周恩惠

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院泌尿外科， 江蘇 南京 210000)

腎積水是泌尿系梗阻引起的一種繼發(fā)性表現(xiàn)，最常見的原因是腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)[1]。UPJO的發(fā)病原因分為先天性和繼發(fā)性兩大類，前者是由于在生長(zhǎng)發(fā)育過程中腎盂和輸尿管交界處出現(xiàn)狹窄或者部分血管、神經(jīng)對(duì)輸尿管連接部造成壓迫，后者主要指發(fā)炎、結(jié)石、腫瘤等因素造成的梗阻，而長(zhǎng)時(shí)間梗阻的形成是導(dǎo)致腎積水的重要因素，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致整個(gè)腎臟形態(tài)發(fā)生異常改變，從而影響腎臟功能[2,3]。目前手術(shù)治療仍是治療腎積水的有效方法，以腎盂成形術(shù)為代表，在微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用前多采用開放式手術(shù)，具有較高的成功率[4]。但是該手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大，患兒術(shù)后恢復(fù)慢。腹腔鏡技術(shù)目前已在外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用，包括泌尿外科，且在腎積水治療中的效果已得到泌尿外科醫(yī)師的認(rèn)可[5]。本院將腹腔鏡離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)(laparoscopic dismembered pyeloplasty，LDP)用于UPJO腎積水患兒治療，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：便利抽樣法選擇本院2016年9月至2019年9月診治的190例UPJO腎積水患兒，進(jìn)行回顧性分析，按照手術(shù)方式分為研究組(106例)和對(duì)照組(84例)，其中研究組患兒男/女為72/34例；年齡6個(gè)月至3歲，平均(1.85±0.62)歲；手術(shù)部位：左側(cè)74例，右側(cè)26例，雙側(cè)6例。對(duì)照組患兒男/女為58/26例；年齡9個(gè)月至3歲，平均(1.92±0.68)歲；手術(shù)部位：左側(cè)58例，右側(cè)20例，雙側(cè)6例。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

圖1 離斷輸尿管圖2縫合輸尿管和腎盂下角圖3留置引流管

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②保守治療無(wú)效，均在本院進(jìn)行手術(shù)治療；③均無(wú)彌漫性腹膜炎伴腸梗阻、腹部疝等腹腔鏡手術(shù)禁忌癥；④均為先天性UPJO；⑤患兒家屬知情同意，符合本院倫理委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因各種原因退出本次研究者；②后續(xù)隨訪期間失訪患兒；③凝血功能障礙患兒；④肝肺等組織器官病變者。

1.3治療方法:兩組患兒術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)檢查，把握手術(shù)指征，術(shù)晨給予常規(guī)清潔灌腸。研究組患兒給予LDP(見圖1～3)：患兒全麻并調(diào)整體位為健側(cè)臥位，患側(cè)朝上，常規(guī)消毒鋪巾后，在其臍緣做1cm切口置入氣腹針，建立人工氣腹(設(shè)定壓力為8～12mmHg)，另在腋前線平臍部位、鎖骨中線肋緣下方部位做手術(shù)切口，經(jīng)上述切口置入器械。于患側(cè)結(jié)腸旁打開后腹膜并將結(jié)腸推移至內(nèi)側(cè)，充分顯露腎區(qū)手術(shù)部位，逐層打開分離腎周筋膜、脂肪，充分游離顯露腎盂和輸尿管上段。根據(jù)患兒腎盂積水范圍適當(dāng)裁剪腎盂并切除輸尿管梗阻部位，裁剪時(shí)應(yīng)注意保留腎盂內(nèi)存，使其與輸尿管處于似斷非斷狀態(tài)，縱行裁剪輸尿管，以超過梗阻部位1cm左右為標(biāo)準(zhǔn)，將輸尿管最低處與腎盂下角縫合，然后徹底剪斷多余的輸尿管和腎盂，縫合腎盂開口、輸尿管腎盂吻合口后壁，置入輸尿管支架，一段從吻合口前壁進(jìn)入，直至膀胱，另一端放于腎盂，間斷縫合吻合口前壁，常規(guī)放置引流管，放出氣腹，關(guān)閉切口。對(duì)照組：給予開放腎盂成形術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉同研究組，在患兒中上腹做橫向切口，經(jīng)腹膜外入路，逐層切開皮膚、皮下組織以及腎周脂肪，探查腎、腎盂、腎盂輸尿管連接部位等，腎盂裁剪以及吻合口等方面處理同研究組。然后常規(guī)縫合腎盂開口，留置引流管，沖洗腹腔并止血，關(guān)腹。兩組患兒術(shù)后均給予相同的抗生素預(yù)防感染、對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)支持治療以及傷口護(hù)理，定期復(fù)查血尿常規(guī)等生化體征，且保持圍術(shù)期護(hù)理的一致性。

1.4觀察指標(biāo)：①圍術(shù)期指標(biāo)：觀察并記錄患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑用量。②術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組患兒術(shù)后疼痛、尿外滲、切口感染、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生情況。③腎形態(tài)：采用三維超聲診斷儀檢測(cè)患兒腎臟形態(tài)，包括腎實(shí)質(zhì)厚度和腎臟體積。檢測(cè)時(shí)間為術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月以及術(shù)后半年。④腎功能：術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月以及術(shù)后半年采用腎臟核素動(dòng)態(tài)顯像(日本產(chǎn)TOSHIBAGCA-7200A/DH型SPECT儀)檢測(cè)雙側(cè)腎臟腎小球?yàn)V過率(GFR)，同期抽取患兒靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀(邁瑞Mindray公司，型號(hào)為BS-220)檢測(cè)患兒血肌酐(Scr)水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較：研究組患兒手術(shù)時(shí)間多于對(duì)照組，術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及鎮(zhèn)痛劑用量均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥比較：研究組患兒術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.66%，顯著低于對(duì)照組的19.05%(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比n(%)

2.3兩組術(shù)后腎形態(tài)比較：與術(shù)前相比，兩組患兒術(shù)后腎實(shí)質(zhì)厚度均升高，腎體積均降低，且術(shù)后3個(gè)月研究組升高或降低幅度高于對(duì)照組(P<0.05)，但術(shù)后半年兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后腎形態(tài)對(duì)比

2.4兩組術(shù)后腎功能比較：與術(shù)前相比，兩組患兒術(shù)后GFR均升高，Scr水平均降低，且術(shù)后3個(gè)月研究組升高或降低幅度高于對(duì)照組(P<0.05)，但術(shù)后半年兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后腎功能對(duì)比

3 討 論

UPJO的發(fā)生會(huì)影響人體分泌的尿液不能順利從泌尿系統(tǒng)中排空，潴留在腎盂中，從而形成腎積水。研究顯示60%以上的腎積水患兒發(fā)病原因是UPJO[6]。腎積水的形成會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)尿路感染、腎萎縮，對(duì)患兒腎臟的生長(zhǎng)發(fā)育以及正常功能造成嚴(yán)重影響。目前隨著腎盂靜脈造影、腎動(dòng)態(tài)顯像等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腎積水患兒確診率逐漸攀升[7]。臨床認(rèn)為及時(shí)診治對(duì)于腎積水患兒癥狀改善、腎功能恢復(fù)至關(guān)重要。手術(shù)治療作為臨床首選方法，既往多采用傳統(tǒng)的開放離斷式腎盂成形術(shù)，手術(shù)成功率高，且可較好的改善患兒腎功能。但該術(shù)式因操作造成的創(chuàng)傷較大，不利于患兒恢復(fù)以及預(yù)后，導(dǎo)致患兒家屬接受度較低[8]。因此，臨床還需優(yōu)化手術(shù)治療方法，降低手術(shù)創(chuàng)傷程度。

微創(chuàng)技術(shù)，顧名思義，相比于開放手術(shù)，對(duì)機(jī)體的損傷更小，腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用也越來越廣泛。腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)現(xiàn)已發(fā)展成具有完整手術(shù)操作流程的方法，劉樹瀚[9]等研究顯示該術(shù)式與開放離斷式腎盂成形術(shù)比較對(duì)患兒創(chuàng)傷和痛苦更小，切口相對(duì)更為美觀，且成功率相當(dāng)。任祥斌[10]等研究顯示對(duì)巨大腎積水和非巨大腎積水兩種患兒均行該微創(chuàng)手術(shù)治療，得出該術(shù)式治療巨大腎積水安全有效。翟振興[11]等將其應(yīng)用于UPJO患者治療中，也得出該術(shù)式可取得與開放手術(shù)相類似的治療效果。本院在積累腹腔鏡技術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，逐漸將該術(shù)式應(yīng)用于UPJO引起的腎積水治療中，結(jié)果顯示研究組患兒手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，其他圍術(shù)期指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，提示LDP術(shù)可減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。LDP術(shù)的切口比開放手術(shù)小，更利于術(shù)后恢復(fù)；該術(shù)式經(jīng)腹腔入路，具有較為清晰的解剖結(jié)構(gòu)和層次，使術(shù)者能夠較為精確的修剪腎盂以及進(jìn)行輸尿管的吻合，保證吻合處呈漏斗狀，從而方便尿液的引流和排空。手術(shù)時(shí)間作為評(píng)估手術(shù)治療的其中一項(xiàng)重要指標(biāo)，而部分臨床實(shí)踐表明腹腔鏡手術(shù)時(shí)間低于開放手術(shù)[12]，與本研究結(jié)果不相符，考慮其原因可能與術(shù)者對(duì)于腹腔鏡操作技術(shù)的熟練度、扶鏡助手與術(shù)者的配合度等因素有關(guān)。

多項(xiàng)研究表明術(shù)后并發(fā)癥與治療效果以及患兒術(shù)后康復(fù)進(jìn)程密切相關(guān)，對(duì)于腎盂成形術(shù)而言，并發(fā)癥多與術(shù)者的吻合技術(shù)有關(guān)，若操作不當(dāng)或者熟練度不夠，可對(duì)輸尿管形態(tài)、吻合部位血液供應(yīng)等產(chǎn)生影響，從而引發(fā)尿漏、UPJO再狹窄等；同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)、患兒免疫力低等均會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究顯示研究組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示該術(shù)式可降低患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)操作需為患兒提供較為充分的操作視野，開放式手術(shù)往往切口大、分離暴露組織多，且手術(shù)器械容易對(duì)周圍正常組織造成一定程度的損傷，增加感染、術(shù)后疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率。而腹腔鏡技術(shù)可較好的避免上述缺點(diǎn)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。腎形態(tài)以及腎功能均可作為患兒預(yù)后評(píng)估指標(biāo)，本研究顯示與術(shù)前相比，兩組患兒術(shù)后半年腎實(shí)質(zhì)厚度、腎小球?yàn)V過率(GFR)均升高，腎體積、血肌酐(Scr)水平均降低，且術(shù)后3個(gè)月研究組升高或降低幅度高于對(duì)照組，但術(shù)后兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)與開放手術(shù)治療效果相當(dāng)，均可較好的恢復(fù)腎形態(tài)以及腎功能，但前者患兒恢復(fù)更快。腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用可使患兒手術(shù)操作視野更為清晰，有利于術(shù)者術(shù)中對(duì)于腹腔內(nèi)部環(huán)境、腎盂以及輸尿管梗阻部位等部位的精確掌握；經(jīng)腹腔途徑可使腹腔鏡操作空間更大，使術(shù)者可以在水平面上充分游離腎盂和輸尿管，并進(jìn)行裁剪和吻合等操作，提高吻合精確度，更好的去除梗阻，消除腎積水，從而促進(jìn)腎臟形態(tài)和腎功能的恢復(fù)。通過本組患者治療，發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹膜后入路更為容易顯露腎盂，有利于直接進(jìn)行腎盂輸尿管連接梗阻部位的分離，避免對(duì)腹內(nèi)正常組織器官的損害；兒童腎盂部位較成年人空間更為狹小，腹腔鏡的使用可幫助術(shù)者變換不同角度，與開放手術(shù)相比術(shù)者盲區(qū)更少，同時(shí)腹腔鏡還具有放大的功能，可使術(shù)者視野更為清晰。因此LDP術(shù)較開放式手術(shù)操作更為精確。

綜上所述，LDP術(shù)治療UPJO腎積水患兒安全有效，可減少術(shù)中出血以及術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后腎臟形態(tài)、腎功能恢復(fù)，改善預(yù)后。但本次研究中，圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)還可能受術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)、患兒自身體質(zhì)等因素影響，后期仍有待于增加多中心研究數(shù)據(jù)，以驗(yàn)證結(jié)果的準(zhǔn)確性。