以及當(dāng)?shù)仫嬘盟|(zhì)，均是泌尿系結(jié)石發(fā)生的影響因素(P<0.05)。(表3)

表3 影響泌尿系結(jié)石發(fā)病率的藏區(qū)特有因素分析

五、Logistic多因素回歸分析

以泌尿系結(jié)石的發(fā)病率為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：性別、年齡、吸煙、睡前飲水、每日飲酥油茶和青稞酒量以及飲用水源為八宿縣常駐居民泌尿系結(jié)石的獨立危險因素(P<0.05)。(表4)

表4 泌尿系結(jié)石危險因素的Logistic回歸分析

六、飲用水水質(zhì)與泌尿系結(jié)石的關(guān)系

八宿縣居民的飲用水主要包括3種：高山流下的冰川水、地下井水和自來水，由表5可見，這3種水質(zhì)的pH均偏高，與《生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》(GB5749-2006)中規(guī)定的6.5～8.5標(biāo)準(zhǔn)相比，已處于正常值的高限范圍。水質(zhì)硬度雖處于正常范圍，但冰川水、井水的硬度顯著高于自來水(P<0.05)。微量元素的比對顯示：銅、鉛、鋅、鎘、鐵的含量符合《生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》(GB5749-2006)，但3種水質(zhì)的鈣、鎂含量均高于標(biāo)準(zhǔn)，且冰川水和井水的鈣、鎂含量遠(yuǎn)高于自來水,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，為泌尿系結(jié)石的重要組成成分。

討 論

西藏自治區(qū)地域廣闊，居民就醫(yī)相對不便，加之百姓的健康知識相對匱乏，疾病經(jīng)常拖延至中晚期才去就診，泌尿系結(jié)石就是導(dǎo)致藏區(qū)居民住院治療甚至出藏治療的常見疾病之一，許多患者甚至就診時就已出現(xiàn)了嚴(yán)重的尿路梗阻，甚至急、慢性腎功能不全。如能了解西藏高原地區(qū)泌尿系結(jié)石的危險因素，針對危險因素向藏區(qū)百姓進(jìn)行健康宣教，做到早預(yù)防、早診斷、早治療，將大幅度改善藏區(qū)百姓泌尿系結(jié)石的預(yù)后。

本研究選取了西藏自治區(qū)八宿縣的常駐居民為調(diào)查對象，結(jié)果顯示，這里的居民泌尿系結(jié)石患病率達(dá)15.20%，其中多部位結(jié)石的患病率為8.53%，均顯著高于平原地區(qū)，甚至高于我國泌尿系結(jié)石高發(fā)的南方地區(qū)。男女患病率分別為19.74%、9.81%，男性顯著高于女性。發(fā)病年齡也有提早趨勢，18歲以下未成年人的發(fā)病率達(dá)7.69%。八宿縣如此高的泌尿系結(jié)石發(fā)病率及發(fā)病年齡年輕化趨勢引起了我們的重視。

在我們調(diào)查的多種可能與藏區(qū)居民泌尿系結(jié)石發(fā)生相關(guān)的因素中，部分因素與平原地區(qū)調(diào)查結(jié)果一致。八宿縣居民泌尿系結(jié)石的發(fā)病率也具有明顯的性別和年齡特征，與平原地區(qū)報道一致[4]。男性泌尿系結(jié)石發(fā)病率高于女性的原因可歸納為3點：(1)男性與女性下尿路解剖結(jié)構(gòu)的差異性[5]；(2)男性尿液中的雄激素可增加草酸鹽結(jié)晶的形成，而女性尿液中雌激素卻可增加枸櫞酸排泄量，有抑制泌尿系結(jié)石形成的作用[6]；(3)男性飲酒頻率一般高于女性。從年齡分布看，藏區(qū)居民泌尿系結(jié)石發(fā)病的高峰年齡也集中在30～60歲，但有明顯的提早趨勢，18歲以下未成年人的發(fā)病率達(dá)7.69%，究其原因，我們認(rèn)為這可能與藏區(qū)獨有的氣候環(huán)境特點和膳食生活習(xí)慣有關(guān)。藏區(qū)的教育水平相對落后，接受過教育的藏民對自己的飲食、衛(wèi)生和行為習(xí)慣會有一定約束，泌尿系結(jié)石的發(fā)病率也隨之降低。

表5 冰川水、井水與自來水水質(zhì)比較

八宿縣的常駐居民普遍飲水習(xí)慣差，調(diào)查的7 359例居民中，日飲水量<1 000 mL的居民多達(dá)4 845例，泌尿系結(jié)石患病率也高達(dá)17.67%。事實上，大量飲水不僅可以促進(jìn)小結(jié)石排出，還可稀釋尿液，降低鈣離子和草酸根的濃度，從而減少草酸鈣結(jié)石形成[7]。本次調(diào)查中，睡前的飲水習(xí)慣也是藏民泌尿系結(jié)石發(fā)生的獨立危險因素，這可能是因為睡前大量飲水會導(dǎo)致尿液在泌尿系統(tǒng)儲存時間長而增加了尿液結(jié)晶形成的風(fēng)險。肥胖也是藏區(qū)居民泌尿系結(jié)石發(fā)生的危險因素，本研究中BMI≥25.0 kg/m2的居民泌尿系結(jié)石患病率高達(dá)25.06%，可能與胰島素抵抗引起血尿酸增高有關(guān)[8]。有研究提示泌尿系結(jié)石的發(fā)生與遺傳因素有關(guān)[9]，但本調(diào)查中的Logistic回歸分析并未提示家族史為八宿縣居民泌尿系結(jié)石發(fā)生的獨立危險因素，筆者認(rèn)為這可能是因為這里的居民普遍文化程度較低，對家族中的親人患病情況缺乏認(rèn)知，且并非每年進(jìn)行常規(guī)全面體檢，造成了家族史的調(diào)查結(jié)果存在偏差。事實上有家族史的居民會比健康人排泄更多的Tamm-Horsfall蛋白，增加草酸鈣結(jié)晶的聚集，加大了泌尿系結(jié)石的患病風(fēng)險[10]。

當(dāng)然，八宿縣因其獨特的高原缺氧高寒氣候及藏民特有的飲食生活習(xí)慣，泌尿系結(jié)石還具備著藏區(qū)特有的致病因素，這應(yīng)該也是這里泌尿系結(jié)石發(fā)病率高，發(fā)病年齡提前的重要原因。我們調(diào)查的34個行政村平均海拔4 000 m以上，具有氧分壓低、干燥寒冷、紫外線照射強(qiáng)等特點，使得該地居民有著區(qū)別于平原地區(qū)的腎臟生理特點，如低氧環(huán)境下的腎血流量降低，腎小管對水分的重吸收能力下降，同時低氧和寒冷也會影響機(jī)體的血漿滲透壓、血清比重、氧化物濃度等，對泌尿系結(jié)石的發(fā)生均造成一定影響[11-12]。

藏民自古有喝酥油茶的習(xí)慣，但根據(jù)個人飲食習(xí)慣，飲用量有很大差異。酥油茶的主要原料是酥油、食鹽和茶葉，酥油含有大量的脂肪，高脂和高鹽均是泌尿系結(jié)石的獨立危險因素[13-15]，茶葉也是草酸含量很高的植物[16]，茶葉中的茶多酚、生物堿、茶色素還會在水解酶的作用下，產(chǎn)生能夠吸附碳酸鈣的有機(jī)酸，并釋放出鈣，促進(jìn)鈣結(jié)石的形成[17]。一些藏民的一日三餐甚至均為酥油茶配糌粑，這勢必增加了他們患泌尿系統(tǒng)結(jié)石的風(fēng)險。本研究中，每日酥油茶飲用量>6杯的居民，其泌尿系統(tǒng)結(jié)石的患病率高達(dá)22.60%，必須引起醫(yī)務(wù)工作者的重視。青稞酒是用青稞發(fā)酵后釀制而成，在西藏，男女老少都愛喝青稞酒，常常很小的孩子就會每日飲用大量青稞酒，而飲酒是泌尿系統(tǒng)結(jié)石的獨立危險因素[18]，本次調(diào)查中，每日飲青稞酒量≥5杯的居民泌尿系統(tǒng)結(jié)石患病率為21.18%，顯著高于不飲酒的居民。Logistic回歸分析顯示每日酥油茶和青稞酒的飲用量均是八宿縣居民泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)生的獨立危險因素。

八宿縣屬西藏自治區(qū)脫貧攻堅的19個深度貧困縣之一，尚有部分村屯還沒有通水通電，居民的飲用水要么是取自高山流下的冰川水匯聚成的小溪，要么是取自來源于地下水的井水，并直接飲用?？h區(qū)周圍的高山蘊藏著豐富的石膏、堿土等礦產(chǎn)資源，流經(jīng)的冰川水和地下井水水質(zhì)受到影響。即便有些村屯通了自來水，水源也是高山流下的冰川水，制作過程也并未嚴(yán)格按照《自來水制作工藝流程》進(jìn)行。本研究對縣區(qū)的57份水樣進(jìn)行檢測顯示這里的水質(zhì)pH普遍偏高，鈣、鎂含量高于《生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》(GB5749-2006)，冰川水、井水的鈣鎂含量遠(yuǎn)高于自來水，并且硬度也高于自來水。這無疑成為該地區(qū)泌尿系統(tǒng)結(jié)石高發(fā)的重要因素，調(diào)查結(jié)果也證實了飲用冰川水和井水的居民泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)病率明顯高于飲用自來水的居民。因此，改善居民的飲用水，成為當(dāng)?shù)厮到y(tǒng)亟待進(jìn)行的一項工作。

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是八宿縣常駐居民的常見病之一，其發(fā)病率顯著高于平原地區(qū)，影響因素中部分與平原地區(qū)一致，還包括一些當(dāng)?shù)靥赜械沫h(huán)境及飲食生活習(xí)慣因素。加強(qiáng)泌尿系統(tǒng)結(jié)石防治知識的普及，加強(qiáng)疾病危險因素的控制，適當(dāng)改變藏民傳統(tǒng)的飲食生活習(xí)慣，改善當(dāng)?shù)氐娘嬘盟|(zhì)，對降低本地區(qū)居民泌尿系統(tǒng)結(jié)石的患病率有一定現(xiàn)實意義。