王亞紅， 肖紅艷 ， 彭 齊

(武漢亞洲心臟病醫(yī)院心外科, 湖北 武漢 430000)

ACS是一種臨床常見病，典型臨床特征是急性心肌缺血，包括NSTEMI(ST 段抬高心肌梗死)、STEMI(急性ST段抬高心肌梗死)、UAP(不穩(wěn)定心絞痛)等[1]。對(duì)復(fù)雜病變及多支病變患者需CABG治療，可有效改善心肌供血，降低ACS死亡率，但患者CABG術(shù)后極易發(fā)生冠脈微循環(huán)障礙，且存在不同程度炎癥反應(yīng)，不利于機(jī)體康復(fù)[2]。尼可地爾是首個(gè)鉀通道開放藥物，具有擴(kuò)張血管雙重活性、開放ATP(鉀離子通道)、增加冠脈血流量、減輕心臟負(fù)荷的作用[3]?；诖?，本文為進(jìn)一步探究尼可地爾治療急性冠脈綜合征的療效及對(duì)冠脈微循環(huán)、血清炎癥指標(biāo)的影響，回顧性研究本院2018年1月至2019年12月收治的86例ACS患者，具體如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:醫(yī)院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本項(xiàng)研究，選定本院2018年1月至2019年12月收治的86例ACS患者，隨機(jī)數(shù)字表法分組(每組43例)。尼可地爾組：女19例、男24例；年齡在45～78歲，平均(61.31±4.55)歲；疾病類型：13例NSTEMI、17例STEMI、13例UAP；合并癥：15例糖尿病、28例高血壓；有無吸煙史：35例有、8例無；BMI(體質(zhì)量指數(shù))是20～26kg/m2，平均(23.16±0.64)kg/m2。基礎(chǔ)治療組：女20例、男23例；年齡在46～77歲，平均(61.33±4.51)歲；疾病類型：15例NSTEMI、16例STEMI、12例UAP；合并癥：17例糖尿病、26例高血壓；有無吸煙史：33例有、10例無；BMI是21～26kg/m2，平均(23.18±0.62)kg/m2。兩組相比P>0.05，可比較。診斷標(biāo)準(zhǔn)：均符合《急性冠脈綜合征急診快速診治指南(2019)》[4]中對(duì)“ACS”診斷標(biāo)準(zhǔn)。均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18周歲以上,性別不限。②均為首次發(fā)病。③臨床資料真實(shí)、完整。④患者家屬均已簽署與本項(xiàng)研究有關(guān)的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在CABG手術(shù)史者。②合并病毒性心肌炎等疾病者。③合并重度貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂者。④存在抗血小板、抗凝禁忌者。⑤對(duì)本文涉及藥物過敏者。⑥可疑主動(dòng)脈夾層者。⑦存在認(rèn)知、精神、心理障礙者。⑧合并惡性腫瘤者。⑨未開展研究前接受過對(duì)癥治療者。⑩中途從本項(xiàng)研究退出者。

1.2方法:基礎(chǔ)治療組：所有患者入院后均給予抗缺血、調(diào)脂、降糖、降壓等基礎(chǔ)治療，病情穩(wěn)定后實(shí)施CABG手術(shù)治療。尼可地爾組：在基礎(chǔ)治療組治療基礎(chǔ)上，于CABG術(shù)前給予尼可地爾(規(guī)格：5mg*100片；注冊(cè)證號(hào)H20160540；生產(chǎn)廠家：日本Chugai Pharmaceutical Co., Ltd.)，口服，每次5mg，每日3次；術(shù)后繼續(xù)口服尼可地爾，每次5mg，每日3次，共計(jì)用藥4周。

1.3觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn):治療4周后，對(duì)比兩組TIMI血流分級(jí)、冠脈微循環(huán)、血清炎癥指標(biāo)、不良反應(yīng)發(fā)生情況。①TIMI血流分級(jí)具體判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：病變部位無對(duì)比劑通過，閉塞遠(yuǎn)端血管無血流灌注為0級(jí)。病變血管無對(duì)比劑通過，血管充盈但不完全為I級(jí)。對(duì)比劑通過病變血管，病變血管充盈，臨近血管的速度減慢，至少3個(gè)遠(yuǎn)端病變血管完全充盈為Ⅱ級(jí)。對(duì)比劑從病變血管通過且充盈完全，3個(gè)心動(dòng)周期遠(yuǎn)端血管即可完全充盈為Ⅲ級(jí)。②冠脈微循環(huán)：冠脈最大充血狀態(tài)下，測(cè)量Pd(壓力)，向冠狀動(dòng)脈內(nèi)利用導(dǎo)管快速注射室溫0.9%氯化鈉溶液3mL，以熱稀釋法測(cè)量Tmn(平均傳導(dǎo)時(shí)間)。IMR(冠脈微循環(huán)阻力系數(shù))=Pd×Tmn[6]。③血清炎癥指標(biāo)：治療前、治療3d后抽取所有患者3mL外周靜脈血，以3000r/min速率、13.5cm離心半徑離心處理10min，分離血清，以ELISA(酶聯(lián)免疫吸附法)檢測(cè)hs-CRP(超敏C反應(yīng)蛋白)、TNF-a(腫瘤壞死因子-a)、IL-6(白細(xì)胞介素-6)。④不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)所有患者用藥期間心悸、胃腸道反應(yīng)、頭脹痛、頭暈發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1TIMI血流分級(jí)兩組比較結(jié)果:治療前兩組TIMI分級(jí)比較P>0.05；治療4周后尼可地爾組TIMI分級(jí)明顯優(yōu)于基礎(chǔ)治療組，P<0.05，見表1。

表1 TIMI血流分級(jí)兩組比較結(jié)果n(%)

2.2冠脈微循環(huán)兩組比較結(jié)果:治療前兩組IMR比較P>0.05；尼可地爾組治療4周后IMR明顯低于基礎(chǔ)治療組，P<0.05，見表2。

2.3血清炎癥指標(biāo)兩組比較結(jié)果:治療前兩組血清炎癥指標(biāo)比較P>0.05；尼可地爾組治療4周后血清IL-6、hs-CRP、TNF-a含量明顯低于基礎(chǔ)治療組，P<0.05，見表3。

表2 冠脈微循環(huán)兩組比較結(jié)果

表3 血清炎癥指標(biāo)兩組比較結(jié)果

2.4不良反應(yīng)發(fā)生情況兩組比較結(jié)果:尼可地爾組不良反應(yīng)發(fā)生率(9.30%)與基礎(chǔ)治療組(6.98%)比較，P>0.05，見表4。

表4 不良反應(yīng)發(fā)生情況兩組比較結(jié)果n(%)

3 討 論

ACS是一種發(fā)生率、致死率較高的心血管疾病，具有起病急驟、病情發(fā)展迅速、死亡率高等特點(diǎn)，是導(dǎo)致我國(guó)老年人群死亡的重要原因[7]。臨床有研究表明[8]：血液高凝狀態(tài)、既往心肌梗死病史、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、動(dòng)脈夾層、血栓栓塞等均為ACS的臨床高危因素。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)[9]：目前，我國(guó)ACS發(fā)生率高達(dá)69%。早期開通靶血管是當(dāng)前臨床治療ACS的主要手段，以CABG手術(shù)為代表。CABG手術(shù)可有效挽救瀕死心肌，改善心肌微循環(huán)，縮小心肌梗死面積，最大限度降低ACS死亡率。但CABG手術(shù)成功并不意味著冠狀動(dòng)脈完全再通，CABG術(shù)后心肌損傷、血管內(nèi)皮細(xì)胞水腫、微循環(huán)灌注不良、微血管痙攣、炎癥反應(yīng)等問題逐漸受到臨床醫(yī)師的高度重視與關(guān)注。

既往有研究表明[10]：TIMI分級(jí)≦I級(jí)的患者，即可判定為無復(fù)流，出現(xiàn)無復(fù)流的患者多為預(yù)后不良，心肌細(xì)胞受損，冠脈微循環(huán)障礙，因此如何改善ACS患者CABG術(shù)后TIMI分級(jí)對(duì)于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。本研究示：治療4周后尼可地爾組TIMI分級(jí)明顯優(yōu)于基礎(chǔ)治療組，尼可地爾組治療4周后IMR明顯低于基礎(chǔ)治療組，P<0.05。提示ACS患者CABG術(shù)后給予尼可地爾，可有效降低冠脈微循環(huán)阻力，改善冠脈血流分級(jí)。分析如下：尼可地爾具有血管擴(kuò)張、開放K+-ATP通道的作用，促進(jìn)、誘導(dǎo)血管平滑肌上的K+-ATP通道開放，線粒體膜去極化，抑制Ca2+內(nèi)流，減少鈣超載，降低細(xì)胞中Ca2+濃度，促進(jìn)線粒體功能恢復(fù)，加快腺苷三磷酸分泌、生成，盡可能減輕由于缺血對(duì)機(jī)體造成的損傷。尼可地爾通過抑制Ca2+內(nèi)流，可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈微血管，減輕血管痙攣，降低微血管阻力，改善TIMI分級(jí)。另外，尼可地爾代謝產(chǎn)生的NO(一氧化氮)，對(duì)鳥苷酸環(huán)化酶具有一定的激活作用，增加狹窄血管血流量，有效對(duì)抗冠脈血管痙攣，改善冠脈血流。

薛國(guó)華[11]等學(xué)者認(rèn)為，缺血心肌CABG術(shù)后由于再灌注，短期內(nèi)大量的自由基會(huì)突然釋放，導(dǎo)致鈣超載或降低鈣收縮蛋白的反應(yīng)性，引發(fā)一系列炎癥反應(yīng)。TNF-a參與了ACS疾病發(fā)生、發(fā)展中，血清TNF-a含量與ACS患者病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性。hs-CRP是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)，IL-6可反映板塊炎癥、破裂的可能性，當(dāng)心肌細(xì)胞受損，血清hs-CRP、IL-6含量會(huì)迅速升高。本研究示：尼可地爾組治療4周后IL-6、hs-CRP、TNF-a指標(biāo)均明顯低于基礎(chǔ)治療組，P<0.05。提示尼可地爾可有效抑制ACS患者CABG術(shù)后炎癥介質(zhì)釋放。分析如下：尼可地爾可激活中性粒細(xì)胞，抑制嗜中性粒細(xì)胞聚集，防止微血管堵塞，增加內(nèi)源性NO釋放量，有效減輕鈣超載，有效清除自由基，促進(jìn)血管內(nèi)皮功能修復(fù)，減輕氧化應(yīng)激程度，改善心肌細(xì)胞代謝，最終達(dá)到減輕血管炎癥反應(yīng)的作用和目的。本研究示：尼可地爾組不良反應(yīng)發(fā)生率(9.30%)與基礎(chǔ)治療組(6.98%)比較，P>0.05。提示ACS患者CABG術(shù)后給予尼可地爾，不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著增高。心悸、胃腸道反應(yīng)、頭脹痛、頭暈均為尼可地爾常見的不良反應(yīng)，出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，不必過于擔(dān)心，停藥后即可自行恢復(fù)。

綜上所述：尼可地爾可有效改善ACS患者冠脈微循環(huán)、TIMI分級(jí)，減輕炎癥反應(yīng)，且不良反應(yīng)較少，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，值得作為ACS患者CABG術(shù)后理想的治療藥物。