呂天洋 欒玲 張鴻睿 李艷博

130021 長春，吉林大學(xué)第一醫(yī)院腎病科(呂天洋，張鴻睿，李艷博)；130031 長春，吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部骨科(欒玲)

近年來，由多種原因引起的慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重威脅人類的健康和生命，已成為全球性的公共健康問題。由于心臟和腎臟是機(jī)體的兩大重要循環(huán)代謝器官，因此二者相互依存和影響[1-2]，CKD可影響心臟功能[3]，而心血管疾病(cardiovascular diseases，CVD)是CKD患者最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是CKD患者死亡的主要原因[4]，因此，對CKD患者發(fā)生CVD影響因素的預(yù)防至關(guān)重要。為實(shí)現(xiàn)到2020年美國人心血管健康改善20%、心血管疾病及卒中病死率下降20%的總目標(biāo)，2010年美國心臟協(xié)會提出了理想心血管健康(cardiovascular health，CVH)行為和因素的概念[5]，幫助CVD等慢性病患者形成健康的行為意識，以有效預(yù)防和控制相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低患者的病死率。本研究通過分析426例確診的CKD患者的影響因素，探討CVH行為和相關(guān)因素對CKD患者病情的影響，為控制CKD的發(fā)展、早期預(yù)防CVD并發(fā)癥的發(fā)生提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

參照改善全球腎臟病預(yù)后組織2012年發(fā)布的《慢性腎臟病評估與管理臨床實(shí)踐指南》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，選取2017年1月至2018年6月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院首次確診的CKD患者作為本次研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次確診為CKD；(2)各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能異?！?個月，包括估算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)正常和不正常的病理損害、血液或尿液成分異常，影像學(xué)檢查異常；或不明原因的eGFR下降[<60 mL·min-1·(1.73 m2)-1]超過3個月；(3)年齡為18～85歲；(4)無精神疾患，認(rèn)知功能、閱讀能力正常，可獨(dú)立完成相關(guān)問卷；(5)自愿參加本項(xiàng)研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞、先天性心臟病、冠心病等嚴(yán)重心、肺疾病者；(2)患有惡性腫瘤及免疫相關(guān)腎損害者；(3)曾接受過1個月以上的透析治療者；(4)器官或骨髓移植者；(5)于6個月內(nèi)接受過免疫抑制劑治療者。本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批件號：2018-447)。

二、方法

1.一般資料的收集 由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員采用同一的指導(dǎo)用語，指導(dǎo)每位入選患者填寫一般資料調(diào)查表(內(nèi)容包括入選患者年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、工作情況、吸煙史、既往CVD病史等信息)和CVH行為調(diào)查表(表1)。

表1 慢性腎臟病患者理想心血管健康行為調(diào)查表評價標(biāo)準(zhǔn)

2.實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)的采集 抽取每位入選患者入院后次日清晨禁食12 h狀態(tài)下的靜脈血4 mL，用于患者血清中總膽固醇和血糖量的常規(guī)檢測；采血5 min后，測量每位入選患者坐式狀態(tài)下的右臂血壓，連續(xù)測量3次，每次間隔15 min，取3次的平均值；按MDRD公式計算出eGFR[mL·min-1·(1.73 m2)-1]=186×[血肌酐(mg/dL)]-1.154×[年齡(歲)]-0.203×0.742(女性)×1.233(中國人修正)，并根據(jù)eGFR水平和參考《慢性腎臟病評估與管理臨床實(shí)踐指南》[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對入選的患者進(jìn)行CKD分期。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、基本情況

本研究共篩選439例CKD患者，排除7例資料不全、5例嚴(yán)重心臟疾病、1例嚴(yán)重肺部疾病后，最后納入有效CKD患者為426例。其中，男245例(57.51%)、女181例(42.49%)；年齡(51.0±11.5)歲，年齡范圍18～83歲；CKD 2期214例(50.23%)、CKD 3期73例(17.14%)、CKD 4期139例(32.63%)。

二、CKD患者影響因素的單因素分析結(jié)果

結(jié)果顯示，年齡、體重、婚姻狀況、體育活動、健康飲食和血壓情況均為CKD患者病情的影響因素，在不同分期CKD患者中差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(表2)

表2 CKD患者影響因素的單因素分析結(jié)果

三、CKD患者影響因素的多因素分析結(jié)果

以CKD分期為因變量(賦值：1=2期，2=3期，3=4期)，以患者年齡、體重、婚姻狀況、體育活動、健康飲食、血壓情況為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，體重、體育活動、健康飲食和血壓情況為CKD患者的獨(dú)立危險因素，見表3。

表3 CKD患者影響因素的多因素Logistic分析結(jié)果

討 論

CVH概念中包括不吸煙、體質(zhì)量指數(shù)<25 kg/m2、體育運(yùn)動、健康飲食4個健康行為和非藥物治療情況下3項(xiàng)健康因素：(1)總膽固醇<2 g/L；(2)血壓：收縮壓<120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、舒張壓<80 mmHg；(3)空腹血糖<1 g/L[5]。

本研究分析結(jié)果顯示，年齡、體重、婚姻狀況、體育活動、健康飲食及血壓情況均為CKD患者病情的影響因素；除了體重，CVH概念中的體育活動、健康飲食和血壓情況均為CKD患者的獨(dú)立危險因素，表明理想心血管健康行為對CKD的發(fā)展起著重要的影響。

有文獻(xiàn)報道，缺乏體育鍛煉是腎病患者健康生存質(zhì)量低下、合并癥增多和死亡的危險因素，規(guī)律性的體育活動則有助于改善CKD患者心血管功能、神經(jīng)肌肉功能及認(rèn)知功能[7-8]。本次研究中的426例CKD患者中理想體育活動患者僅占總?cè)藬?shù)的17%，大多數(shù)患者均缺少理想的體育活動，不清楚理想的體育活動對CKD益處。因此，今后我們在臨床上應(yīng)加強(qiáng)對CKD患者進(jìn)行理想體育活動的教育和引導(dǎo)，提高其對理想體育活動的認(rèn)識，遵循美國腎臟病基金會制定的CKD臨床實(shí)踐指南[9]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，每周進(jìn)行5次、每次至少30 min的中等強(qiáng)度的體育活動。

相關(guān)的研究顯示，健康飲食和減少熱量的攝入與控制CKD的發(fā)展、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)[10-11]。長期的高鹽、高蛋白、高脂肪飲食不但會加重腎臟的負(fù)擔(dān)，而且會影響CKD患者的病情發(fā)展和預(yù)后。雖然本研究中理想健康飲食的CKD患者占比達(dá)25.8%，但仍有大部分患者的健康飲食未達(dá)到理想水平，在CKD 4期患者占比較高。因此，應(yīng)告誡CKD患者控制鹽的攝入，減少飲食中蛋白和脂肪，多食新鮮蔬菜和水果，采取健康飲食，以有效控制CKD病情的發(fā)展，降低并發(fā)癥和病死率。

早年的一項(xiàng)健康營養(yǎng)普查(1999～2006年)發(fā)現(xiàn)，高血壓前期和高血壓者CKD的發(fā)生率分別為22.0%、27.5%[12]，明顯高于正常血壓人群(13.4%)。腎臟是調(diào)節(jié)機(jī)體血壓的重要器官，CKD是導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓的重要病因[13]；反之，高血壓可引起腎臟的損害，加重原有腎臟病變程度，促進(jìn)CKD的發(fā)展[14-15]。本研究中，血壓是影響CKD患者病情的獨(dú)立危險因素，進(jìn)一步表明血壓與CKD的密切關(guān)系。因此，應(yīng)對CKD患者進(jìn)行綜合治療，有效控制患者的血壓，使其達(dá)到CVH規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)[5]，以延緩CKD的發(fā)展。

體質(zhì)量指數(shù)是基于體重和身高計算出的一個指標(biāo)，是國際上常用衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個標(biāo)準(zhǔn)。體質(zhì)量指數(shù)作為本研究心血管健康行為中的一項(xiàng)指標(biāo)，但結(jié)果顯示其并不是影響CKD分期的直接影響因素，而與其相關(guān)的體重卻是影響CKD患者病情的獨(dú)立危險因素，顯示體重相對較大的CKD患者病情進(jìn)展相對較緩，與Ricardo等[16]的研究結(jié)果(當(dāng)體質(zhì)量指數(shù)≥25 kg/m2時，CKD進(jìn)展風(fēng)險、心血管事件及其死亡風(fēng)險降低)相同，其具體原因我們將在后續(xù)的研究中制定一個相應(yīng)的研究方案，進(jìn)行進(jìn)一步的探討。

一些研究證實(shí)吸煙為CKD進(jìn)展的危險因素[9，16-17]，但本研究結(jié)果未顯示吸煙與CKD相關(guān)，其原因可能與本研究中吸煙的CKD樣本量少有關(guān)，因此我們將在下一步的研究中擴(kuò)大相關(guān)的樣本量，注意觀察吸煙對CKD的影響。

本文研究結(jié)果不但為CKD患者的臨床治療提供了相關(guān)的參考依據(jù)，且有助于CKD患者對該病危險因素的日常預(yù)防，但因樣本量少，可能結(jié)果存在偏倚，因此我們將在本研究結(jié)果基礎(chǔ)上擴(kuò)大有效的樣本量，繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)的研究。