譚思敏，梁德茂

0 引言

淚道阻塞是眼科常見的以溢膿、溢淚為主要特征的眼部疾病，多見于中老年人群，治療不及時可使淚液長期積壓在淚囊，易引發(fā)細菌感染，且眼部長期的炎癥浸潤可引發(fā)眼內(nèi)炎、角膜潰瘍等，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1-3]。目前臨床常見的治療方案主要有淚道改道術(shù)、淚道激光治療術(shù)、留置插管等，其中淚道激光治療術(shù)具有費用低、微創(chuàng)性、操作簡便、并發(fā)癥少等優(yōu)點，治療淚道阻塞效果顯著，使得其逐步成為臨床治療趨勢[4-5]。但文獻報道顯示，單純淚道激光術(shù)治療淚道阻塞過程中，淚道管腔易受創(chuàng)面部位水腫的影響而導致管腔閉合以及腔壁粘結(jié)，從而引起再次阻塞，因此在激光手術(shù)后聯(lián)合使用淚道支架置入治療成為一種有效選擇，可在激光疏通淚道后進行有效的淚道沖洗，避免局部組織粘連，保證淚道通暢提高治療效率，降低復發(fā)[2，6]。在Nd∶YAG激光淚道成形術(shù)聯(lián)合淚道支架置入治療淚道阻塞的過程中該如何選擇擴張沖洗頻率以及影響療效的因素和并發(fā)癥發(fā)生情況等的報道并不多見，因此本研究擬通過分析相關臨床病例進行探討，為臨床治療提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象回顧性分析2017-06/2019-06期間我院收治的淚道阻塞患者150例150眼的臨床資料，其中男88例，女62例，年齡47～75(平均59.2±3.4)歲，病程5mo～6a(平均3.1±0.5a)。納入標準：(1)符合《實用眼科學》中淚道阻塞診斷標準[7]；(2)均為單眼淚道阻塞，無嚴重肺部感染、糖尿病、色素膜炎等手術(shù)禁忌證；(3)患者均對手術(shù)知情同意并簽署知情同意書，且積極配合治療、復查。排除標準：(1)淚點外翻；(2)外傷性慢性淚囊炎或淚道阻塞、淚管結(jié)石等眼部疾?。?3)藥物過敏，依從性、耐受性差者。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 治療方法患者取仰臥位，用鹽酸丙美卡因滴眼液對眼部表面進行麻醉，隨后利用Nd∶YAG激光淚道治療機進行激光淚道成形術(shù)，采用8～15W的輸出功率進行擊射，待導光纖維有突破感后退出纖維，注入生理鹽水后患者出現(xiàn)明顯吞咽，則表明淚道通暢。隨后分別自上、下淚小點進入淚道引流管的金屬引導探針，通過淚囊、鼻淚管后，自下鼻道伸出，從鼻腔拉出引導探針，收緊引流硅膠管兩端，至上、下淚點間留約3mm，剪斷兩端過長硅膠管，打結(jié)留置鼻腔內(nèi)3mo。術(shù)后第2d由淚小管上端處進針，加壓沖洗淚道，必要時也可適度按壓阻塞處淚小管，以便將沉積物沖出。術(shù)后淚道沖洗頻率主要分為A、B兩種方式：A方式：術(shù)后連續(xù)3d每天1次，隨后隔日1次，直到術(shù)后1wk，隨后每2wk 1次，直到術(shù)后1mo；B方式：術(shù)后第3d和1wk各1次，隨后每周1次，直到術(shù)后1mo。所有患者擴張清洗1mo后便可拔管，隨訪6mo。術(shù)后第1wk聯(lián)合使用加替沙星滴眼液和妥布霉素地塞米松滴眼液對眼部感染進行控制，采用呋麻滴鼻液滴鼻腔收縮黏膜，術(shù)后第2wk使用妥布霉素點眼，每日4次。

1.2.2 資料收集收集所有研究對象的臨床資料，并對資料的保密性負責。內(nèi)容主要包括：(1)一般資料：性別、年齡、病程；(2)合并癥：甲狀腺功能亢進、高血壓；(3)淚道阻塞原因：纖維增生性、鼻源性、膜性；(4)骨性淚道情況：術(shù)前采用64層螺旋CT測量骨性淚道阻塞長度和阻塞處最小直徑。檢測方法：患者取仰臥位，頭部保持居中，眼睛正視正前方，以外眥至外耳道的連線為基線，采用CT以軸掃的掃描方式掃描眼眶上壁至鼻尖范圍，掃描厚度為5mm，重建厚度為0.625mm，獲取圖像信息傳輸至工作站，采用配套軟件處理，并獲取骨性淚道情況信息。觀察并記錄隨訪期間并發(fā)癥或者不良反應發(fā)生情況。

療效評定標準：根據(jù)結(jié)膜囊熒光素鈉染色情況評定臨床療效。結(jié)膜囊熒光素鈉染色結(jié)果分為0級(無染色)、1級(僅邊緣區(qū)少部分染色)、2級(介于1、3級之間)、3級(50%以上染色)。臨床療效評定標準[8]：治愈：淚道通暢，溢淚、溢膿等臨床癥狀完全消失，熒光素鈉染色結(jié)果0～1級；好轉(zhuǎn)：淚道通暢，溢膿消失，但有溢淚癥狀，熒光素鈉染色結(jié)果2級；無效：未達到以上情況，熒光素鈉染色結(jié)果3級。總有效率 =(治愈眼數(shù)+好轉(zhuǎn)眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。

統(tǒng)計學分析：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料以n表示，組間比較采用卡方檢驗；對于四格表中存在理論頻數(shù)小于5的單元格則采用Fisher確切概率法進行檢驗。將單因素分析存在有統(tǒng)計學意義的因素納入多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效拔管后6mo，本研究納入患者中治愈104眼(69.3%)，好轉(zhuǎn)31眼(20.7%)，無效15眼(10.0%)，總有效率為90.0%，復發(fā)2眼(1.3%)。隨訪期間發(fā)生的并發(fā)癥或者不良反應主要為皮下炎性硬結(jié)、眼瞼腫脹、出血、淚道黏膜瘢痕增生，發(fā)生率分別為5.3%(8/150)、6.7%(10/150)、4.0%(6/150)、6.0%(9/150)。

2.2 臨床療效的影響因素分析根據(jù)臨床療效將本研究納入患者分為有效組(135例135眼)和無效組(15例15眼)，有效組患者的病程顯著短于無效組，合并癥發(fā)生率顯著低于無效組，骨性淚道阻塞長度顯著短于無效組，阻塞處最小直徑顯著長于無效組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且兩組患者術(shù)后淚道沖洗頻率有明顯差異(P<0.05)，采用A方式?jīng)_洗的患者有效率明顯高于采用B方式?jīng)_洗的患者。兩組患者性別、年齡、吸煙等基本資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

以臨床療效為因變量(1=無效，0=有效)，以病程(1=≥3a，0=<3a)、合并癥(1=有，0=無)、術(shù)后淚道沖洗頻率(1=B方式，0=A方式)、骨性淚道阻塞長度(1=≥10mm，0=<10mm)和阻塞處最小直徑(1=≥3mm，0=<3mm)為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，病程(OR=4.600，95%CI3.448～6.136)、伴隨合并癥(OR=2.524，95%CI1.481～4.302)、骨性淚道阻塞長度(OR=3.785，95%CI1.844～7.770)和阻塞處最小直徑(OR=2.330，95%CI1.464～3.708)以及術(shù)后淚道沖洗頻率(OR=4.773，95%CI2.227～10.231)均是影響Nd∶YAG激光淚道成形術(shù)聯(lián)合淚道支架置入治療療效的相關因素，見表2。

表1 影響療效的相關因素分析

表2 影響療效的多因素Logistic回歸分析

3 討論

淚道阻塞主要由于眼部長期受到炎癥的侵襲而使得淚道黏膜增生、水腫，最后引起淚道管腔狹窄直至阻塞，阻塞部位多發(fā)于淚小管、淚點、鼻淚管、淚囊，臨床上治療不當可引起終生溢淚，甚至溢膿[9-10]。此外，阻塞淚液、細菌滯留淚囊內(nèi)，可通過刺激淚囊內(nèi)壁而引起急慢性淚囊炎癥反應，導致眼部感染，最終增加手術(shù)風險[11-12]。因此在淚道阻塞早期開展合理的治療，對于提高治療效果、改善患者預后意義重大。近年來淚道激光治療術(shù)已成為治療淚道阻塞常用方法之一，其作用機制是通過激光的熱效應、爆破作用疏通淚道阻塞處，從而達到治療效果，可用于多種類型的淚道阻塞，如鼻淚管、淚小管、淚總管阻塞，還能治療慢性淚囊炎[6，13]。在單純使用淚道激光治療術(shù)治愈后，發(fā)現(xiàn)一段時間內(nèi)患者可能再次出現(xiàn)淚道阻塞，主要由于淚道管腔易受創(chuàng)面部位水腫的影響而導致管腔閉合以及腔壁粘結(jié)，從而引起再次阻塞。因此結(jié)合臨床經(jīng)驗和淚道黏膜組織特點，在開展淚道激光治療術(shù)后聯(lián)合淚道支架置入治療，通過支架置入可在術(shù)后有效擴張、沖洗淚道，避免局部組織粘連，保證淚道通暢，提高治療效率，降低復發(fā)率[2，5]。本研究顯示，聯(lián)合使用淚道激光治療術(shù)和淚道支架置入治療后，有效率高達90.0%，且僅2例復發(fā)，治療過程中的并發(fā)癥或者不良反應主要為皮下炎性硬結(jié)、眼瞼腫脹、淚小點過敏、淚道黏膜瘢痕增生，各并發(fā)癥發(fā)生率均低于7%，表明聯(lián)合治療效果顯著，可有效降低淚道阻塞復發(fā)情況，并發(fā)癥發(fā)生率均較低，安全性可靠。本研究納入患者術(shù)后均使用加替沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液，不僅可以清除淚道內(nèi)的炎性分泌物，促進眼部上皮的生長和愈合，同時還能起到消炎、抑菌、機械疏通等作用。既往研究發(fā)現(xiàn)，在淚道激光術(shù)后采用合適的沖洗方法，可有效提高治療效果，其治療有效率高達92.5%，同時減輕患者心理壓力，并降低并發(fā)癥(出血、假道等)發(fā)生率，從而提高患者依從性[2，9]，這與本文研究結(jié)果相符。

本研究結(jié)果顯示，影響療效的主要因素包括病程、合并癥、術(shù)后淚道沖洗頻率、骨性淚道情況，其中長病程、伴隨合并癥、骨性淚道阻塞較長和阻塞處直徑較小以及術(shù)后淚道沖洗頻率較低均可降低Nd∶YAG激光淚道成形術(shù)聯(lián)合淚道支架置入的治療效果。于泓等[6]研究分析認為，病程越長則淚道阻塞越嚴重，主要表現(xiàn)為骨性淚道阻塞部位延長和阻塞部位管徑降低，增加了疏通難度，且不及時治療可導致溢淚、溢膿，引起淚囊炎癥反應和眼部感染，最終增加手術(shù)風險，降低治療效果，這與本研究結(jié)果一致。本研究納入患者合并癥主要包括甲亢、高血壓，由于糖尿病患者的手術(shù)風險較大，未納入本次研究。本研究結(jié)果表明，伴隨高血壓、甲亢均可降低治療效果，這與莫亞等[14]研究結(jié)果相近，即高血壓患者機體自身抵抗能力較低，組織修復能力較差，同時血壓偏高可引起炎性滲出、增生，淚道管腔閉合以及腔壁粘連，從而導致再次阻塞。王光安等[15]認為甲亢患者的甲狀腺大量合成并釋放甲狀腺激素，造成機體代謝亢進和交感神經(jīng)興奮，從而引起眼瞼水腫、突眼等癥狀，同樣易導致炎性滲出、淚道管腔粘連、結(jié)膜充血水腫，降低治療效果。因此在術(shù)前應積極治療甲亢、高血壓等慢性合并癥，同時術(shù)后使用針對性沖洗液進行淚道沖洗。此外，術(shù)后淚道沖洗頻率也可影響治療效果，盡管在激光淚道疏通術(shù)后開展淚道擴張沖洗可有效提高治療效果，但是對于沖洗頻率并無統(tǒng)一的標準。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后連續(xù)3d每天1次，隨后隔日1次，直到術(shù)后1wk，隨后每2wk 1次，直到術(shù)后1mo，效果顯著優(yōu)于術(shù)后第3d和1wk各一次，隨后每周1次，直到術(shù)后1mo。因此，術(shù)后保證適當?shù)臏I道沖洗頻率可有效提高治療效果。于泓等[6]和Zhang等[9]認為術(shù)后淚道沖洗頻率過高可能損傷淚道黏膜，導致淚道黏膜水腫和瘢痕，從而引起淚道阻塞，最終降低治療效果，因此對于沖洗方式的選擇至關重要。同時，沖洗過程中可適當增加沖洗液流量，提高流速，可降淚囊、淚小管、鼻淚管等處的血痂，促使分泌物沖洗徹底，擴張壓迫止血，防止再次粘連和阻塞[9]。

綜上所述，Nd∶YAG激光淚道成形術(shù)聯(lián)合淚道支架置入治療淚道阻塞療效顯著，且并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率低。病程、合并癥、術(shù)后淚道沖洗頻率、骨性淚道情況均是療效的影響因素，其中適當提高淚道擴張沖洗次數(shù)可提高有效率。